АнамнезОгляд a) положення хворого в ліжку; b) серцевий горб; c) задишка, участь допоміжних м`язів в акті дихання; d) колір шкіри; e) видима пульсація судин шиї; f) форма пальців і нігтів рук, ніг; g) фізичний розвиток; h) фенотип. 4. Пальпація a) Печінка. b) Серцевий поштовх і серцеве тремтіння. c) Верхівковий поштовх: - локалізація - площа (локалізований, розлитий) - сила (сильний, помірно сильний, слабий) d) Пульсація судин: - синхронність пульсу на скроневих, сонних, променевих, стегнових, підколінних, задніх великогомілкових, a dorsalis pedis - х-ка пульсу на пром.артерії: ¨ частота; відповідність до ЧСС; ¨ ритмічність; ¨ напруження (твердий, м`який); ¨ наповнення (повний, пустий, ниткоподібний) 5. Перкусія а) границі відносної, абсолютної серцевої тупості (права, ліва, верхня); b) поперечник серця по відносній і по абсолютній тупості; с) ширина судинного пучка. Аускультацыя a) характеристика тонів: звучність, ритмічність, чистота, точки кращого вислуховування І тону, ІІ тону, акцент ІІ тону; b) характеристика шумів. 7. Вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках 8. Інтерпретація ЕКГ 9. Результати додаткових методів дослідження Висновок 5. Матеріали методичного забезпечення Питання для самоконтролю 1. Ембріогенез органів серцево-судинної системи. 2. Кровообіг плода. 3. Топографія серця в різні періоди дитячого віку. 4. Особливості збору анамнезу у дітей з захворюваннями серцево-судинної системи. 5. Пальпація і перкусія серця. 6. Основні характеристики пульсу. 7. Артеріальний тиск і функціональні проби в педіатрії. 8. Аускультація серця. 9. Особливості ЕКГ у дітей. 10. ФКГ, ЕхоКГ і рентгенографія органів грудної клітки як методи дослідження серцево-судинної системи у дітей. 11. Семіотика змін ЕКГ при гіпертрофії окремих камер серця, деяких порушеннях провідності, міокардиті, електролітних змінах. 12. Семіотика захворювань серцево-судинної системи.
5.2. Тестові завдання 1. Який період вагітності є «критичним» для виникнення вроджених вад серцево-судинної системи: А. Перший триместр вагітності. В. Другий триместр вагітності. С. Третій триместр вагітності. Д. Передпологовий період Е. Другий і третій триместри вагітності.
2. Найбільш характерні скарги пацієнта з захворюванням серця (виберіть найбільш повну відповідь): А. Задишка, приступоподібний кашель з в’язким харкотинням. В. Задишка, серцебиття, ціаноз, кардіалгії, швидка втома. С. Синкопальні стани. Д. Задишка при фізичному навантаженні. Е. Біль в ділянці серця вночі.
3. Збільшення відносної серцевої тупості вправо спостерігається при: А. Стенозі легеневої артерії та недостатності тристулкового клапана. В. Симптоматичній гіпертензії. С. Аортальному стенозі. Д. Коарктації аорти Е. Гіпертонічній хворобі.
4. «Точка», не характерна для аускультації серця: А. Верхівка (мі тральний клапан). В. ІІ міжребер’я справа від грудини (аортальний клапан). С. ІІ міжребер’я зліва від грудини (клапан легеневої артерії). Д. Точка Боткіна-Ерба Е. ІV міжребер’я справа від грудини.
5. У пацієнтів з вродженими вадами серця можлива наступна деформація грудини: А. Лійкоподібна. В. Пташина. С. Куряча. Д. За типом «серцевого горба». Е. Кілеподібна.
6. Перший тон серця включає наступні звукові компоненти (виберіть найбільш повну відповідь): А. Синхронне закриття стулок мітрального та тристулкового клапанів. В. Синхронне закриття клапанів аорти і легеневої артерії. С. Синхронне закриття стулок мітрального і тристулкового клапанів, вібрація скорочених м’язів шлуночків, коливання стінок аорти і легеневої артерії в момент нагнітання в них крові. Д. Вібрація скорочених м’язів обидвох шлуночків. Е. Коливання стінок аорти та легеневої артерії в момент нагнітання в них крові.
