Электрокардиография

Электрокардиография

Элѐктрокардиогра́фия - методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии.

Теоретические основы электрокардиографии строятся на законах электродинамики, приложимых к электрическим процессам, происходящим в сердце в связи с ритмичной генерацией электрического импульса водителем ритма сердца и распространением электрического возбуждения по проводящей системе сердца и миокарду.

После генерации импульса в синусном узле возбуждение распространяется вначале на правое, а через 0,02 с и на левое предсердие, затем после недлительной задержки в атриовентрикулярном узле переходит на перегородку и синхронно охватывает правый и левый желудочки сердца, вызывая их сокращение.

Каждая возбужденная клетка становится элементарным диполем (двухполюсным генератором): сумма элементарных диполей в данный момент возбуждения составляет так называемый эквивалентный диполь.

Распространение возбуждения по сердцу сопровождается возникновением в окружающем его объемном проводнике (теле) электрического поля.

Изменение за сердечный цикл разности потенциалов в 2 точках этого поля воспринимается электродами электрокардиографа и регистрируется в виде зубцов ЭКГ, направленных от изоэлектрической линии вверх (положительные зубцы) или вниз (отрицательные зубцы) в зависимости от направления ЭДС между полюсами электродов.

При этом амплитуда зубцов, измеряемая в милливольтах или в миллиметрах (обычно запись производится в режиме, когда стандартный калибровочный потенциал lmv отклоняет перо регистратора на 10 мм), отражает величину разности потенциалов по оси отведения ЭКГ.

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ) — графического представления разности потенциалов возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела. На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определённый момент работы сердца.

История

В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ.

Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же придумал современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине.

Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А. Самойлова в 1909 г. (Электрокардиограмма. Йенна, изд-во Фишер).

Применение в медицинской практике:

1. Определение частоты (см. также пульс) и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии).

2. Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).

3. Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов.

4. Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).

5. Метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах.

6. Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия отделов сердца).

7. Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии.

8. Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию (инфаркт миокарда, ишемия миокарда) с помощью кардиофона.

Приборы

Первые электрокардиографы вели запись на фотоплёнке, затем появились чернильные самописцы, теперь, как правило, электрокардиограмма записывается на термобумаге. Полностью электронные приборы позволяют сохранять ЭКГ в компьютере.

Скорость движения бумаги составляет обычно 50 мм/с. В некоторых случаях скорость движения бумаги устанавливают на 12,5 мм/с, 25 мм/с или 100 мм/с. В начале каждой записи регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 или, реже, 20 мм/мВ.

Медицинские приборы имеют определенные метрологические характеристики, обеспечивающие воспроизводимость и сопоставимость измерений электрической активности сердца.

Электроды

Для измерения разности потенциалов на различные участки тела накладываются электроды. Так как плохой электрический контакт между кожей и электродами создает помехи, то для обеспечения проводимости, на участки кожи в местах контакта наносят токопроводящий гель. Ранее использовались марлевые салфетки, смоченные солевым раствором.

Фильтры

Применяемые в современных электрокардиографах фильтры сигнала позволяют получать более высокое качество электрокардиограммы, внося при этом некоторые искажения в форму полученного сигнала. Низкочастотные фильтры 0,5-1 Гц позволяют уменьшать эффект плавающей изолинии, внося при этом искажения в форму сегмента ST. Режекторный фильтр 50-60 Гц нивелирует сетевые наводки. Антитреморный фильтр низкой частоты (35 Гц) подавляет артефакты, связанные с активностью мышц.

Нормальная ЭКГ

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: P, Q, R, S, T. Иногда можно увидеть малозаметную волну U.

Зубец P отображает процесс охвата возбуждением миокарда предсердий, комплекс QRST - электрическую систолу желудочков, сегмент ST и зубец T отражают процессы реполяризации миокарда желудочков.

Процесс реполяризации (Repolarization) - фаза, во время которой восстанавливается исходный потенциал покоя мембраны клетки после прохождения через нее потенциала действия.

Во время прохождения импульса происходит временное изменение молекулярной структуры мембраны, в результате которого ионы могут свободно проходить через нее.

