Тема 39. 10 страница

4) Изменения тканей, покрывающих прорезывающийся зуб, включают перестройку как соединительной ткани, так и эпителия. При приближении зуба к слизистой оболочке полости рта происхо­дят регрессивные изменения в соединительной ткани, отделяющей зуб от эпителия слизистой оболочки. Процесс ускоряется вследст­вие ишемии, обусловленной давлением прорезывающегося зуба на ткань. Фибробласты прекращают синтезировать межклеточное ве­щество, захватывают внеклеточный материал и активно его перева­ривают. Редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий корон­ку зуба в виде нескольких слоев уплощенных клеток (образован энамелобластами, закончившими выработку эмали, а также клетка­ми промежуточного слоя, пульпы и наружного слоя эмалевого орга­на), выделяет лизосомальные ферменты, способствующие разруше­нию соединительной ткани, отделяющей его от эпителия полости рта (десмолитическое действие). Приближаясь к эпителию, выстилаю­щему полость рта, редуцированный эмалевый эпителий пролиферирует и в дальнейшем сливается с ним.

Эпителий, покрывающий коронку зуба, в центральных участках растягивается и дегенерирует; через образовавшееся отверстие коронка прорезывается в полость рта. При этом кровотечение отсутствует, так как коронка продвигается через вы­стланный эпителием канал. В участке прорезывания собственная пластинка и эпителий слизистой оболочки инфильтрируются лей­коцитами.

Проникнув в полость рта, коронка продолжает прорезываться с той же скоростью, пока не займет окончательное положение в жева­тельной плоскости, встретившись с коронкой своего антагониста.

Редуцированный эмалевый эпителий остается прикрепленным к эмали; в той части, где коронка не прорезалась, он носит название первичного эпителия прикрепления. В дальнейшем этот эпителий постепенно дегенерирует и замещается вторичным эпителием при­крепления, который является частью эпителия десны.

МЕХАНИЗМЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Предложено значительное число теорий, объясняющих механиз­мы прорезывания зубов. Наибольшего внимания заслуживают четы­ре из них, в которых к основным механизмам относят: 1) рост корня зуба\ 2) повышение гидростатического давления в периапикальной зоне или в пульпе зуба: 3) перестройку костной ткани и 4) тягу периодонта.

1) Теория роста корня зуба основана на представлении о том, что удлиняющийся корень упирается в дно альвеолы и обусловлива­ет появление силы, выталкивающей зуб вертикально. Эта теория встречает ряд серьезных возражений. Так, установлено, что некото­рые зубы при прорезывании проделывают путь, по длине намного превышающий размеры их корня. Более того, давление корня на дно альвеолы неизбежно вызовет резорбцию костной ткани, вследствие которой она неспособна обеспечить опорную функцию, постулируемую теорией. Указанная теория не дает объяснения и сложным дви­жениям, которые проделывают зачатки некоторых зубов в челюсти до начала их прорезывания, а также фактам прорезывания зубов с несформированным корнем.

2) Теория гидростатического давления существует в двух вариантах. В соответствии с первым, прорезывание зуба происходит вследствие увеличения давления тканевой жидкости в периапикальной зоне его корня. При этом создается усилие, выталкивающее зуб в направлении полости рта. Причину повышения гидростатического давления большинство исследователей усматривают в локальном уси­лении кровоснабжения периапикальной зоны в ходе развития. Сто­ронники этого варианта находят косвенное подтверждение в том, что зуб совершает колебательные движения в зубной альвеоле в соот­ветствии с пульсовой волной. Вместе с тем, хирургическое удаление растущего корня вместе с окружающими тканями и сосудами не пре­пятствует прорезыванию.

Повышение периапикального гидростатического давления может быть связано и с усилением проницаемости сосудов, приводящим к накоплению жидкости между дном альвеолы и концом корня. Глав­ным носителем жидкости при этом является основное вещество, ко­торое обладает высокой гидрофильностью. Скопления содержащей белки тканевой жидкости под корнем прорезывающегося зуба не­однократно обнаружены на гистологических препаратах.

