ВИЧ-инфекция при беременностиВ мире: ежегодно родоразрешаются около 2 млн. ВИЧ инфицированных женщин, рождаются свыше 600 000 ВИЧ инфицированных новорожденных. В России: После 2000 г. количество родов, принятых у ВИЧ-инфицированных увеличилось почти в десять раз: с 668 в 2000 г. до 6365 в 2004 г. (вцелом по стране 0,5%), у девочек – подростков — более чем в двадцать раз. В последние годы число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, резко увеличивалось: удваивалось в 2001 и 2002 г.г., и к концу 2004 г. достигло почти 20 000. Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей колеблется в пределах 20-25 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Во время беременности у 31% женщин не проводилась профилактика вертикальной передачи ВИЧ инфекции, во время родов — у 12%. За последние годы в РФ перинатальное инфицирование ВИЧ уменьшилось с 20% до 10% (в США – в 4 раза: до 1-2%). Согласно приказа МЗ России от 28.12.93 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниями при сроке беременности свыше 12 недель. Тестирование на ВИЧ беременных женщин регламентируется приказом МЗ России от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических отделениях»: предусмотрено 2-х кратное бесплатное исследование (ИФА) на ВИЧ. Среди беременных доля женщин с наркотической зависимостью составила менее 3%. Запомните! Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-инфицированная беременная должна знать: Беременность не несет повышенного риска прогрессирования заболевания. В отсутствие тяжелых форм заболевания (СПИД) риск неблагоприятных исходов беременности не повышается. Существует риск передачи заболевания плоду и новорожденному, который можно снизить противовирусным лечением. Обследование ВИЧ-инфицированных беременных: Полный анамнез, в том числе предыдущего и настоящего противовирусного лечения, и физикальное исследование. Уровень вирусной РНК в крови (вирусная нагрузка): повторяется каждый месяц от начала лечения до стабилизации вирусной нагрузки и далее один раз в триместр. Содержание CD 4+ лимфоцитов (абсолютное и относительное). Клинический анализ крови и содержание тромбоцитов. Исследование на ИППП (гонорея, хламидия, сифилис, герпес) при взятии на учет. Рекомендуется повторить в 28 недель беременности. Исследование на гепатиты В и С. Исследование на цитомегаловирус и токсоплазмоз (антитела). Цитологическое исследование шейки матки. Кожный тест на туберкулез (туберкулиновая проба): папула равная или более 5 мм считается положительной пробой. Перинатальная передача ВИЧ: Вертикальная передача составляет 17-25% и осуществляется: трансплацентарно (25-30%), чаще в последние 2 месяца беременности и менее 2% в первом и втором триместрах; в родах (70-75%): контакт с инфицированными секретами родовых путей; через грудное молоко (5-20%). При заражении матери после родов вертикальная передача через грудное молоко возрастает до 29% (16-42%). Выявление инфицированных новорожденных: практически все новорожденные от инфицированных матерей получают специфические антитела, которые могут определяться в их крови до 18 месяцев жизни. Поиск инфекции у новорожденных методом ПЦР должен начинаться в пределах 48 часов от рождения, с повторными исследованиями через 2 недели, через 1-2 и 3-6 месяцев. Метод позволяет выявить ВИЧ у 25-30% инфицированных новорожденных на момент рождения, у остальных 70-75% через месяц после родов. РНК (или р24 антиген) вируса, выявляемые в первую неделю жизни, свидетельствуют о внутриутробном инфицировании, а в период от 7 до 90 дней жизни – о заражении во время родов (при отсутствии грудного вскармливания). Критерии: новорожденный считается ВИЧ инфицированным при двух положительных вирологических тестах из двух отдельных проб; новорожденный считается не имеющим ВИЧ инфекции при двух или более отрицательных вирологических тестах из двух или более отдельных проб, проведенных через 1 или более месяц после рождения, и подтвержденных хотя бы одним отрицательным тестом в возрасте 4 или более месяцев. Факторы риска: Стадия заболевания (клиническая