7. Аускультативна характеристика першого тону: А. Низький, протяжний, виникає під час систоли шлуночків. В. Високий короткий, виникає під час діастоли шлуночків. С. Вислуховується краще на основі серця. Д. Вислуховується краще в лівій паховій ділянці. Е. Високий, короткий, вислуховується в шостій точці.
8. Аускультативна характеристика другого тону: А. Низький протяжний, виникає під час систоли шлуночків. В. Високий, короткий, виникає під час діастоли шлуночків. С. Вислуховується краще на верхівці. Д. Вислуховується краще в п’ятій точці. Е. Високий, короткий, вислуховується в шостій точці.
9. Звукові компоненти утворення другого серцевого тону: А. Синхронне закриття стулок мітрального і тристулкового клапана. В. Вібрація скорочених м’язів обох шлуночків. С. Звук турбулентності току крові. Д. Закриття клапанів аорти і легеневої артерії, відкриття атріовентрикулярних клапанів. Е. Відкриття клапанів аорти і легеневої артерії.
10. Для ембріокардії характерно: А. Брадикардія. В. Брадикардія, відсутність однакової гучності та рівних інтервалів між першим і другим тонами серця. С. Дихальна аритмія. Д. Тахікардія з ритмом, що нагадує удари метронома, однакова гучність та рівність інтервалів між першим і другим тонами. Е. Екстрасистолія
11. Яка із перелічених ЕКГ ознак не характерна для типового синдрому WPW(Вольфа-Паркінсона-Уайта): А. Вкорочення інтервалу PQ (менше 0,09 сек.) та розширення комплексу QRS (більше 0,1 сек.). В. Наявність дельта хвилі на висхідному плечі комплексу QRS. С. Схильність до нападів суправентрикулярної тахікардії. Д. Синусовий ритм. Е. Атріо-вентрикулярна блокада І ступеня.
12. ЕКГ ознаки гіперкаліємії: А. Зміщення сегмента ST нижче ізолінії, зменшення амплітуди зубця Т, поява зубця U, подовження QT. В. Високі, вузькі, загострені, готичні зубці Т, вкорочення PQ та QT. С. Синусова тахікардія, зменшення амплітуди зубця Р, розширення комплексу QRS. Д. Порушення серцевого ритму, сповільнення передсердно-шлуночкової провідності. Е. Зміщення перехідної зони вправо, синусова тахікардія.
13. ЕКГ ознаки гіпокаліємії: А. Високі, вузькі, загострені, готичні зубці Т, вкорочення PQ та QT. В. Синусова брадикардія, зменшення амплітуди зубця Р, розширення комплексу QRS. С. Зміщення сегмента ST нижче ізолінії, зменшення амплітуди зубця Т, подовження QT. Д. Порушення серцевого ритму, сповільнення внутрішньошлуночкової провідності. Е. Зміщення перехідної зони вліво, синусова брадикардія.
14. ЕКГ ознаки гіперкальціємії: А. Високі, вузькі, загострені, готичні зубці Т, тенденція до тахікардії. В. Вкорочення інтервалу QT. С. Прискорення внутрішньошлуночкової провідності. Д. Розширення комплексу QRS, вкорочення інтервалу QT, тенденція до синусової брадикардії. Е. Часті екстрасистоли.
15. Локалізація верхівкового поштовху у здорових дітей віком до1-го року: А. На 0,5 – 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії в п’ятому міжребер’ї. В. На 0,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії в п’ятому міжребер’ї. С. 1 – 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії в четвертому міжребер’ї. Д. На 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в четвертому міжребер’ї. Е. На середньоключичній лінії зліва в п’ятому міжребер’ї.
16. Систолічне тремтіння при дефекті міжшлуночкової перетинки локалізується: А. У другому міжребер’ї справа від грудини. В. На верхівці серця. С. Вище лівого стернального краю. Д. В надгрудинній ямці. Е. У четвертому міжребер’ї зліва від грудини.
17. Верхня межа відносної серцевої тупості у здорової дитини 5 років: А. Третє ребро. В. Друге міжребер’ї. С. Друге ребро. Д. Третє міжребер’ї. Е. Четверте ребро.
18. Ліва межа відносної серцевої тупості у здорових дітей віком до 2 років: А. 1 см. назовні від лівої середньоключичної лінії. В. По лівій середньоключичній лінії. С. 2 см. назовні від лівої середньоключичної лінії. Д. 0,5 см. досередини від лівої середньоключичної лінії. Е. 3 см. назовні від лівої середньоключичної лінії.
