R_p'>l/2(R_R). у 5 боЛЬНЫХ С

этим типом ПТ отношение RP' / RR равнялось: 0,62; 0,71; 0,68; 0,63; 0,57 [Lerman В. et al., 1987]. Частота та-хикардического ритма редко превы­шает 170 в 1 мин.

Условием для возникновения АВ узловой реципрокной ПТ необычного типа является функциональное раз­деление АВ узла на два ретроградных электрофизиологических канала. По­добное явление встречается редко. В. Strasberg и соавт. (1981) обнару­жили двойные ретроградные пути в АВ узле только у 31 из 887 больных (3,5%), у которых проводилась про­граммированная предсердная и желу­дочковая стимуляция. Существование двух ВА узловых ретроградных кана­лов: медленного (а) и быстрого (8) —

подтверждается прерывистыми кри­выми ВА узлового проведения, полу­чаемыми при программированной же­лудочковой стимуляции.

По цитируемой нами работе В. Strasberg и соавт. (1981) ретрог­радный ЭРП быстрого канала в сред­нем равнялся 445 ±94 мс с колеба­ниями от 290 до 620 мс. Ретроградный ЭРП медленного канала в среднем равнялся 349 ±115 мс с колебаниями от 210 до 550 мс. При таком соотно­шении рефрактерности преждевре­менный желудочковый экстра стимул может блокироваться у входа в быст­рый канал и распространяться кверху по медленному ретроградному узлово­му каналу. Повторный вход становит­ся возможным в момент «критическо­го» замедления ВА проводимости по этому каналу. При нарастающей по частоте желудочковой стимуляции у больных происходит постепенное уд­линение V—А интервала в форме пе­риодики Венкебаха, что подтверждает факт ретроградного ВА узлового про­ведения. На это же указывает то, что активация пучка Гиса (потенциал Н) предшествует активации предсердия

(А). Такое же соотношение наблюда­ется при экстрастимуляции желудоч­ков (Hz опережает А.%). В. Strasberg и соавт. (1981) вызывали одиночные эхокомплексы необычного типа (f/s) у всех больных, имевших два ретро­градных канала в АВ узле. Однако вызвать необычную АВ узловую ре-ципрокную тахикардию им удалось только у 4 из 31 больного (около 13%). У остальных больных медлен­ный канал не способен был проводить в ретроградном направлении больше чем один импульс.

Согласно представлениям P. Bruga-da и соавт. (1981), АВ тахикардия необычного типа не индуцируется предсердными экстрастимулами, не возникает спонтанно без желудочко­вой экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления. Внутривенное введение атропина сульфата как буд­то не повышает вероятности воспро­изведения этой тахикардии. Недавно В. Lerman и соавт. (1987) удалось вызвать такую тахикардию у 5 боль­ных как с помощью желудочковой, так и предсердной программирован­ной электрической стимуляции. В этом отношении интересным пред­ставляется и тот факт, что из 31 боль­ного, обследованного В. Strasberg и соавт., у 11 (35,5%) в АВ узле, по­мимо двух ретроградных каналов, бы­ли найдены два антероградных кана­ла. Одинаковая последовательность ретроградного возбуждения предсер­дий при обычном и необычном типах АВ узлового re-entry указывала на то, что в действительности у этих больных имелись только два узловых канала, способных проводить импуль­сы в ретроградном и антероградном направлениях. Легко себе предста­вить, что при благоприятных обстоя­тельствах у некоторых из этих боль­ных могли развиваться приступы, как обычной, так и необычной АВ узло­вой реципрокной ПТ.

Приводим некоторые клинические сведения о больных с двумя ретро­градными каналами в АВ узле. Среди упомянутого 31 больного были 17 мужчин и 14 женщин со средним воз-

растом 46 ±18 лет (колебания от 20 до 89 лет), '/з этих лиц не имели признаков органического заболевания сердца, у остальных диагностировали различные заболевания: ИБС, гипер­тоническую болезнь, застойную кар-диомиопатию, ПМК и др. В период синусового ритма комплексы QB.S бы­ли нормальными у ²/з больных, ин­тервалы Р—R и А—Н не отклоня­лись от нормы [Strasberg В. et al., 1981].

Атипичная АВ узловая реципрок-ная ПТ обычно не вызывает сущест­венного понижения МО и АД, по­скольку длинный интервал R—Р' (Н—А') обеспечивает достаточное время для осуществления систолы предсердий. При типичной АВ узло­вой реципрокной ПТ систола предсер­дий и желудочков почти совпадает, что ухудшает кардиогемодинамику.

Антероградная блокада II степени во время АВ узловой реципрокной та­хикардии. Устойчивость АВ узлового проведения типа 1:1 является, как уже неоднократно подчеркивалось, важной особенностью этой ПТ. Раз­витие АВ блокады II степени в тече­ние тахикардии или появление такой блокады с самого начала приступа справедливо рассматривается как ар­гумент в пользу того, что источник тахикардии находится в предсердиях. Тем не менее встречаются немногие случаи АВ узловой реципрокной та­хикардии с АВ блокадой II степени. Блокирование импульса на пути его движения к желудочкам происходит в общем стволе пучка Гиса (infra-Hi-sian block) или над общим стволом, в нижней части АВ узла (supra-Hisian block) [Wellens Н. et al., 1976; Castel-lanos A. et al., 1982; Hamer A. et al., 1984].

Что касается стволовой блокады 2: 1 на фоне АВ узлового re-entry, то она проявляется только в уменьше­нии в 2 раза числа комплексов QRS по сравнению с ретроградными пред­сердными зубцами Р' (рис. 99). В комплексах без стволовой блокады зубцы Р' совпадают с QRS; сохраня­ется регулярность реципрокного рит-

 

Рис. 99. Стволовая АВ блокада 2:1 при АВ узловой реципрокной ПТ.