категория). Вирусная нагрузка: количество частиц вируса в единице объёма. Иммунный статус: количество СД 4 (+) лимфоцитов. Родоразрешение до 34 недель. Рождение плода первым из двойни (в 2 раза). Длительность безводного промежутка при преждевременном излитии околоплодных вод: рост вертикальной передачи в 2 раза при промежутке более 4 часов, и далее по 2% на каждый последующий час безводного промежутка в течение суток. Вмешательства с целью пренатальной диагностики: амниоцентез, биопсия ворсин хориона, забор крови плода: в 2 раза. При наличии интенсивного лечения такой зависимости не отмечено. Курение и прием наркотических препаратов. Другие инфекции половых путей, в том числе ИППП и хорионамнионит. Способ родоразрешения: кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности, снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8%. Противовирусное лечение снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8%. Кесарево сечение, проведенное на фоне противовирусного лечения, снижает риск инфицирования новорожденного до 1-2%. При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение не снижает риск инфицирования новорожденного. Обстоятельства, не влияющие на вертикальную передачу: Тип вируса. Питание беременных, пищевые добавки, витаминотерапия. Операции акушерских щипцов, вакуумэкстракции плода, эпизиотомии. Безводный промежуток на фоне активного противовирусного лечения. Длительность родов. Купание новорожденных. Применение глюкокортикоидов для профилактики СДР новорожденных.
Важные дополнения: Вакцинация ВИЧ-инфицированной беременной приводит к активации репликации вируса. Возможна вакцинация против гриппа и гепатита Б. Целесообразно все необходимые вакцинации провести до беременности. Исключаются, проводимые в родах, манипуляции, связанные с травмой кожи головки плода (взятие крови, введение электродов). Не существует вирусной нагрузки или метода профилактики, исключающих вертикальную передачу.
Лечение беременных: Беременность не должна быть препятствием для применения оптимальных режимов лечения. Пациенты, получающие лечение ВИЧ-инфекции до беременности, должны его продолжать и во время беременности. Если лечение прекращается в I триместре, все препараты отменяются одновременно. Медикаментозная профилактика вертикальной передачи ВИЧ рекомендуется всем инфицированным беременным вне зависимости от уровня вирусной нагрузки. Эффективность лечения подтверждается падением вирусной нагрузки на один log и более через 4-8 недель после ее начала. При отсутствии этого падения проводится исследование на лекарственную устойчивость вируса. Если лечение начинается в поздние сроки беременности при высокой вирусной нагрузке, то определение устойчивости вируса к препаратам необходимо проводить перед началом лечения. Назначение беременным зидовудина, легко переходящего через плаценту и дающего возможность внутривенного введения, рекомендуется в любой комбинации противовирусного лечения, вне зависимости от срока беременности и вирусной нагрузки. Зидовудин, единственный из препаратов своего класса, превращается в плаценте в активный в отношении ВИЧ трифосфат. Добавление к схеме лечения зидовудином, состоящей из трех этапов, других противовирусных препаратов рекомендуется женщинам, чей клинический, иммунологический, вирологический статус требует назначения лечения, или любой женщине с вирусной нагрузкой более 1000 копий/мл. Решение о начале терапии ВИЧ-инфекции у беременных основано на тех же принципах, что и у небеременных женщин. Осложнения наступают с частотой не более 5%, митохондриальная дисфункция – с частотой не более 0,3% без случаев перинатальной смертности. Длительное лечение новорожденного не может заменить длительного лечения матери. После лечения матери зидовудином у новорожденных через 6 лет жизни не отмечено нарушений роста, общего развития, повышения частоты злокачественных опухолей. По данным эксперимента на животных ввиду риска аномалий развития при лечении беременных следует воздержаться от назначения препаратов: эфавиренц, делавирдин, гидроксимочевина.