19. Права межа відносної серцевої тупості здорової дитини у віці 10 – 14 років: А. Назовні від правої парастернальної лінії. В. Середина відстані між правою парастернальною лінією та правим краєм грудини. С. 2 см. назовні від правої парастернальної лінії. Д. 1 см. назовні від правої парастернальної лінії. Е. Правий край грудини.
20. Частота пульсу за 1 хв. у здорового новонародженого за: А. 140 - 160 В. 90 – 100. С. 70 – 80. Д. 100 – 120. Е. 80 – 90.
21. Частота пульсу за 1 хв. у здорової дитини 5 років: А. 120 – 140. В. 90 – 100. С. 60 – 80. Д. 70 – 80. Е. 110 – 130. 22. Нижній край печінки пальпується з-під правого підребер’я по правій середньо ключичній лінії у дитини грудного віку: А. Не пальпується. В. Біля краю реберної дуги. С. На 1 – 2 см. нижче правого підребер’я. Д. На 4 см нижче правого підребер’я. Е. На рівні пупка.
23. Анатомічно артеріальна протока може зберігатись: А. Перші 2 місяці. В. На протязі першого півріччя. С. ЇЇ виявлення є вродженою вадою. Д. Протягом всього життя. Е. На протязі першого року.
24. Головна функція малого кола кровообігу: А. Кровопостачання внутрішніх органів. В. Фільтрація з крові чужеродних речовин. С. Передача між органної інформації. Д. Транспорт крові та газообмін. Е. Адсорбція поживних речовин.
25. Нормальний вміст калію в сироватці крові (ммоль/л): А. 1,2 – 3,0. В. 7,0 – 7,5. С. 2,0 – 3,5. Д. 8,2 – 9,5. Е. 3,7 – 5,1.
26. Норма загального кальцію в сироватці крові (ммоль/л): А. 2,3 – 2,8. В. 5,0 – 7,0. С. 1,0 - 1,5. Д. 3,0 – 4,2. Е. 6,2 – 7,4.
27. Назвіть найбільш характерні клінічні симптоми дефекту міжшлуночкової перетинки: А. Ціаноз, симптом «барабанних паличок». В. Систолічний шум в другому міжребер’ї зліва від грудини. С. Задишка, грубий систолічний шум в 3 – 4 міжребер’ї зліва від грудини. Д. Відставання у масі. Е. Кашель, систолічний шум в другому міжребер’ї справа від грудини.
28. Рентгенологічно при дефекті міжшлуночкової перетинки виявляється: А. Збагачення легеневого малюнку. В. Западіння дуги аорти і легеневої артерії. С. Збіднений легеневий малюнок. Д. Тимомегалію. Е. Рентгенограма не змінена.
29. Найбільш характерні особливості шуму викиду: А. Утворюється при зворотньому потоці крові з шлуночків в передсердя. В. Утворюється при зворотньому потоці крові з аорти. С. Утворюється при зворотньому потоці крові з легеневої артерії. Д. Утворюється внаслідок руху додаткових хорд мітрального клапана. Е. Утворюється при викиді крові у звичайному напрямку через звужений отвір.
30. Локалізація епіцентру шуму у другому міжребер’ї справа від грудини характерна для: А. Вираженої мітрітральної недостатності. В. Стенозу вічка аорти та недостатності клапанів аорти. С. Стенозу легеневої артерії. Д. Дефекту міжпередсердної перетинки. Е. Дефекту міжшлуночкової перетинки. Відповіді на тести:
5.3 Ситуаційні задачі Задача 1 У дівчинки 4-х років задовільної відживи при профілактичному огляді в дитячому садочку педіатр виявив музикальний шум 2/6 посередині лівого краю грудини. Шум змінює інтенсивність при зміні положення, не проводиться за межі серця. · Який попередній діагноз можна поставити? · Які обстеження необхідно провести дівчинці?
Задача 2 До дільничого педіатра звернулась мама з хлопчиком 10 місяців зі скаргами на періоральний і акроціаноз, який посилюється при фізичному навантаженні. Дитина не відстає в фізичному розвитку. При аускультації вислуховується систолічний шум вверху лівого краю грудини 3/6,який проводиться на спину. При рентгенографії органів грудної клітки випинає дуга легеневої артерії. На ЕКГ – відхилення електричної осі серця вправо, гіпертрофія правого передсердя і правого шлуночка. · Про яку вроджену ваду серця можна думати? · Яке обстеження дозволить виявити анатомію вади? · Опишіть ЕКГ ознаки гіпертрофії правого шлуночка і правого передсердя.