Согласно второму варианту теории гидростатического давления, пульпа зуба, развивающаяся в результате дифференцировки зубного сосочка, резко увеличивается в объеме, в особенности в области верхушки сосочка, создавая давление внутри зубного зачатка. При этом последний, подобно ракете, перемещается к свободному краю десны. С указанных позиций формирование корня является не при­чиной, а следствием прорезывания зуба.

3) Теория перестройки костной ткани предполагает, что про­резывание обусловлено сочетанием избирательного отложения и ре­зорбции костной ткани в стенке альвеолы. Она основана на наблюде­ниях характера перестройки альвеолы, сопровождающей прорезывание (см. выше). Предполагается, в частности, что растущая на дне аль­веолы кость способна выталкивать зуб в сторону полости рта. Вы­сказывается, однако, мнение, что образование и резорбция кости вокруг корня прорезывающегося зуба являются следствием, а не причиной его прорезывания. Более того, при прорезывании некото­рых зубов между апикальной частью корня и дном альвеолы сохраня­ется значительное расстояние.

5) Теория тяги периодонта в последние годы получила зна­чительное распространение. В соответствии с ее главным положе- нием, формирование периодонта служит основным механизмом, обес­печивающим прорезывание зуба. Согласно одному варианту этой теории, тяга периодонта обусловливается синтезом коллагена, со­провождающимся укорочением пучков волокон. Другой вариант указывает на сократительную активность фибробластов (миофибробластов) периодонта как на ведущий механизм прорезывания (сход­ный с механизмом сокращения заживающей раны под действием миофибробластов). Сократительные усилия отдельных миофибробластов периодонта объединяются благодаря наличию межклеточ­ных связей и, передаваясь на коллагеновые волокна, преобразуют­ся в тягу, обеспечивающую прорезывание. Высказано мнение, что эта тяга может создаваться не вследствие сокращения фиброблас­тов, а в результате их миграции. Необходимым условием правиль­ного приложения тяги в этом варианте данной гипотезы, как и в предыдущем, является косое расположение волокон периодонта. Нарушение развития или повреждение периодонта останавливает прорезывание зуба.

Факт существования нескольких теорий прорезывания зубов, кратко рассмотренных выше, со всей очевидностью указывает на отсутствие единой универсальной теории, способной дать удовлетво­рительное объяснение многочисленным фактическим данным, получен­ным в ходе изучения нормального развития зуба и его разнообраз­ных нарушений. Вместе с тем, постулируемые различными теориями механизмы не обязательно являются взаимоисключающими — про­резывание зубов может быть многофакторным процессом, в котором сочетается действие нескольких механизмов.

АНОМАЛИИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Прорезывание зубов у человека происходит в определенной пос­ледовательности, причем установлены средние сроки прорезыва­ния каждого зуба с учетом их небольших естественных отклонений в ту или иную сторону. Лишь резкие отличия времени прорезыва­ния от этих сроков следует рассматривать как аномалию. Сроки прорезывания зубов у ребенка служат показателем его общего фи­зического развития. Первыми в полости рта появляются временные нижние центральные резцы. Это происходит у ребенка на 6-м меся­це, после чего сразу же прорезываются нижние боковые резцы и верхние центральные (7-й месяц). Остальные временные зубы про­резываются между 16-м и 30-м месяцами (табл. 44-1). Они функ­ционируют в течение последующих 4 лет и начинают выпадать на 6-м году.