Во время реполяризации ионы диффундируют в обратном направлении для восстановления прежнего электрического заряда мембраны, после чего клетка бывает готова к дальнейшей электрической активности.

Отведения

Каждая из измеряемых разниц потенциалов называется отведением.

Электрокардиографические отведения, широко используемые в клинической практике, унифицированы. Во всех странах принята система, включающая 12 отведений: три стандартных отведения от конечностей (I, II, III), три усиленных однополюсных отведения от конечностей (от правой руки - aVR, от левой руки - aVL и от левой ноги -aVF) и шесть однополюсных грудных отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Отведения I, II и III накладываются на конечности: I - правая рука - левая рука, II - правая рука - левая нога, III - левая рука - левая нога. С электрода на правой ноге показания не регистрируются, он используется только для заземления пациента.

Усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF - однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов.

При однополюсном отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведён) и гипотетическим электрическим нулём. Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V.

 

Грудные отведения

Расположение регистрирующего электрода

V1 В 4-м межреберье у правого края грудины

V2 В 4-м межреберье у левого края грудины

V3 На середине расстояния между V2 и V4

V4 В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии

V5 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии

V6 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии

V7 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной линии

V8 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной линии

V9 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии

В практике регистрируют 6 грудных отведений: с V1 по V6. Отведения V7-V8-V9 редко используются в клинической практике, но они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

Для поиска и регистрации патологических феноменов в «немых» участках миокарда применяют дополнительные отведения (не входящие в общепринятую систему):

Дополнительные задние отведения Вилсона, расположение электродов и соответственно нумерация, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, продолжается в левую подмышечную область и заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Специфичны для задней стенки левого желудочка.

Дополнительные высокие грудные отведения Вилсона, расположение отведений согласно нумерации, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, на 1-2 межреберья выше стандартной позиции. Специфичны для базальных отделов передней стенки левого желудочка.

Отведения по Небу - Гуревичу. Предложены в 1938 г. немецким учёным W. Nebh. Три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трём областям - задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке. При регистрации электрокардиограммы в системе отведений по Небу при переключении регистратора в позицию aVL можно получить дополнительное отведение aVL-Neb, высокоспецифичное в отношении заднего инфаркт миокарда.

Отведения по Небу записывают при положениях рукоятки переключателя на стандартных отведениях, электроды которых помещают на грудную клетку: электрод для правой руки - во втором межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки - в точку, находящуюся на уровне верхушечного толчка по левой задней подмышечной линии, для левой ноги - на область верхушечного толчка.

При этом в положении переключателя на I отведении регистрируют отведение D (dorsalis), на II отведении - A (anterior), на III отведении - I (inferior). Оси этих отведений составляют малый треугольник Неба. Отведения Неба часто применяют при проведении велоэргометрической и других функциональных электрокардиографических проб с физической нагрузкой.

Правильное понимание нормальных и патологических векторов деполяризации и реполяризации клеток миокарда позволяют получить большое количество важной клинической информации. Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии, по сравнению с левым желудочком.

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Электрическая ось сердца - проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения). Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная - с углом 0°…30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо - соответственно левограммой или правограммой.

Другие методы

Внутрипищеводная электрокардиография

Активный электрод вводится в просвет пищевода. Метод позволяет детально оценивать электрическую активность предсердий и атриовентрикулярного соединения. Важен при диагностике некоторых видов блокад сердца.

Векторкардиография

Регистрируется изменение электрического вектора работы сердца в виде проекции объемной фигуры на плоскости отведений.

Прекардиальное картирование

На грудную клетку пациента закрепляются электроды (обычно матрица 6х6), сигналы от которых обрабатываются компьютером. Используется в частности, как один из методов определения объёма повреждения миокарда при остром инфаркте миокарда. К текущему моменту расценивается как устаревший.

Пробы с нагрузкой

Велоэргометрия используется для диагностики ИБС.

