Выписка из истории болезни

 

Пациента Ульзутуева Владимира Будацыреновича, возраст 57 лет (07.03.1955 г.р.), находился в кардиологическом отделении №2 с 12.07.2012г. по 24.07.2012г. с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2001г.) Стенокардия напряжения III ФК. АКШ, МКШ от 2006г. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени. Риск ССО 4. НК I. IIФК по NYHA. Хронический гастрит, вне обострения.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Анализ крови: от 13.07.12г.: Нв-154г/л., Лейк -9.8х10⁹/л., Эритр- 4.88х10¹²/л., Тромб-185х10⁹/л, с-68, м-4, л-28, СОЭ-4 мм/ч.

Анализ мочи:от 06.07.12г.: Удельный вес- 1024, белок-0,04г\л, эпителий-ед в п/зр, лейкоциты- 1-2ед в п/зр.

Биохимический анализ крови:от 06.07.12г.: Сахар-4,8ммоль/л, Холестерин-5.2ммоль/л, Триглицериды-3,7ммоль/л, Общий белок-54.6г/л, Креатинин-78мкмоль/л., Мочевина-5.0ммоль/л, АЛТ-24 Ед\л, АСТ-24Ед\л, Мочевая кислота-391мкмоль/л, Общий билирубин-14.9мкмоль/л.

Анализ крови на группу и резус-фактор от 13,07012.АВ (IV) Rh-положительный.

Коагулограмма: от 13.07.12г.: АЧТВ-35.0сек.. Протромбиновое время-11.9сек., Тромбиновое время-21.8сек., Фибриноген-2,75 г/л, МНО-1.00.

ИФА:от 06.07.12г.: Анти-Люис - отрицательный.

Маркеры вирусного гепатита: от 18.07.12г.: НВs-антиген ИФА: отрицательно. Анти HCV: отрицательно

Кал на яйца глист: от 13.07.12г.: не обнаружено.

Анализ соскоба на яйца глист: от 13.07.12г.: не обнаружено.

ЭКГ:от 13.07.12г.: Ритм синусовыйс ЧСС=66 в мин. Эл. ось не отклонена. Очаговые изменения миокарда. …… Дистрофические изменения миокарда…………….

От 18.07.12 Ритм синусовый с ЧСС=66, желудочковая экстрасистолия.

ЭХОКГ: от 17.07.12г.: КДР-4.8, КСР-3.5, ТМЖП-1.3, ЭМЖП-0.8, ТЗСЛЖ-1.2, ЭЗСЛЖ-0.8, ОЭ-2.7, р-рПЖ-2.8, р-р ПП-4.6х4.1, р-р КА-3.4. АК-1.8 основная створка уплотнена, р-р ЛП-4.5, ФВ-54%, СДЛА=22мм.рт.ст. Заключение: Гипокинез апикального сегмента пеееередне-боковой стенк, базального сегмента задней стенки. Дилатация левого предсердия, пр. отделов. Гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. Фиброз аорты. Аортальная недостаточность…..

Коронароангиография от 19.07.12г.: Заключение: Коронаросклероз, кальциноз. ЛКА – стеноз ствола в месте бифуркации 60%; ПНО-стеноз пр\3 в месте отхождения Д1 до 80%; ПКА-мультифокальное поражение на всем протяжении со стенозированием пр\3 до 50%. Стеноз ср\3 до 50%. Субокклюзия от ср\3. АКШ в Д1 функционирует. МКШ в ПНА функционирует. Коллатерали: межсистемные: из ОА в ПКА. Рекомендовано консультация кардиохирурга.

Проведено лечение: аспирин 500мг 1/4т. х 1р., конкор 2.5 мг ½ т.х1р, амлодипин 5мг. 1т.х1р, эналаприл 5 мг. 1т х2р., кардикет 40мг. 1\2т.х1р., омепразол 20мг 1т.х 2р.

На фоне проводимого лечения состояние с улучшением, отмечается улучшение общего самочувствия, увеличение толерантности к физической нагрузке.