Возможные варианты лечения беременных Профилактическое лечение зидовудином (азидотимидин): Вариант А При беременности после 12 недель (чаще с 28-32 недель) через рот по 100 мг 5 раз в сутки (200 мг 3 раза или 300 мг два раза). Для плода зидовудин безопасен (аномалии развития, новообразования, рост, неврологический и иммунный статус). В родах: внутривенно 2 мг/кг в течение часа, далее 1 мг/кг/час до родоразрешения. Новорожденным: через 8-9 часов после рождения по 2 мг/кг каждые 6 часов per os в течение 6 недель. Следует помнить, что при родах в срок менее 35 недель лечение новорожденного проводится иначе: при беременности сроком более 30 недель: 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг per os каждые 12 часов, и через 2 недели лечения — через 8 часов. при беременности сроком менее 30 недель введение зидовудина дважды в сутки проводится в течение 4 недель. Вариант В В течение 4 недель перед родами по 200 мг per os дважды в день. В родах: по 300 мг каждые 3 часа per os. Профилактическое лечение невирапином: в начале родов 200 мг per os однократно; новорожденным: 2 мг/кг per os однократно через 48-72 часа после рождения; добавление невирапина к уже проводимому лечению не рекомендуется, а повышение частоты его введения в родах не снижает вертикальную передачу. Высокоинтенсивное (комбинированное) противовирусное лечение: два НИОТ и ингибитор протеаз, показано при более тяжелых формах заболевания.
Клинические варианты применения противовирусного лечения - ВИЧ инфицированные женщины, не получавшие лечения до беремености: Время начала и выбор лечения должны быть основаны на тех же параметрах, что и при отсутствии беременности; Трехэтапное лечение зидовудином, начинаемое после первого триместра, рекомендуется всем ВИЧ инфицированным беременным вне зависимости от величины вирусной нагрузки; Добавление к зидовудину других противовирусных препаратов рекомендуется для беременных, чей клинический, иммунологический или вирологический статус требуют назначения комбинированного лечения; Комбинированное лечение рекомендуется при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл вне зависимости от клинического или иммунологического статуса. - ВИЧ инфицированные женщины, получавшие лечение до беременности: При диагностике беременности после первого триместра лечение продолжается в том же объеме, при этом обязательным компонентом противовирусной терапии должен быть зидовудин. При диагностике беременности в течение первого триместра с пациентом обсуждается польза и возможный риск терапии в этот период беременности. При временном прекращении лечения во избежание развития лекарственной устойчивости прием всех препаратов прекращается и возобновляется одновременно. При любой схеме лечения во время беременности роженице и новорожденному рекомендуется назначение зидовудина. - ВИЧ инфицированным роженицам, не получавшим лечения при беременности, проводится медикаментозная профилактика вертикальной передачи вируса в течение родов: Внутривенное введение зидовудина с последующим лечением новорожденного в течение 6 недель (вариант А). Пероральный прием зидовудина и ламивудина в родах с последующим лечением новорожденного в течение 7 дней. Роженице: зидовудина 600 мг в начале родов и далее по 300 мг каждые 3 часа; ламивудина 150 мг в начале родов и далее каждые 12 часов до родоразрешения. Новорожденному: зидовудин 4мг/кг и ламивудин 2 мг/кг каждые 12 часов в течение 7 дней. Однократный прием невирапина в начале родов и однократный прием невирапина новорожденным в первые 48 часов жизни. Комбинация введения зидовудина матери (внутривенно) и новорожденному и приема невирапина матерью и новорожденным (клинических испытаний метода не проводилось). Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса пациента для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения. - Новорожденные от матерей, не получавших лечения ни при беременности, ни в родах: В первые 12 часов после родов рекомендуется начать прием зидовудина, который продолжается в течение 6 недель. При известной устойчивости вируса к зидовудину возможна его комбинация с другими противовирусными препаратами. Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса родильницы для решения вопроса о необходимости ее дальнейшего лечения. Новорожденному показано определение РНК вируса в первые 48 часов жизни: при подтверждении его инфицирования лечение должно быть начато как можно скорее. Неэффективное лечение: Иммунотерапия: введение при беременности, в родах и новорожденному гипериммунного глобулина, содержащего антитела против ВИЧ, на фоне стандартного лечения зидовудином не снижает вертикальную передачу вируса. Антисептики: орошение влагалища 0,2% хлоргексидином или интравагинальное введение капсул бензалкониума хлорида в конце беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, частоту инфекционных осложнений у матери и перинатальную смертность. Прием витамина А при беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, а также риск мертворождения, преждевременных родов, задержки роста плода и младенческой смертности. Прием поливитаминов при беременности и лактации не снижает вертикальную передачу ВИЧ и младенческую смертность.