Холтеровское мониторирование

Синоним — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. На теле пациента, который ведет обычный образ жизни, закрепляется регистрирующий блок, записывающий электрокардиографический сигнал от одного, двух, трёх или более отведений в течение суток или более. Дополнительно регистратор может иметь функции мониторирования артериального давления (СМАД), двигательной и дыхательной активности пациента Одновременная регистрация нескольких параметров является перспективной в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Стоит упомянуть о семисуточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, которое даёт исчерпывающую информацию о электрической деятельности сердца.

Результаты записи передаются в компьютер и обрабатываются врачом при помощи специального программного обеспечения.

Гастрокардиомониторирование

Одновременная запись электрокардиограммы и гастрограммы в течение суток. Технология и прибор для гастрокардиомониторирования аналогичны технологии и прибору для холтеровского мониторирования, только, кроме записи ЭКГ по трём отведениям, дополнительно записываются значения кислотности в пищеводе и (или) желудке, для чего используется рН-зонд, введённый пациенту трансназально. Применяется для дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний.

Электрокардиография высокого разрешения

Метод регистрации ЭКГ и её высокочастотных, низкоамплитудных потенциалов, с амплитудой порядка 1 - 10 мкВ и с применением многоразрядных АЦП (16 - 24 бита).

Схематическое изображение центров автоматизма и проводящей системы сердца: 1 - предсердно-желудочковый узел; 2 - дополнительные пути быстрого предсердно-желудочкового проведения (пучки Кента); 3 - пучок Гиса; 4 - мелкие разветвления и анастомозы левых ветвей пучка Гиса; 5 - левая задняя ветвь пучка Гиса; 6 - левая передняя ветвь пучка Гиса; 7 - правая ветвь пучка Гиса; 8 - дополнительныйпуть предсердно-желудочкового проведения - пучок Джеймса; 9 - межузловые пути быстрого проведения; 10 - синусно-предсердный узел; 11 -межпредсердный путь быстрого проведения (пучок Бахмана); ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек.

Нормальная электрокардиограмма отражает процесс распространения возбуждения по проводящей системе сердца и сократительному миокарду после генерации импульса в синусно-предсердном узле, который в норме является водителем ритма сердца.

На ЭКГ в период диастолы (между зубцами Т и Р) регистрируется прямая горизонтальная линия, называемая изоэлектрической (изолинией).

От импульса в синусно-предсердном узле возбуждение распространяется по миокарду предсердий, что формирует на ЭКГ предсердный зубец Р, и одновременно по межузловым путям быстрой проведения к предсердно-желудочковому узлу. Благодаря этому импульс попадает в предсердно-желудочковый узел еще до окончания возбуждения предсердий.

По предсердно-желудочковому узлу импульс идет медленно, поэтому после зубца Р до начала зубцов, отражающих возбуждение желудочков, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия; за это время завершается механическая систола предсердий. Затем импульс быстро проводится по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гиса), его стволу и ножкам (ветвям), разветвления которых через волокна Пуркинье передают возбуждение непосредственно волокнам сократительного миокарда желудочков.

Возбуждение (деполяризация) миокарда желудочков отражается на ЭКГ появлением зубцов Q, R, S (комплекса QRS), а реполяризация в ранней фазе - сегментом RST (точнее, сегментом SТ либо RT, если зубец S отсутствует), почти совпадающим с изолинией, а в основной (быстрой) фазе - зубцом Т. Часто за зубцом Т следует небольшая волна U, происхождение которой связывают с реполяризацией в системе Гиса - Пуркинье.

Первые 0,01-0,03 с комплекса QRS приходятся на возбуждение межжелудочковой перегородки, которое в стандартных и левых грудных отведениях отражается зубцом Q, а в правых грудных отведениях - началом зубца R.

Продолжительность зубца Q в норме не более 0,03 с. В следующие 0,015-0,07 с возбуждается миокард верхушек правого и левого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, их передняя, задняя и боковая стенки, в последнюю очередь (0,06-0,09 с) возбуждение распространяется на основания правого и левого желудочков.

Интегральный вектор сердца в период между 0,04 и 0,07 с комплекса ориентирован влево - к положительному полюсу отведений II и V4, V5, а в период 0,08-0,09 с - вверх и слегка вправо. Поэтому в указанных отведениях комплекс QRS представлен высоким зубцом R при неглубоких зубцах Q и S, а в правых грудных отведениях формируется глубокий зубец S.