Рекомендовано:

1. наблюдение у кардиолога, терапевта по месту жительства;
2. ХМ-ЭКГ исследование в плановом порядке по месту жительства;
3. консультация аритмолога РКБ;
4. соблюдение диеты, ограничение жирной, жареной, копченой, острой пищи, маринадов;
5. постоянный прием аспирина 500мг 1/4т.*1р. вечером (либо кардиомагнил 75 мг, тромбо АСС 100 мг 1т.*1р.);
6. постоянный прием аториса (мертенил, липримар) 10 мг 1т.*1р. под контролем липидного спектра крови;
7. постоянный прием конкора (бисопролол) 2,5 мг 1/2т.*1р. утром под контролем ЧСС;
8. постоянный прием лозапа 50 мг 1т.*2р. утром и вечером;
9. постоянный прием амлодипина 5 мг 1т.*1р. вечером;
10. постоянный прием верошпирона 25мг 1т.*2р. утром и в 12.00ч.

1. постоянный прием карведилола 12,5 мг ¼ таб* 2р. утром, вечером под контролем ЧСС;
2. постоянный прием аспирина (кардиомагнил, тромбопол) 500мг 1/4т. после еды;
3. постоянный прием аторвастатина (липримар, аторис) 20 мг вечером или розувастатина (крестор, мертенил) 10 мг/сут под контролем липидного спектра крови;
4. постоянный прием дигоксина 0,25 мг 1/2т.*1р. утром;
5. постоянный прием верошпирона 25 мг 2т.*2р. утром и в обед (14.00);
6. постоянный прием гипотиазида 12,5 мг 1т. утром (4 дня прием, 3 дня перерыв);

 

 

Выписка из истории болезни № 5989

Пациент Шобохонова Степанида Шобхоевна, возраст 78 лет (20.05.1938г.р.), находилас в кардиологическом отделении с 16.12.2011 по 24.12.2011 с диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени. Риск ССО 4. Гипертонический криз от 14.07.2012г., купированный, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. НК IIА. IIФК по NYHA. Интерстициальный отек легких от 14.07.12г.

При обследовании

Анализ крови: от 23.07.11г.: Hb 143 г/л, Л – 6,7×109/л, Э – 4,9×1012/л, ТР – 286×109/л, СОЭ 42 мм/ч, п 2, с 74, м76, л 25.

Анализ мочи: от 23.07.11г.: удельный вес 1004, белок-нет, сахар не обнаружен, эп./плоский 2-3ед. в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты-нет.

Биохимический анализ крови: от 23.07.11г.: сахар 6,1 ммоль/л, холестерин 5,3 ммоль/л, триглицериды 1,3 общий белок 63,4 г/л, креатинин 74 мкмоль\л, мочевина 4,7ммоль\л, АЛТ 32Ед/л, АСТ 30 Ед/л, общий билирубин 8,8 ммоль/л, мочевая кислота 306.

Коагулограмма от 23.07.11г.: АЧТВ 52,0 сек, ПТВ 14,1 сек, ТВ 22,9 сек., фибриноген 5,11 г/л, МНО 1,18.

ИФА от 16.07.11г.: Анти-Люис - отрицательно.

Кал на яйца глист от 18.07.12г.: не обнаружено.

Рентгенография органов грудной клетки от 16.07.12. закл: R–картина без очаговых и инфильтративных теней. Синусы справа закрыт тенью сердца,слева свободен.

Рентгенография левой стопы в 2-х проекциях от 23.07.12: Артроз первого плюсне-фалангового сустава левой сопы.

ЭКГ от 19.07.12.: ритм синусовый с ЧСС 78 уд в мин, ЭОС не отклонена, феномен WPW тип АВ + вторичные нарушения процессов реполяризации.

ЭХОКГ от 23.07.2011г.: КДР-6,1 КСР-5.0, ТМЖП-1.1, ТЗСЛЖ-1.1, р-р ПЖ 2.5, р-р КА –2.9 стенки аорты, створок уплотнены, АК-1,8, р-р ЛП – 4.2,

Допплер: СД ЛА –30 мм.рт.ст. МК: E<A ….., АК: V=0,85 м/с, Закл.:. Дилатация левых отделов МК I. Диффузный гипокинез. Снижение ФВ. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Фиброз Аорты, АК, АН I. СД ЛА –30 мм.рт.ст.

Проведено лечение: аспирин 0,1х1р на ночь, конкор 2,5мг 1\2 т х 1р, верошпирон 25мгх2р, эналаприл 5мгх 2 раза, амлодипин 5мг х 2р.

На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение одышки, ангинальных болей нет. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением под наблюдение врача по месту жительства.

Рекомендовано:

1. наблюдение кардиолога, терапевта по месту жительства;

2. контроль АД, ЧСС, ЭКГ;

3. диета с ограничением жиров животного происхождения, ограничение соленой, острой, жареной пищи, маринадов;

 

Г.

Будаева