Теоретические положения концепции А. Бека и модели психопатологии

В рамках когнитивной модели считается, что способы структу­рирования ситуаций и событий сильно влияют на аффективные со­стояния и поведение. Знания о событиях (в мыслях и образах) зави­сят от отношений и схем прошлого опыта, которые используются при классификации, интерпретации, оценке и обозначении этих со­бытий. Интерпретация стрессовых ситуаций - активный и непре­рывный процесс адаптации, включающий их сукцессивную оценку, мобилизацию способностей человека и риск, выбор, а также исполь­зование различных стратегий совладания со стрессом. В психопа­тологии в силу фрустрации витальных потребностей и возникаю­щего ответного гиперстресса этот нормальный адаптивный процесс видоизменяется в основных своих звеньях, активизируется прими­тивная эгоцентрическая когнитивная система и повышается готов­ность к крайне односторонним, сверхобобщенным умозаключени­ям, решениям глобального масштаба. В связи с индивидуальной предрасположенностью и специфической уязвимостью к определен­ным стрессам неправильные интерпретации (концептуализации) со­бытий вызывают ту или иную эмоцию, причем аффективная психо­патология трактуется как сильное преувеличение нормальной эмо­ции. Так, печаль провоцируется готовностью воспринимать, кон­цептуализировать, интерпретировать происходящее преимуще­ственно в терминах потери, лишения чего-либо или поражения. При депрессии «нормальная» печаль будет трансформирована во все­объемлющее чувство тотальной потери или полного фиаско; обыч­ное стремление к предпочтению душевного спокойствия превратит­ся в тотальное избегание любых эмоций, вплоть до состояния «эмо­циональной тупости» и пустоты. На уровне поведения в этом слу­чае возникают дезадаптивные реакции отказа от движения к цели, полный отказ от всякой активности. Тревога или гнев являются от­ветом на восприятие ситуации как угрожающей, а в качестве совла­дающей стратегии при тревожно-фобических расстройствах чаще всего становится избегание или агрессия на «агрессора» при акти­вации эмоции злости.

Таким образом, в противоположность фрейдовской концепции приоритета «первичных» (архаических неосознаваемых аффектив­ных) процессов в генезе и клинической картине психических рас­стройств КТ постулирует слабость и особую искаженную органи­зацию «вторичных процессов» (когниций), выражающуюся в неаде­кватности способов переработки информации или неудаче в структурировании жизненных ситуаций, что приводит к трансформации «первичных процессов» в патологические симптомы, Иными сло­вами, «сон разума порождает чудовищ». Практика КТ состоит в последовательном размыкании порочного круга неадаптивных мыслей, негативных эмоций и дисфункционального поведения че­рез «мишенеориентированное» воздействие на когнитивное звено. На одно из замечаний А. Бека мы бы хотели обратить вниманте в связи с его значением для дифференциации терапевтической стра­тегии. Мы имеем в виду различение индивидуальной чувствитель­ности и уязвимости к стрессам и стрессорам определенного типа, что зависит, по мнению А. Бека, как от биологической предраспо­ложенности (конституциональный фактор), так и от индивидуаль­ного биографического опыта. Например, человек, склонный к ав­тономии и независимости, чувствителен к попыткам препятство­вать свободе его выбора или достижению цели. Более социально зависимый человек чувствителен к разрыву межличностных отно­шений, эмоциональным потерям и разочарованиям. Отсюда, на наш взгляд, можно сделать весьма эвристичный вывод о дифференци­альной диагностике и психотерапии двух видов депрессий. Один из них в большей степени провоцируется фрустрацией потребностей в автономии, самоутверждении, достижении («перфекционизме») и как следствие ведет к развитию компенсаторной структуры «гран­диозного Я». Другой же в большей степени связан с эмоциональ­ной депривацией и развивается по типу «анаклитической депрес­сии» с последующим неустойчивым паттерном межличностных от­ношений, где эмоциональное избегание, изоляция и «эмоциональ­ная тупость» сменяются сверхзависимостью и эмоциональным при­липанием к Другому. Если принимать во внимание личностный контекст депрессии, который до последнего времени в КТ игнори­ровался, то первый вид депрессии мы склонны соотносить с нар­циссической личностной организацией, в то время как второй - с пограничной. Соответственно должны различаться стратегии те­рапевтической работы: одни пациенты требуют более бережного (по типу «контейниирования») отношения к обостренному самолю­бию, уязвленной гордости и чувству стыда, с другими пациентами более подходящей будет, по-видимому, «холдинговая» стратегия по принципу эмоционального «до-питывания».

Исходя из схемы А. Бека, внимание следует обращать прежде все­го на когнитивную перегруженность, ригидность и логическую не­последовательность когнитивных процессов в случае их интенцио-нальной затронутости; отмечается снижение функций внимания, па­мяти, волевого самоконтроля; подчеркивается тенденция к генера­лизации, фиксации и воспроизводимости подобных неадаптивных когнитивных схем. Вместе с тем в своих работах последних лет, где когнитивные нарушения трактуются в более широком личностном контексте, А. Бек отмечает, что «различия в индивидуальной сензитивности связаны с различиями в личностной организации. Авто­номная и социотропная (курсив мой. - Е. Т.) личности реагируют на стрессогенные факторы, относящиеся к разным классам. Поэтому вероятность возникновения психологических нарушений во мно­гом зависит от уязвимости человека, которая связана с его лично­стной структурой» [4. - С. 307].