Задача 3 Хлопчик 8-ми років спостерігається кардіологом з приводу вродженої вади серця: дефекту міжшлуночкової перетинки. Звертає на себе увагу блідість дитини, вага 16 кг. При огляді верхівковий поштовх розташований на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії, аускультативно – дрижання і систолічний шум 4/6 з епіцентром внизу лівого краю грудини. Рентгенологічно – посилений легеневий рисунок. На ЕКГ – гіпертрофія лівого передсердя і лівого шлуночка. · Дайте характеристику шуму в дитини. Які ознаки гіпертрофії лівих відділів серця на ЕКГ. · Обчисліть кардіоторакальний індекс, якщо максимальний поперечний розмір серця становить 12 см., а максимальний внутрішній поперечний розмір грудної клітки – 20 см. Опишіть посилений легеневий рисунок на рентгенограмі органів грудної клітки
Задача 4 В педіатричний стаціонар скерована дівчинка 10 років. З анамнезу відомо, що за 2 тижні до поступлення дитина хворіла на ГРЗ. Одержала симптоматичне лікування. В даний час спостерігається блідість, швидка втома і задишка при мінімальному фізичному навантаженні. Аускультативно – різко ослаблені серцеві тони, тахікардія. · Який попередній діагноз? Що можна виявити на ЕКГ? · Які характерні зміни можна виявити при рентгенографії органів грудної клітки?
Задача 5 Хлопчик 4-х років отримував сечогінні середники з приводу захворювання нирок. Рівень калію в сироватці крові дитини становить 2,1 ммоль/л. · Опишіть характерні зміни на ЕКГ. · Які ЕКГ ознаки гіперкаліємії?
Задача 6 Бригадою швидкої допомоги в кардіологічне відділення доставлена дівчинка 6 місяців з приступом пароксизмальної тахікардії. Після ліквідації приступу тахікардії діагностовано синдром WPW. · Які діагностичні ознаки даного синдрому? · Який тип тахікардії характерний для синдрому WPW?
Задача 7 Дитина 5 років лікується з приводу хронічного гастриту в дитячій лікарні. При проведенні ЕКГ було виявлено відхилення електричної осі серця вправо, R′ в aVR, V1, V2; широкий S у І, V5 і V6. Тривалість комплексу QRS 0,07 сек. · Зробіть висновок по ЕКГ. · Чи виявлені зміни на ЕКГ є патологічними?
Задача 8 У хлопчика 10 років спостерігався короткочасний епізод втрати свідомості. Педіатром було обстежено дитину і виявлено пальпаторно – дрижання, а при аускультації систолічний шум в другому міжребер’ї справа від грудини 4/6. Рентгенологічно – випинання дуги аорти і гіпертрофію лівого шлуночка на ЕКГ. · Про яку вроджену ваду серця можна думати? · Дайте характеристику виявленого шуму і змін на ЕКГ.
Задача 9 В поліклініку для проведення профілактичного щеплення (АКДП) запрошена річна дівчинка. Дитина задовільної відживи, не відстає в психо–моторному розвитку. При аускультації виявлено машинний систоло-діастолічний шум 4/6 в лівій підключичній ділянці. · Про яку вроджену ваду серця можна думати? · Опишіть типову рентгенологічну картину і зміни на ЕКГ при цій ваді.
Задача 10 Хлопчик 8-ми років спостерігається кардіологом з приводу вродженої вади серця. Звертає на себе увагу ціанотичне забарвлення шкіри, деформація пальців у вигляді «барабанних паличок», часто, під час гри з ровесниками, дитина сідає навприсядки. На рентгенограмі органів грудної клітки – серце має форму черевичка, збіднений легеневий рисунок. · Яка вроджена вада серця у цієї дитини? Дайте характеристику шуму в дитини. · Які зміни на ЕКГ можна виявити при цій ваді серця? ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 8 СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ У ДІТЕЙ 1. Актуальність теми Захворювання органів травлення займають одне з основних місць у структурі соматичних захворювань у дітей. Частота їх постійно зростає - від 7 дітей на 1000 у 1970-71 роках до 11 на 1000 у 1986 році і 13-14 на 1000 на сьогоднішній день. Порівняно з дорослими, діагностика захворювань травної системи у дітей має ряд особливостей, пов’язаних з тим, що дитячий організм росте і розвивається, з функціональною і соціальною адаптацією дитини. У дітей частіше ніж у дорослих зустрічаються функціональні розлади травлення, що протікають з виразною клінікою, однак не мають в основі морфологічних змін органів. З іншого боку, чим раніше починаються прояви захворювання, тим більша ймовірність, що в основі його лежить вроджена чи спадкова патологія. Тому вміння обстежити дитину, оцінити отримані дані, визначити ступінь порушення функції травлення необхідне для правильного вибору лікувальної тактики.
