Ответ на задачу № 19.

1. Интоксикационный, анемический, абдоминальный, колитический. Наиболее информативный - колитический синдром: наличие крови в стуле (гемоколит); диарея; боли в животе. Основными патогенетическими механизмами болезни считаются изменения иммунологической реактивности, дисбиотические сдвиги, аллергические реакции, генетические факторы, нервно-психические нарушения. Механизм повреждений слизистой оболочки кишечника, возникающих при НЯК, сложный. В повреждениях участвуют Т-лимфоциты, антитела и комплемент, свободные кислородные радикалы и протеазы.

2. Почти в половине случаев заболевание начинается исподволь. Частота стула варьирует от 4-8 до 16-20 раз в сутки и более. Степень процесса определяется как легкая при частоте стула менее 4 раз в сутки, единичных прожилках крови в стуле, нормальной СОЭ, отсутствии системных проявлений. Состояние средней тяжести характеризуется учащенным стулом (более 4 раз в сутки), минимальными системными нарушениями. При тяжелом течении наблюдается дефека­ция с кровью свыше 6 раз в сутки, отмечаются лихорадка, тахикардия, анемия и повышение СОЭ более 30 мм/ч. Гемоколит сопровождают, а иногда и предшествуют боли в животе, чаще во время еды или перед дефекацией. Боли схваткообразные, локализуются внизу живота, в левой под­вздошной области или вокруг пупка.

3. Клиническая картина НЯК зависит от степени тяжести воспаления. Ведущими клиническими симптомами являются кровотечения из прямой кишки и диарея. Частота стула составляет в среднем от 4 до 6 раз в сутки. При тяжелом течении НЯК она достигает до 10-20 раз в сутки и более. Объем фекалий, как правило, небольшой. В ряде случаев при дефекации выделяются лишь кровь и гной, перемешанные со слизью. Иногда -тенезмы и чувство неполного опорожнения кишечника оболочки прямой кишки, у 50% больных НЯК отмечаются боли в животе, локализующиеся чаще всего в левой подвздошной области. Высокая лихорадка, тахикардия, вздутие живота. Внекишечные проявления - различные поражения: суставов в виде моно- или олигоартрита, или болезни Бехтерева; глаз - иридоциклит, увеит; кожи - узловатая эритема, гангренозная пиодермия; полости рта - афтозный стоматит; печени - первичный склерозирующий холангит. В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов.

4. В гемограмме - анемия легкой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови- диспротеинемия, повышение щелочной фосфатазы,снижение сывороточного железа, повышение ОЖСС, повышение СРБ.

5. В активную фазу заболевания в крови обычно выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, С-реактивный белок.

6. Диагноз и дифференциальный диагноз НЯК основывается на результатах рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований. При рентгенологическом исследовании выявляются зернистость слизистой оболочки толстой кишки и поверхностные язвы в форме запонки, возможно образование псевдополипов, исчезновение гаустр и укорочение толстой кишки, которая со временем приобретает форму шланга. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными (шигеллез, сальмонеллез, амебиаз, туберкулез) и радиационными поражениями кишечника, ишемическим и псевдомембранозным колитом. Чаще всего исключают болезнь Крона для которой характерен сегментарный характер изменений.

 

Дифференциальная диагностика болезни Крона и НЯК

Показатель	Болезнь Крона	НЯК
Стул с кровью	Редко	Часто
Боли в животе	Часто	Редко
Тенезмы	Отсутствуют	Часто
Объем стула	Избыточный	Умеренный
Вовлеченность терминального отдела подвздошной кишки	Характерно	Никогда
Поражение толстой кишки	Сегментарное поражение слизистой оболочки	Непрерывное поражение слизистой оболочки
Перианальные поражения	Распространены	Редко
Свищи	Распространены	Редко
Специфические антитела к цитоплазме нейтрофилов	35-85% случаев	0-20% случаев
Гранулемы при биопсии	В стенке кишки и лимфатических узлах	Отсутствуют
Хирургическое лечение	Неэффективно	Эффективно
Рецидивы	Частые	Отсутствуют
Курение	Более высокий риск для курильщиков	Низкий риск для курильщиков

 

7. Рабочая классификация НЯК

 

Локализация	Активность	Течение	Фаза	степень тяжести
Дистальный колит Левосторонний колит Тотальный колит Внекишечные проявления и осложнения	Минимальная Умеренная Резко выраженная	Молниеносное Острое Хроническое: •рецидивирующее; •непрерывное	Ремиссия Обострение	Легкая Средняя Тяжелая

МКБ10-шифр К51 — «некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями»

8. Диагноз. Тотальный колит, умеренная активность, острое течение, фаза обострения, средней тяжести.

9. Осложнения НЯК

Системные	Местные
Артрит и артрапгия, гепатит, склерозирующий холангит, панкреатит, тяжелое поражение кожи и слизистых оболочек (узловатая зритема, пиодермия,трофическая язва, рожистое воспаление, афтозный стоматит), пневмония, сепсис, пораженин глаз (увеит, зписклерит)	Профузное кишечное кровотечение, перфорация кишки, стрикryра толстой кишки, поражение аноректапьной области (трещины, свищи, абсцессы, геморрой, слабость сфинктера с недержанием кала и газов), рак толстой кишки

10. Группа здоровья – четвертая.

11. При НЯК назначается гипоаллергенная, механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белка, витаминов, исключается молоко, ограничивается количество клетчатки. Используются отвары и кисели из сухой черники, черемухи, сок черноплодной рябины, черной смородины. Строгое соблюдение лечебного питания особенно важно при наличии вторичного синдрома мальабсорбции.