Выбор метода родоразрешения: Плановое кесарево сечение и одновременное лечение зидовудином снижает риск вертикальной передачи до 2% и менее. Риск вертикальной передачи для беременных с вирусной нагрузкой менее 1000 копий/мл также составляет 2% и менее, и не снижается при проведении планового кесарева сечения. При вирусной нагрузке более 1000 копий/мл плановое кесарево сечение снижает вертикальную передачу вируса даже на фоне противовирусного лечения. При планировании операции кесарева сечения переход на в/в введение зидовудина в соответствующих дозах должен начинаться за 3 часа до операции. Плановое кесарево сечение рекомендуется проводить в 38 недель беременности. При проведении кесарева сечения после начала родов или после разрыва плодных оболочек вертикальная передача вируса не снижается, но инфекционные осложнения в послеродовом периоде возрастают в 5-7 раз в сравнении с родами через влагалище. Для предупреждения инфицирования одного новорожденного необходимо произвести кесарево сечение 16 ВИЧ-инфицированным беременным. Никакое лечение или его комбинация не гарантирует отсутствия вертикальной передачи. В России в 2004 г. среди беременных с ВИЧ инфекцией частота кесарева сечения составила 16%, в США после 2000 г. – 37-50%.
Между прочим, в сравнении с родами через влагалище плановое кесарево сечение повышает частоту послеродовой лихорадки в 4 раза, кровотечения в 1,6 раза, эндометрита в 2,6 раза, инфекцию мочевыводящих путей в 3,6 раза и послеродовую заболеваемость в целом в 2,6 раза (до 27%). Преждевременные роды: Разрыв плодных оболочек с излитием вод до 32 недель беременности требует выжидательной тактики на фоне продолжающегося противовирусного лечения, включающего зидовудин, вводимый внутривенно. ВИЧ инфицированные женщины с преждевременными родами ведутся также как и роженицы без ВИЧ-инфекции с выбором метода родоразрешения, исходя из акушерской ситуации, и срочным определением вирусной нагрузки.
После родов: Новорожденный остаётся с матерью. Кормление грудью не рекомендуется. До уточнения факта инфицирования новорожденного не проводить вакцинацию живой вакциной. Перед началом профилактического введения зидовудина провести ему клинический анализ крови. Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ-инфекции в любом возрасте. По данным ПЦР 90% инфицированных новорожденных могут быть выявлены в течение 2 недель от рождения. В возрасте 4-6 недель новорожденным показана профилактика пневмоцистной пневмонии, которая продолжается до момента подтверждения отсутствия инфицирования ВИЧ. Уровень послеродовых инфекционных осложнений у инфицированных родильниц не превышает таковой у родильниц без ВИЧ-инфекции. В России дети, родившиеся от ВИЧ инфицированных матерей, обеспечиваются бесплатным детским питанием в возрасте до 2-х лет жизни согласно приказу МЗ РФ №256 от 25.09.92 и постановлению Правительства РФ №1005 от 13.08.97 «Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания».
|