2. Конкретні цілі: · Знати анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей. · Виділити з анамнезу дані, що свідчать про ураження системи травлення. · Провести об’єктивне обстеження органів травлення у дітей різного віку. · Оцінити результати клінічного обстеження органів травлення. · Визначити план обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати. · Виділити синдром ураження травної системи. · Вміти надавати долікарську допомогу при невідкладних станах, пов’язаних з патологією органів травлення. · Оформити протокол обстеження.
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента (зміст теми) Тема 13. Анатомо-фізіологічні особливості органів системи травлення, методика дослідження . Ембріогенез органів травлення. Закладка органів травлення відбувається на ранніх етапах ембріогенезу – 7 – 8-ий день. Саме тоді проходить закладка первинної, яка на 12-йи день ділиться на 2 частини – внутрішньозародкову (майбутній шлунково-кишковий тракт) і незародкову (жовтковий мішок). Спочатку травна трубка закінчується сліпо – наявні ротоглоткова і клоакальна мембрани, які далі розсмоктуються (перша у 3 тижні, друга – у 3 місяці). З 4-ого тижня відбувається диференціація відділів травного каналу. Функціонувати травна система починає теж у внутрішньоутробному періоді. На 4-ому місяці у кишках плода з’являється зеленуватий вміст – меконій – він складається зі злущених епітеліальних клітин, слизу, жовчі, що містяться в амніотичній рідині, яку заковтує плід. До кінця внутрішньоутробного періоду травна система сягає того ступеня розвитку, коли вона може забезпечити ентеральне живлення неовонародженого, при цьому найбільш диференційованими є ті структури, які забезпечують грудне (природне) вигодовування.
Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей. Ротова порожнина новонародженого пристосована до акту смоктання: · Мала за об’ємом · Містить великий потужний язик · Добре розвинені м’язи, розташовані у товщі губ · На поверхні слизової губ є ворсинки які допомагають утримувати сосок · Грудочки Біша у товщі щік Перелічені особливості будови ротової порожнини зберігаються протягом усього грудного віку, при штучному вигодовування вони зникають швидше. У ротовій порожнині починається процес травлення. Тут проходить аналіз якості їжі (її смак, температура, консистенція), утворення харчової грудки. Окрім цього, у роті їжа обробляється слиною. Слина містить ензими (амілазу, мальтазу, незначну кількість протеолітичних ферментів). Отже, вуглеводи починають розщеплюватись ще у ротовій порожнині. Рівень амілази у слині новонародженої дитини дуже малий, і досягає рівня дорослих лише до кінця першого року життя. У зв’язку зі значним вмістом лізоциму, слина має виражені бактерицидні властивості. Стравохід у новонароджених практично сформований. При закладці просвіт стравоходу заповнений. Формування просвіту відбувається на 3 – 4-ому місяці і пов’язане з активним секретуванням залоз слизової оболонки. При порушенні цього процесу можливі вроджені вади розвитку – атрезія стравоходу або його звуження стеноз. Функція – проведення їжі з ротової порожнини до шлунка. Стравохідна фаза ковтання пов’язана з перистальтикою. Шлунок у вигляді веретеноподібного розширення передньої можна знайти у 3-тижневого ембріона. На 10-ому тижні спостерігається закладка залоз. У новонароджених шлунок розміщений горизонтально, вхід у нього широкий, тому у дітей часто буває зригування. Дно шлунка розвинене слабо, тоді як воротар має відносно більшу довжину. Топографічно шлунок у новонароджених розташований високо і практично не стикається з передньою черевною стінкою. У дітей 2 – 3 років шлунок розташований більш вертикально, у віці 7 – 8 років шлунок займає положення таке саме, як у дорослих. У новонароджених слизова містить значно менше шлункових залоз – 200 тисяч, тоді як у дорослого їх число сягає 5 млн. М’язова оболонка переважно представлена циркулярними м’язами. Особливо виражені м’язи у ділянці воротаря. У новонароджених спостерігається іноді судомне скорочення – пілороспазм. При тривалому спазмі воротар гіпертрофується – виникає пілоростеноз, що приводить до частого блювання, виснаження дитини. Перетравлювання їжі у шлунку здійснюється під впливом шлункового соку, який містить соляну кислоту, протеолітичні ферменти (пепсиновий комплекс), желатиназу, химозин, ліпазу, лізоцим і муцин. Тут продовжується розщеплення вуглеводів під дією амілази слини (розщеплюється більша частина крохмалю), доки її не інактивує соляна кислота шлункового соку. У новонароджених дітей рівень рН у шлунку високий, майже нейтральний - 6,5 – 8,0, на протязі 4-5 годин після народження кислотність швидко наростає до 2-3,5 (імовірно під впливом гастрину материнської крові, що переходить до дитини трансплацентарно), і знову знижується до рН 3-5. Пепсин виділяється у неактивній формі (пепсиноген) і активується соляною кислотою. У дітей раннього віку виділяється велика кількість катепсину - ферменту, який поряд з гастриксином, здійснює згортання молока. Жири під впливом ліпази розщеплюються до гліцеролу і жирних кислот. У дорослих шлункова ліпаза не має особливого значення, оскільки вона діє на емульговані жири, однак у дітей вона розщеплює до 25% молочного жиру, який вже знаходиться в емульгованому стані. У немовлят, які знаходяться на природному вигодовуванні, перетравлювання жирів відбувається і під впливом молочної ліпази, якої достатньо у грудному молоці. Всмоктування у шлунку проходить у незначній кількості - у невеликих кількостях всмоктуються речовини, розчинені у воді (цукор, сіль, кофеїн). Шлунковий сік має виражені бактерицидні властивості, зумовлені наявністю соляної кислоти і лізоциму. З шлунка їжа потрапляє до 12-палої. Поступлення окремих порцій химусу до цибулини 12-палої здійснюється за рахунок сильних скорочень антральної області (систола антрального відділу). При цьому антрум майже повністю відділяється від тіла шлунка, за рахунок цього не відбувається постійне і повне олужнення вмісту шлунка і навпаки – закислення вмісту 12-палої. У пустому шлунку часто виникають скорочення з періодом, характерним для шлункової перистальтики (приблизна 20 сек.). Такі скорочення називають “голодними”, вони можуть бути болючими. У 12-палій кишці під впливом жовчі, соку підшлункової залози і, швидко міняється її рН і продовжується гідроліз за участі протеолітичних, амілолітичних і ліполітичних ферментів. Гідролітичні процеси завершуються мембранним травленням, що створює умови до всмоктування продуктів гідролізу, вітамінів, мінеральних речовин, води. Подальше травлення і всмоктування його продуктів проходить у тонкій кишці. Тонка кишка у дітей першого року життя суттєво довша у перерахунку на 1 кг маси тіла ніж у дорослих. Це пристосування до лактоформного харчування. Крім перистальтични рухів часто виникають антиперистальтичні, які повертають химус назад, викликаючи маятникоподібні рухи. Це так зване “функціональне продовження” тонкої кишки, що забезпечує більш тісний контакт химусу зі слизовою оболонкою. Поряд з вищою проникністю слизової оболонки це забезпечує найбільш повне засвоєння поживних речовин з малоконцентрованої їжі – молока. У тонкій кишці химус перетравлюється в основному під впливом ферментів панкреатичного і кишкового соку та за участю жовчі. Перетравлювання і всмоктування емульгованих дією жовчі жирів відбувається в основному в тонкій кишці під впливом, причому найбільш інтенсивно - у голодній кишці (95%). Гідроліз жирів здійснюється ліпазами соку підшлункової залози і слизової. Перетравлювання вуглеводів проходить теж в основному у тонкій кишці під впливом панкреатичного ферменту амілази - до ди- і моноцукрів. Гідроліз дицукрів здійснюється за допомогою специфічних кишкових ферментів - дисахаридаз, - які локалізовані на поверхні ентероцитів і не секретуються у просвіт кишківника. Серед дисахаридаз найбільше значення мають сахараза (розщеплює сахарозу на фруктозу і глюкозу), лактаза (лактозу на галактозу і глюкозу) і мальтаза (розщеплює мальтозу на 2 молекули глюкози). Таким чином, у результаті розщеплення дицукрів