Соотношение величин зубцов R и S в каждом из стандартных и однополюсных отведении определяется пространственным положением интегрального вектора сердца электрической оси сердца), что в норме зависят от расположения сердца в грудной клетке.

Таким образом, на ЭКГ в норме выявляются предсердный зубец Р и желудочковый комплекс QRST, состоящий из отрицательных зубцов Q, S, положительного зубца R, а также зубца Т, положительного во всех отведениях, кроме VR, в котором он отрицателен, и V1-V2, где зубец Т может быть как положительным, так и отрицательным или мало выраженным.

Предсердный зубец Р в отведении aVR в норме также всегда отрицательный, а в отведении V1 он обычно представлен двумя фазами: положительной - большей (возбуждение преимущественно правого предсердия), затем отрицательной - меньшей (возбуждение левого предсердия).

В комплексе QRS могут отсутствовать зубцы Q или (и) S (формы RS, QR, R), а также регистрироваться два зубца R или S, при этом второй зубец обозначается R1 (формы RSR1 и RR1) или S1.

Временные промежутки между одноименными зубцами соседних циклов называют межцикловыми интервалами (например, интервалы Р-Р, R-R), а между разными зубцами одного цикла - внутрицикловыми интервалами (например, интервалы P-Q, О-Т).

Отрезки ЭКГ между зубцами обозначают как сегменты, если описывается не их продолжительность, а смещение по отношению к изолинии или конфигурация (например, сегмент ST, или RT, отрезок протяженностью от окончания комплекса QRS до окончания зубца Т).

В патологических условиях они могут смещаться вверх (элевация) или вниз (депрессия) по отношению к изолинии (например, смещение сегмента ST вверх при инфаркте миокарда, перикардите).

Синусовый ритм определяется по наличию в отведениях I, II, aVF, V6 положительного зубца Р, который в норме всегда предшествует комплексу QRS и отстоит от него (интервал Р-Q или Р-R, если отсутствует зубец Q) не менее чем на 0,12 с.

При патологической локализации предсердного водителя ритма близко к атриовентрикулярному соединению или в нем самом зубец Р в этих отведениях бывает отрицательным, сближается с комплексом QRS, может совпадать с ним по времени и даже выявляться после него.

Регулярность ритма определяется равенством межцикловых интервалов (Р-Р или R-R). При синусовой аритмии интервалы Р-Р (R-R) различаются на 0,10 с и более.

Нормальная продолжительность возбуждения предсердий, измеряемая по ширине зубца Р, равна 0,08-0,10 с. Интервал Р-Q в норме составляет 0,12-0,20 с.

Время распространения возбуждения по желудочкам, определяемое по ширине комплекса QRS - 0,06-0,10 с. Продолжительность электрической систолы желудочков, т.е. интервал Q-Т, измеряемый от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, в норме имеет должную величину, зависимую от частоты сердечных сокращений (должная продолжительность Q-Т), т.е. от длительности сердечного цикла (С), соответствующей интервалу R-R. По формуле Базетта должная продолжительность Q-Т равна k, где k - коэффициент, составляющий 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин и детей. Увеличение или уменьшение интервала Q-Т в сравнении с должной величиной более чем на 10% - признак патологии.

Амплитуда (вольтаж) зубцов нормальной ЭКГ в разных отведениях зависит от особенностей телосложения обследуемого, выраженности подкожной клетчатки, положения сердца в грудной клетке. У взрослых нормальный зубец Р обычно наиболее высок (до 2-2,5 мм) во II отведении; он имеет полуовальную форму. Зубцы PIII и PaVL - положительные низкие (редко неглубокие отрицательные).