Таблица 44-1 Средние сроки прорезывания и выпадения временных зубов (по Е. В Боровскому и соавт., 1989 и В. М Carlson, 1994) Наименование зуба Сроки прорезывания, мес Сроки выпадения, годы Центральные резцы 6-8 6-7 Боковые резцы 8-12 7-8 Клыки 14-20 10-12 Моляры первые 12-16 9-11 Моляры вторые 20-30 10-12

 

Из аномалий прорезывания зубов наиболее часто встречается задержка прорезывания — ретенция (от лат. retentio — задержка). Она может распространяться на все зубы или отдельные их группы. Ретенция нередко связана с системными факторами — эндокринны­ми нарушениями (гипотиреоз, гипофизарная недостаточность), гене­тическими дефектами, хроническими заболеваниями (туберкулез), а также с авитаминозом (рахит) и длительным голоданием. Задержка прорезывания отдельных зубов может вызываться локальными фак­торами — отсутствием места, наличием кист, неправильным распо­ложением зубов.

Значительно реже отмечается раннее (преждевременное) проре­зывание зубов. Оно может служить проявлением эндокринопатий (гипергонадизма или гипертиреоза). Иногда дети рождаются с проре­завшимися нижними центральными резцами (или они прорезаются вскоре после рождения). Такие зубы называются натальными и неонатальными и их необходимо сразу же удалить, так как они препят­ствуют грудному вскармливанию.

Укороченные зубы могут развиться, если процесс прорезывания зуба затормаживается вскоре после появления коронки в полости рта. Задержка прорезывания обусловливается анкилозом корня зуба (его прикреплением к кости дна альвеолы). Такой зуб значительно короче соседних, у которых процесс прорезывания прошел нормаль­но. Чрезмерное прорезывание с перемещением коронки за жева­тельную плоскость характерно для зуба, потерявшего свой антаго­нист.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

РАЗВИТИЕ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Развитие постоянных зубов в целом напоминает развитие вре­менных. Источником формирования закладок эмалевых органов по­стоянных зубов, как и временных, служит зубная пластинка. Закладки, которые дадут начало постоянным замещающим зубам (постоянным резцам, клыкам и премолярам), возникают вследствие усиленной пролиферации клеток зубной пластинки вблизи эмалевых органов временных зубов и ее разрастания в виде замещающей зубной пластинки (successional dental lamina — в англоязычной литературе). В результате роста этой части зубной пластинки формируются эпи­телиальные закладки постоянных зубов, взаимодействующие с эктомезенхимой. Они располагаются с язычной сто­роны временных зубов. Их последующее развитие практически не отличается от такового временных зубов, однако протекает медлен­нее. Зачатки постоянных зубов сначала располагаются в одной аль­веоле с временными, в дальнейшем они полностью окружаются кост­ной тканью.

У постоянных моляров временные предшественники отсутству­ют, поэтому их называют дополнительными. Начальное развитие таких зубов отличается от описанного выше. В растущих челюстях плода на 5-м месяце зубная пластинка внедряется под эпителий, выстилающий полость рта кзади за развивающимися временными молярами. От этого выроста берут начало эпителиальные закладки, которые вместе с мезенхимой образуют зачатки первого, второго и третьего постоянных моляров. В некоторых случаях материал зуб­ной пластинки расходуется раньше, чем она достигнет области фор­мирования закладки эмалевого органа третьего моляра. В результате этого указанные зубы развиваться не будут. Так как эмалевые орга­ны постоянных моляров развиваются не из замещающей, а из «мате­ринской» зубной пластинки, которая дает начало эмалевым органам временных зубов, высказывается мнение, что и эти зубы эмбриоло­гически следует относить к генерации временных, а не постоянных.

Таким образом, развитие постоянных и временных зубов протека­ет однотипно, однако в различное время. В период, когда временные зубы проходят последние стадии своего развития, в челюстях име­ются закладки постоянных зубов, которые находятся на более ран­них стадиях. Поэтому в период с 3 до 6—7 лет в обеих челюстях можно обнаружить от 48 до 52 зубов. 20 из них (временные зубы) уже завершили формирование и выполняют свою функцию, а осталь­ные еще находятся на различных стадиях развития. Развитие посто­янных зубов осуществляется медленнее, чем временных. Так, напри­мер, период роста временных резцов в целом составляет около 2 лет, а постоянных — порядка 10 лет.