утворюються 3 моноцукри - глюкоза, фруктоза і галактоза, які поступають у кров портальної системи. У здорової дитини лише невелика кількість цукрів не всмоктується у тонкій кишці, і у товстій кишці вони розкладаються бактеріальною флорою до молочної кислоти. Гідроліз білків до вільних амінокислот здійснюється у тонкій кишці під дією протеолітичних ферментів підшлункової залози - трипсину, і кишкових пептидаз. Всмоктування амінокислот і дипептидів - активний процес. При потраплянні химусу у товсту кишку процеси травлення і всмоктування практично вже завершені. Основна функція товстої кишки - резервуарна. Тут завершується всмоктування води, формування щільного вмісту і виведення його з організму. Розщеплення харчових інгредієнтів можливе тут лише за рахунок ферментів, що поступили з тонкої кишки, і за рахунок кишкової флори. Якщо розщеплення і всмоктування не завершене у тонкій кишці, нерезорбовані рештки можуть бути середовищем для росту патогенної флори - наприклад, під впливом гнилісної флори з амінокислот і пептидів утворюються токсичні для організму сполуки - індол, скатол, фенол, які всмоктуються і знешкоджуються у печінці. У процесі травлення їжа розщеплюється до простих її елементів, які всмоктуються, і які організм використовує для покриття своїх енергетичних і пластичних потреб. Під час проходження по травному каналу, розчинені речовини можуть рухатись у двох напрямках: Ü з просвіту кишківника перетравлені речовини переходять у кров і розносяться по всьому організму Ü одночасно з цим в просвіт кишківника виділяються солі, ензими, продукти розпаду (наприклад, азотисті сполуки). Існує тісний взаємозв’язок між видільною функцією нирок і травної системи - при нирковій недостатності може суттєво зростати виділення сечовини з травними соками (елімінаційний гастрит). Травна система відіграє важливу роль у підтримці гомеостазу - склад травних соків впливає на кислотно-основний стан, водно-сольовий обмін. Обстеження дитини (збір анамнезу, клінічне обстеження органів травлення) При опитуванні матері та дитини звертають увагу на: · Скарги ü Апетит – збережений, знижений, спотворений, відраза до певної їжі, посилений (поліфагія, булімія), повна втрата апетиту (анорексія), непереносимість певних продуктів ü Відрижка – кислим, повітрям, їжею, гірким, тухлим ü Печія ü Нудота ü Блювання ü Спрага – підвищена (полідипсія), відсутня (адипсія) ü Слинотеча або постійне відчуття сухості у роті ü Ковтання – вільне, болюче, порушене (дисфагія) ü Неприємний запах з рота ü Метеоризм ü Випорожнення – проноси, закрепи, наявність патологічних домішок у калі ü Болі у животі Ä локалізація по топографічних областях Ä зв’язок з прийомом їжі та її характером Ä характер болю – тупий, гострий, ниючий, розпираючий, стискаючий, кинджальний, пронизуючий Ä іррадіація Ä тривалість Ä залежність від акту дефекації ü Симптоми загальної інтоксикації – підвищення температури тіла, загальмованість або збудження, слабість ü Астено-вегетативні прояви – підвищена втомлюваність, безсоння, неспокій, тривога або апатія, пітливість, головокружіння, емоційна лабільність · Анамнез захворювання ü коли почалось захворювання ü з чим пов’язує початок захворювання мати, дитина ü як протікала хвороба ü яке проводилось лікування, його ефективність, санаторно-курортне лікування · Анамнез життя ü характер вигодовування ü перенесені захворювання, медикаментозне лікування ü оперативні втручання на органах травної системи ü спадковий анамнез · Огляд ü Загальний огляд – стан свідомості, настрій, положення у ліжку, колір шкіри, фізичний розвиток, ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини ü Огляд ротової порожнини (проводиться за допомогою шпателя) – губи, “заїди” (хейліт), порожнина рота – колір слизової, висипання (енантема), вологість, сухість, ясна (набряк, кровоточивість), язик – наліт (колір, локалізація, вираженість), сосочковий шар (гіпертрофований, атрофований – “лаковий язик”), “географічний”, “малиновий” язик, мигдалики – гіпертрофія, поверхня, наявність вмісту у