Комплекс QRS при нормальном расположении электрической оси сердца представлен в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V4 - V6 неглубоким (менее 3 мм) начальным зубцом Q, высоким зубцом R и маленьким конечным зубцом S. Наиболее высок зубец R в отведениях II, V4, V5, причем в отведении V4 амплитуда зубца R обычно больше, чем в отведении V6, но не превышает 25 мм (2,5 mV). В отведении aVR основной зубец комплекса QRS (зубец S) и зубец Т - отрицательные. В отведении V, регистрируется комплекс rS (строчной буквой обозначают зубцы относительно малой амплитуды, когда необходимо специально подчеркнуть соотношение амплитуд), в отведениях V2 и V3 - комплекс RS или rS. Зубец R в грудных отведениях увеличивается справа налево (от V, к V4—V5) и далее несколько уменьшается к V6. Зубец S уменьшается справа налево (от V2 к V6).

Равенство зубцов R и S в одном отведении определяет переходную зону - отведение в плоскости, перпендикулярной пространственному вектору комплекса QRS. В норме переходная зона комплекса находится между отведениями V2 и V4.

Направление зубца Т обычно совпадает с направлением наибольшего по амплитуде зубца комплекса QRS. Он положительный, как правило, в отведениях I, II, Ill, aVL, aVF, V2 - V6 и имеет большую амплитуду в тех отведениях, где выше зубец R; причем зубец Т в 2 - 4 раза меньше (за исключением отведений V2 - V3, где зубец Т может быть равным или выше R).

Сегмент ST (RT) во всех отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях регистрируется на уровне изоэлектрической линии. Небольшие горизонтальные смещения (вниз до 0,5 мм или вверх до 1 мм) сегмента ST возможны у здоровых людей, особенно на фоне тахикардии или брадикардии, но во всех таких случаях необходимо исключать патологический характер подобных смещений путем динамического наблюдения, проведения функциональных проб или сопоставления с клиническими данными. В отведениях V1, V2, V3 сегмент RST расположен на изоэлектрической линии или смещен вверх на 1 - 2 мм.

Варианты нормальной ЭКГ, зависимые от расположения сердца в грудной клетке, определяют по соотношению зубцов R и S или форме комплекса QRS в разных отведениях; таким же образом выделяют патологические отклонения электрической оси сердца при гипертрофии желудочков сердца, блокадах ветвей пучка Гиса и т.д.

Эти варианты рассматривают условно как повороты сердца вокруг трех осей: переднезадней (положение электрической оси сердца определяется как нормальное, горизонтальное, вертикальное или как отклонение ее влево, вправо), продольной (поворот по ходу и против хода часовой стрелки) и поперечной (поворот сердца верхушкой вперед или назад).

Положение электрической оси определяется по величине угла α, построенного в системе координат и осей отведении от конечностей и вычисленного по алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS в каждом из любых двух отведений от конечностей (обычно в I и III): нормальное положение - α от + 30 до 60°: горизонтальное - α от 0 до +29°; вертикальное α от +70 до +90°. отклонение влево - α от -1 до -90°; вправо - α от +91 до ±80°.

При горизонтальном положении электрической оси сердца интегральный вектор параллелен оси I отведения; зубец RI высокий (выше, чем зубец RII); RIII < SIII; RaVF > SVF. При отклонении электрической оси влево RI > RII > RaVF < SaVF (RIII < SIII).

При вертикальном положении электрической оси и отклонении ее вправо RI низкий, увеличиваются SI и RIII.

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке желудочковый комплекс на ЭКГ имеет форму RS в отведениях I, V5,6 и форму qR в отведении III. При повороте против часовой стрелки желудочковый комплекс имеет форму qR в отведениях I, V5,6 и форму RS в отведении III и умеренно увеличенный R в отведениях V1-V2 без смещения переходной зоны (в отведении V2 R < S). Поворот сердца верхушкой вперед отображается формой qR желудочкового комплекса, а верхушкой назад - формой RS во всех стандартных отведениях.