ПРОРЕЗЫВАНИЕ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ И ВЫПАДЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ

В ходе прорезывания постоянных замещающих зубов происходит разрушение и выпадение временных, которое включает прогрессив­ную резорбцию зубных альвеол, а в дальнейшем и корней зубов. По мере того, как постоянный зуб начинает свое быстрое вертикальное перемещение, он оказывает давление на альвеолярную кость, окру­жающую временный зуб. Вследствие этого давления в соединительной ткани, отделяющей коронку постоянного зуба от альвеолы временного зуба, дифференцируются остеокласты, кото­рые активно включаются в процессы резорбции костной ткани.

Продолжая вертикальное перемещение, постоянный зуб начинает оказывать давление на корень временного зуба. В соединительной ткани вокруг последнего также дифференцируются остеокласты (точ­нее — одонтокласты.), которые начинают резорбировать корень вре­менного зуба. Эти многоядерные клетки возникают, вероятно, вслед­ствие слияния мононуклеарных клеток макрофагальной линии. Они располагаются на поверхности корня зуба в лакунах и характеризуются крупными размерами, наличием гофрированной каемки, образованной выростами цитоплазмы. Последняя содержит многочисленные митохондрии и лизосомы. Начальный этап разруше­ния тканей корня зуба (цемента и дентина) одонтокластами включа­ет их деминерализацию; в дальнейшем происходит внеклеточное разрушение и внутриклеточное переваривание продуктов распада их органического матрикса. При резорбции дентина процесс его разру­шения ускоряется вследствие того, что отростки одонтокластов глу­боко внедряются в дентинные трубочки.

Локализация начальных участков резорбции корней временных зубов зависит от расположения закладок их постоянных заместите­лей: у временных резцов и клыков она начинается в апикальной области с язычной стороны, у временных моляров — на межкорне­вой поверхности.

Пульпа временного зуба в течение его резорбции не только дли­тельно сохраняет жизнеспособность, но и принимает участие в про­цессах разрушения зуба. В ней дифференцируются остеокластопо- добные клетки (одонтокласты), которые осуществляют резорбцию предентина и дентина со стороны пульпы зуба. Процесс начинается в корне и захватывает коронковую пульпу.

Разрушение периодонта временного зуба происходит в течение очень короткого времени и протекает в отсутствие воспалительных явлений. Значительная часть фибробластов погибают путем апопто- за и поглощаются соседними фибробластами и макрофагами.

Процессы резорбции временных зубов протекают волнообразно, причем периоды усиленного рассасывания сменяются периодами по­коя. В течение последних возможно частичное развитие репаратив- ных процессов благодаря деятельности цементобластов или фибро­бластов. Продолжающиеся процессы резорбции корня временного зуба приводят к утрате связи зуба со стенкой альвеолы и выталкива­нию коронки в полость рта. Ее удаление обычно осуществляется под действием жевательных сил. При этом может возникнуть кровотече­ние (обычно слабое) из поврежденных мелких сосудов. Грануляцион­ная ткань, образующаяся на месте расположения коронки, быстро эпителизируется. Часто еще до выпадения коронки под нее врастает эпителий, выстилающий поверхность подлежащей соединительной ткани. В этом случае удаление коронки не сопровождается наруше­нием целостности слизистой оболочки.

Выпадение временных зубов обычно протекает симметрично на правой и левой сторонах каждой челюсти; у девочек быстрее, чем у мальчиков. За исключением вторых моляров, зубы нижней челюсти выпадают раньше, чем соответствующие им зубы верхней челюсти. Исследования, проведенные на однояйцевых близнецах, показали, что процесс выпадения временных зубов на 80 % определяется генети­ческими факторами и на 20 % —локальными. Средние сроки выпа­дения временных зубов приведены в табл. 44-1.