лакунах, налетів, задня стінка глотки – гладка, зерниста, набрякла, наявність ерозій, налетів, зуби – кількість, стан ü Огляд живота (у горизонтальному положенні на спині, на боці, стоячи) – форма, симетричність, участь в акті дихання, стан пупка (випинання, втягнення), венозна сітка, наявність кил, видима перистальтика ü Огляд ділянки анального отвору – гіперемія, тріщини, геморой, нориці, випадіння прямої, симптом зіяння ануса, аномалії розвитку · Пальпація – основний метод об’єктивного обстеження органів травлення Дитину кладуть на спину з легко зігненими у кульшових і колінних суглобах ногами, руки вздовж тулуба, голова на одному рівні з тулубом. Студент сидить праворуч від пацієнта. При пальпації слід спостерігати за мімікою дитини, рефлекторними рухами, плачем. Ø Поверхнева (орієнтовна) – нею визначають болючість, гіперестезію, напруження м’язів передньої черевної стінки, розходження прямих м’язів живота, кили, значне збільшення органів, наявність утворів. При поверхневій пальпації ціла долоня лежить на поверхні живота, легке натискання проводиться чотирма пальцями, дещо зігненими у суглобах. Починають паальпацію від неболючої ділянки. Ø Глибока з детальним обстеженням кожного органа – сигмовидної, сліпої, поперечно-ободової, висхідного та низхідного відрізків товстої кишки, шлунка, печінки, жовчного міхура, селезінки, підшлункової залози ► Пальпація сигмовидної проводиться у лівій клубовій ділянці. Чотири пальці правої руки розміщують паралельно, але дещо медіальніше від передбаченого положення сигмовидної. Шкіру передньої черевної стінки зміщують у напрямку до пупка, далі під час видиху пальці занурюють у черевну порожнину, а потім рухом кисті справа і зверху – вниз і наліво пальцями ковзають через кишку. Визначають болючість, консистенцію, рухомість, розмір. ► Сліпа кишка розтащована у правій здухвинній ділянці, пальпацію проводять так само, однак пальці рухаються зліва і зверху – вниз і вправо. ► Для обстеження висхідного і низхідного відділів ободової проводять бімануальну пальпацію – кисть лівої руки підкладають під праву, потім під ліву поперекову ділянку, пальці правої занурюють у черевну порожнину у проекції відділу, який пальпують, до дотику з лівою рукою і ковзають у латеральному напрямку. ► У зв’язку з непостійним положенням поперечної ободової, спочатку слід визначити велику кривизну шлунка методом аускультофрикції. Стетофонендоскоп встановлюють нижче від мечовидного паростка і одночасно з аускультацією проводять вказівним пальцем по передній черевній стінці від фонендоскопа радіально у всіх напрямках. При знаходженні пальця над поверхнею шлунка вислуховується шум, який зникає при виході поза межі шлунка. Поперечну ободову кишку пальпують нижче від межі шлунка бімануально, занурюючи легко зігнені пальці по обидва боки від білої лінії живота. На видиху пальці ковзають вниз, намагаючись відчути кишку. ► Пальпація тонкої кишки утруднена у зв’язку з опірністю передньої черевної стінки, але іноді можлива у дітей першого року життя. ► При глибокій пальпації шлунку іноді вдається знайти і малу, і велику кривизну. Велика кривизна звичайно визначається дещо вище від пупка, положення її можна перевірити методом аускультофрикції. ► Перед проведенням пальпації нижнього краю печінки необхідно орієнтовно визначити його положення перкуторно по середньоключичній лінії. Лікар охоплює лівою рукою праву реберну дугу (4 пальці – на поперековій ділянці, 1-ий – стискає реберну дугу спереду). Праву руку кладуть нижче від перкуторної границі на середньоключичній лінії. Під час видиху пальці заглиблюють у черевну порожнину. Під час вдиху печінка опускається вниз назустріч нерухомим пальцям і висковзує з-під них. При пальпації печінки оцінюють болючість, консистенцію (еластична, щільна, тверда), край рівний або горбистий, гострий або тупий. У старших дітей пальпацію печінки можна проводити у стоячому положенні хворого, який нахиляється вперед і глибоко дихає. ► Жовчевий міхур у здорових дітей не пальпується, оскільки незначно виступає з-під краю печ
|