У детей нормальная ЭКГ имеет ряд особенностей, основными из которых являются: отклонение электрической оси сердца вправо (α составляет у новорожденных +90 - +180°, у детей в возрасте 2-7 лет - +40° - +100°); наличие в отведениях II, Ill, aVF глубокого зубца Q, амплитуда которого уменьшается с возрастом и становится близкой к таковой у взрослых к 10-12 годам; низкий вольтаж зубца Т во всех отведениях и наличие отрицательного зубца Т в отведениях III, V1-V2 (иногда и V3, V4), меньшая продолжительность зубцов Р и комплекса QRS - в среднем по 0,05 с у новорожденных и по 0,07 с у детей от 2 до 7 лет; более короткий интервал Р-Q (в среднем 0,11 с у новорожденных и 0,13 с у детей от 2 до 7 лет). К 15 годам перечисленные особенности ЭКГ в значительной мере утрачиваются, продолжительность зубца Р и комплекса QRS составляет в среднем по 0,08 с, интервала Р-Q - 11,14 с.

Электрокардиограмма здорового человека: ритм синусовый, 60 сокращений в 1 мин; интервалы: Р—Q = 0,13 с, Р = 0,10 с, QRS = 0,09 с, QRST = 0,37 с. Зубец Р в отведениях I, II, III, aVF, aVL, V2 — V6 положительный, в отведении V1 зубец Р — двухфазный (±), в отведении aVR —отрицательный. RII > RI = RIII (∠α= +60°). Зубец TII > TI > TIII положительный. Зубец Q в отведениях I, II, aVF, V5—V6 не превышает 0,02 с. В грудных отведениях высота зубцов R и Т наибольшая в отведении V4; она постепенно уменьшается в направлении отведений V1 и V6, имея наименьшую величину в отведении V1. Переходная зона в отведении V3. Сегмент RST в отведениях I, II, V4—V6 на уровне изолинии в отведениях III, V2 — смещен вверх (менее 1 мм).

Электрокардиограмма в разные сроки развития заднебокового инфаркта миокарда (основные изменения видны в отведениях II, III, aVF, V6): a — через 2 часа от начала болевого приступа — зубец Т положительный, сегмент RST смещен вверх (монофазная кривая); б — на следующий день — сформировался патологический зубец Q, уменьшился зубец R, стал отрицательным зубец Т, сегмент RST несколько смещен вверх от изолинии (кроме того, в отведениях V1 и V2 зубец S уменьшился, в отведениях V1—V4 зубец увеличился, зубец Т стал высоким равнобедренным — «коронарным»), в — через 15 дней — отрицательный зубец Т углубился, сегмент RST стал изоэлектричным; г — через 1,5 мес. — зубец Т стал в отведениях II, III, aVF слабо отрицательным, в отведениях I и V6 положительным, в отведениях V1—V4 менее высоким.

Схема расположения электродов при регистрации однополюсных грудных отведении ЭКГ: V1 — V6 — общепринятые грудные отведения; V3R — V6R — дополнительные правые грудные отведения; 1, 2, 3, 4 — межреберные промежутки.

Электрокардиограмма при гипертрофии левого предсердия: зубец Р уширен (0,14 с), в отведениях I, II, V4—V6 двугорбый, имеет внутреннее отклонение в отведениях I, и V6 0,1 с, в отведениях V1 и \/2 — двухфазный с увеличенной отрицательной фазой.

Варианты электрокардиограммы в отведениях I, II, III при различном положении электрической оси сердца: а — отклонение вправо; б — вертикальное положение; в — нормальное положение; г — горизонтальное положение; д — отклонение влево. На диаграммах внизу — величина (∠α при соответствующем положении электрической оси (ось обозначена стрелкой).

Схемы отведений электрокардиограммы от конечностей: а — стандартные отведения (треугольник Эйнтховена); проекция интегрального вектора Е на ось отведения образуется при опускании на нее перпендикуляров из нулевой точки диполя (0) и из конца вектора Е; проекция нулевой точки разделяет каждую из осей отведения на положительный и отрицательный компоненты; ПР — правая рука, ЛР — левая рука, ЛН — левая нога, II, III, IIII — проекции вектора Е соответственно на оси отведения ПР — ЛР, ПР—ЛН и ЛР—ЛН (I, II и III отведения). Рядом с осями отведений схематически представлены ЭКГ. Угол и между вектором Е и осью I отведения определяет направление электрической оси сердца; б — схема расположения осей усиленных однополюсных отведений от конечностей; aVR, aVL aVF (сплошные линии): знаками + и - обозначены положительный и отрицательный полюса отведений.