Иногда части корней временных зубов находятся вне путей пере­мещения зачатков постоянных зубов и могут вследствие этого избегать резорбции. Такие остатки, состоящие из дентина и цемента, способны сохраняться внутри челюсти в течение длительного време­ни. Наиболее часто они связаны с постоянными премолярами. Ос­татки корня обычно окружены со всех сторон костной тканью, к которой они нередко прикреплены. Часто они замурованы в толстые слои клеточного цемента. Постепенно происходит их разрушение и замещение костной тканью. Если они находятся вблизи поверхности челюсти, они могут, в конечном итоге, удаляться.

Временные зубы могут сохраняться в течение времени, превыша­ющего длительность их нормального существования. Так как глав­ным фактором, обусловливающим выпадение временного зуба, явля­ется давление расположенного глубже постоянного замещающего, очевидно, что в случае его отсутствия или анкилозирования, времен­ный зуб сохранится в течение длительного времени. Врожденное отсутствие постоянных зубов и сохранение временных наиболее час­то выявляется в латеральных отделах верхней челюсти. Временный зуб может сохраниться вследствие анкилоза, который возникает в результате местного повреждения. Последнее вызывает резорбцию корня и последующее образование костной ткани, прикрепляющей зуб к дну альвеолы. Такие зубы мешают нормальному прорезыванию постоянных замещающих зубов и подлежат удалению. Судьба сохра­няющихся временных зубов неодинакова: некоторые из них длитель­но выполняют свою функцию, тогда как другие разрушаются. Их короткие корни неспособны выдержать значительные жевательные нагрузки и подвергаются резорбции.

Механизмы прорезывания в целом сходны у постоянных и вре­менных зубов. Процесс прорезывания постоянных дополнительных зубов протекает так же, как и временных; у постоянных замещаю­щих зубов он имеет ряд особенностей, так как осуществляется одно­временно с рассасыванием и выпадением временных зубов (см. выше). Более того, у замещающих зубов имеется особая анатомическая струк­тура, способствующая их прорезыванию — проводниковый канал, который содержит так называемый проводниковый тяж. Закладка такого постоянного зуба первоначально размещается в общей кост­ной альвеоле с его временным предшественником. В дальнейшем она полностью окружается альвеолярной костью, за исключением неболь­шого канала, содержащего остатки зубной пластинки и соединитель­ную ткань. Вместе эти структуры носят название проводникового тяжа; предполагают, что в дальнейшем он способствует направлен­ному движению постоянного зуба в ходе его прорезывания.

Таблица 44-2

Средние сроки прорезывания постоянных зубов (по Е. В. Боровскому и соавт., 1989 и В. М. Carlson, 1994) Наименование зуба Сроки прорезывания, годы Центральные резцы 7-8 Боковые резцы 8-9 Клыки 12-13 Премоляры первые 9-11 Премоляры вторые 11-12 Моляры первые 6-7 Моляры вторые 12-13 Моляры третьи 18-30

Первыми из постоянных зубов прорезываются первые моляры (табл. 44-2), как правило, сначала на нижней челюсти. За ними сле­дуют медиальные резцы (также вначале на нижней челюсти), боковые резцы, первые премоляры, вторые премоляры и клыки, вторые моляры и третьи моляры (зубы мудрости). Полное развитие корней этих зубов занимает еще 2-3 года после прорезывания. Период, в течение которого постоянные зубы замещают временные, растягива­ется на 15 лет и более. Временные зубы прорезываются и выпадают асинхронно, поэтому примерно около 4 лет (с 7 до 11) имеется сме­шанный набор зубов.

 

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ВРЕМЕННЫМИ И ПОСТОЯННЫМИ ЗУБАМИ

Хотя развитие временных и постоянных зубов протекает в целом однотипно, они имеют ряд особенностей как на отдельных этапах развития, так и по его завершении. Различия между полностью сфор­мированными временными и постоянными зубами касаются как ана­томических признаков, так и их микроскопической структуры.

Анатомические различия. Временные зубы отличаются от постоянных своими меньшими размерами и числом. Как правило, временные зубы по размерам в два раза меньше замещающих их постоянных. Форма коронки временных зубов более выпуклая, сфе­рическая, чем соответствующих постоянных, причем в области шейки имеется довольно заметное сужение. Корни временных зубов — длин­ные и тонкие. Корни моляров широко расходятся, что способствует расположению подлежащих зачатков постоянных зубов и обеспечи­вает их защиту. Толщина слоев эмали и дентина составляет при­мерно половину таковой в постоянных зубах. Временные зубы бе­лее постоянных (нередко имеют голубоватый оттенок), возможно, вследствие меньшей степени обызвествления эмали и меньшего со­держания в ней линий Ретциуса (которые имеют желто-коричневую окраску).

Различия микроскопической структуры (подробнее см. в со­ответствующих главах).

Эмаль. Толщина слоя эмали временных зубов составляет пример­но половину таковой в постоянных зубах. Эмаль временных зубов слабее минерализована; линии Ретциуса и перикиматии выражены слабо. Призмы в области шейки во временных зубах ориентированы горизонтально, а в постоянных — апикально. Границы между ними видны более отчетливо; слой конечной (беспризменной) эмали выра­жен слабо, поэтому призмы хорошо прослеживаются на поверхности эмали. В эмали временных зубов много пластинок и пучков, на ее поверхности имеются многочисленные микротрещины и поры.

Дентин во временном зубе содержится в меньшем количестве, чем в постоянном; его толщина уменьшена примерно в два раза. Это связано с менее длительным его отложением и, по-видимому, об­условлено менее продолжительным функционированием временного зуба по сравнению с постоянным. По цвету дентин временных зубов светлее, чем постоянных, он менее минерализован, мягче, легче ста­чивается и препарируется. Дентин, образовавшийся внутриутробно, более однороден, вероятно, вследствие более равномерной минера­лизации. Ход дентинных трубочек вблизи дентино-эмалевой границы во временных зубах относительно прямолинеен, тогда как в постоян­ных зубах они S-образно искривлены. Скорость образования вторич­ного и третичного дентина выше во временных зубах. В последних перитубулярный дентин отсутствует или слабо выражен, трубочки широкие и не подвергаются склерозу.

Пульпа временного зуба из-за меньшей толщины слоев дентина и эмали располагается ближе к внешней среде. Она занимает больший относительный объем в зубе, заполняя сравнительно крупную пульпарную камеру. Выросты коронковой пульпы (пульпарные рога) длин­нее, что создает большую опасность при препарировании твердых тканей зуба. Во временных зубах корневые каналы и апикальное отверстие корня шире, чем в постоянных. Соединительная ткань пульпы временных зубов более рыхлая, чем постоянных, а различия коронковой и корневой пульпы менее выражены. Клетки более много­численны и концентрируются в центральном слое пульпы, содержа­ние волокон снижено.

Цемент во временных зубах образует более тонкий слой, чем в постоянных; преобладает бесклеточный цемент. Когда имеется кле­точный цемент, он встречается только в апикальной трети корня.

Периодонт временных зубов имеет меньшую степень организа­ции, в особенности, вскоре после его формирования во время проре­зывания зуба. Он образован более рыхлой соединительной тканью и сильнее васкуляризован, заполняет сравнительно широкое периодон- тальное пространство.

^[1] В настоящей книге, как и в большинстве других источников, эмаль условно именуется тканью, однако, строго говоря, гистологически она не может быть отнесена к тканям. Эмаль не содержит клеток и является производным эпителия, который ее секретирует и минерализует.