Электрокардиограмма при гипертрофии правого желудочка и обоих предсердий. Отклонение электрической оси сердца вправо, QRS в отведении V1 имеет форму RS, зубец S в отведении V1 меньше в V2 в отведениях II, III, aVP, V1—V4 сегмент RST смещен вниз, зубец Т отрицательный. Зубец Р уширен (0,14 с), в отведениях III, aVF, V1 он двухфазный с увеличенной отрицательной фазой, в отведениях V2—V3 — высокий, заостренный.

Электрокардиограмма (отведение aVF), зарегистрированная в конце пароксизма желудочковой тахикардии (230 сокращений в 1 мин) у ребенка 10 лет с синдромом Ервелла — Ланге-Нильсена. При пароксизме — двунаправленная форма и меняющаяся амплитуда желудочковых волн. После спонтанного восстановления синусового ритма, чему предшествовала экстрасистола (указана стрелкой), длительность интервала Р—Q составляет 0,28 с, интервала Q—Т — 0,59 с (при норме не более 0,42 с).

Схематическое изображение нормальной электрокардиограммы: Р — зубец, отражающий ход распространения возбуждения по предсердиям; интервал Р-Q — время от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков; интервал Q-Т — время электрической систолы желудочков, включающей распространение возбуждения по желудочкам сердца — комплекс QRS, сегмент RST и зубец Т; волна U, которая в норме наблюдается не всегда; R-R (Р-Р) — межцикловой интервал; Т-Р — диастолический интервал.

Электрокардиограмма при гипертрофии правого предсердия и правого желудочка у больного с хроническим легочным сердцем (S-тип ЭКГ): зубец Р в отведениях II, Ill, aVF высокий (PII > 2,5 мм), нормальной ширины (0,09 с), с заостренной вершиной. Желудочковый комплекс в стандартных и в левых грудных отведениях имеет форму RS, переходная зона смещена влево (зубец R равен зубцу S в отведении V6 и меньше зубца S в отведениях V1—V5).

Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка с признаками его систолической перегрузки: комплекс QRS в отведениях V5 и V6 имеет форму R (отсутствуют зубцы Q и S), зубец R в отведениях V5, V6 больше, чем в V4, RI > RII ≥ RIII < SIII (∠α = +16°) зубец S в отведениях V1, V2 глубокий; сумма амплитуд зубца R в отведении V5 и зубца S в отведении V2 составляет 45 мм, сегмент RST в отведениях I, II, aVL, V4—V6 смещен вниз, зубец Т в отведениях V4—V6, отрицательный, асимметричный. Определяются также признаки гипертрофии левого предсердия — двугорбый зубец Р в отведении V5 глубокая отрицательная фаза зубца Р в отведении V1.

Электрокардиограмма при передозировке дигоксина: неполная атриовентрикулярная блокада второй степени с периодами Самойлова — Венкебаха (5: 4). интервал Q—Т укорочен (0,32 с, при должном 0,35 с), сегмент RST «корытообразно» смещен вниз от изолинии.

Электрокардиограмма при тромбоэмболии легочной артерии: форма комплекса QRS в отведении I—RS, III—QR (при уширении SI и RIII), V1—rSr (синдром S1, QIII и неполная блокада правой ветви пучка Гиса) сегмент RST приподнят одновременно в отведениях III, aVF и V1, V2 зубец Т двухфазный (±) в отведениях III и aVF и отрицательный в отведениях V1—V3.

Электрокардиограмма при остром перикардите в динамике: а — на второй день болезни — конкордантное смещение вверх сегмента RST во всех стандартных и грудных отведениях: б — на пятый день — смещение RST несколько уменьшилось, появился отрицательный зубец Т в отведениях II, V2—V5; в — на 12-й день — сегмент RST менее приподнят зубец Т в отведениях I, II, aVF, V2—V6 углубился, амплитуда зубца R слегка уменьшилась, зубец Q не увеличился.

дисперсионное картирование ЭКГ.

ЭхоКГ с допплеровским анализом и цветным картированием - позволяет выявить различную патологию сердца.