ЗуОцы Р' совпадают с комплексами ORS, которых в 2 раза меньше; справа исчезновение стволовой блокады и возникновение тахизависимой блокады левой ножки.

ма (интервалы Р'—Р'), что хорошо видно на ЧПЭКГ. Труднее себе пред­ставить сочетание АВ узлового re­entry с надстволовой блокадой. Н. Wellens и соавт. (1976) наблюда­ли эту необычную картину у 2 из 67 больных (3%), обследованных элект­рофизиологическими методами. Ими были определены характерные при­знаки надстволовой АВ блокады И степени (интермиттирующей) на фо­не АВ узловой реципрокной ПТ:

1) АВ блокада 2: 1 возникает с само­го начала приступа тахикардии;

2) эхозона (интервал сцепления А] — А2) при такой комбинации короче, чем эхозона АВ узловой реципрок­ной тахикардии с сохраненным АВ проведением 1:1; 3) АВ проведение 2: 1 сменяется АВ проведением 1: 1 при нанесении во время тахикардии одного-двух желудочковых экстрасти­мулов; часто за восстановлением АВ проведения следует короткий период аберрантного внутрижелудочкового проведения; 4) зубцы Р' (если они видны) при АВ блокаде 2: 1 оказы­ваются инвертированными в отведе­нии II, III, aVF, сглаженными в I отведении и положительными в отве­дении Vi. Можно предполагать, что при таком редком варианте АВ узло-

вой реципрокной ПТ петля re-entry не распространяется на нижнюю часть АВ узла.

В заключение отметим, что устой­чивое re-entry в АВ узле может в редких случаях сопровождаться не­полной ретроградной блокадой между АВ узлом и предсердиями [Bauern-feind R. et al., 1978]. На внутрипред-сердных ЭГ и ЧПЭКГ видны, наряду с узкими комплексами QRS, совпа­дающими с ретроградными зубцами Р, такие же комплексы QRS без зуб­цов Р'. По ЭКГ диагностировать та­кую блокаду можно только в тех слу­чаях, когда зубцы Р' располагаются позади комплексов QRS, а не слива­ются с ними.

Разделение АВ узла на три и боль­ше каналов и АВ узловые реципрок-ные ПТ. В 1977 г. S. Satake и соавт., а затем В. Strasberg и соавт. (1981) указали на возможность деления АВ узла на четыре электрофизиологиче­ских канала: два антероградных и два ретроградных. В 1979 г. P. Denes и соавт. описали сложный аритмичес­кий синдром у больного 54 лет, не имевшего органического заболевания сердца. При суточной мониторной ре­гистрации ЭКГ у него выявились две формы АВ реципрокной тахикардии:

медленная затяжная, спорадически прерывавшаяся желудочковыми экст­расистолами, и быстрая ПТ, возни­кавшая 8 раз, длительностью от не­скольких комплексов до 10 мин. В первом случае длина тахикардическо-го цикла достигала 480 мс (125 в 1 мин), интервал V—А>'/2 (V—V), или V—А>А—V. Во втором случае длина цикла равнялась 315 мс (190 в 1 мин), интервал V—А<'/2 (V—V), или V—А<А—V. Между тем после­довательность ретроградного возбуж­дения предсердий при обеих формах тахикардии была одинаковой и соот­ветствовала тому, что бывает в случае re-entry в АВ узле. Равным оказалось и время антероградного проведения (А—V). Как видно, у больного опре­делились два ретроградных пути — медленный и быстрый. Ряд дополни­тельных электрофизиологических признаков указывал на то, что свойст­ва медленного пути напоминали осо­бенности проведения в АВ узле (по-dal-like path), в частности во время быстрой стимуляции желудочков в этом пути возникала ретроградная периодика Венкебаха с соответствую­щими изменениями интервалов V—А; после введения пропранолола или оу-абаина потребовалось удлинение цик­ла желудочковой стимуляции, чтобы появилась В А периодика Венкебаха; те же препараты вызывали замедле­ние времени ретроградного ВА про­ведения (увеличение интервала V-A).

P. Denes и соавт. высказали пред­положение, что у этого больного ан-тероградное движение импульса про­ходило через АВ узел, ретроград­ное — через разделившийся на 2 ка­нала (медленный и быстрый) путь, тоже расположенный в АВ узле. До­пускалась также возможность су­ществования у больного добавочного АВ узла и двух ретроградных кана­лов в стволе пучка Гиса. Наконец, нельзя было исключить и того, что имелся ДП (перегородочный). Такие ретроградные ДП, напоминающие по своим электрофизиологическим особенностям АВ узел (медленное и

декрементное проведение), были л последующем описаны рядом авторов (см. стр. 255).

В нашей клинике были сделаны наблюдения, указывающие на то, что у некоторых больных в АВ узле на­ходились 3 канала: два антероград-ных и один ретроградный.

У больной 46 лет при чреспищеводнон стимуляции предсердий с частотой 215 в 1 мин удавалось с интервалом 15 мин вызвать два приступа АВ узловой реци-прокной тахикардии (рис. 100). Первый из этих приступов протекал с частотой 176 в 1 мин, комплексы QRS были узкими, ретроградные зубцы Р' практически слива­лись с комплексами QRS (R—-Р'=40 мс); время антероградного проведения (интер­вал Р'—R)=300 мс. При другом приступе частота ритма составила 207 в 1 мин, зуб­цы Р' вновь совпадали с комплексами QRS (R—Р'=40 мс); время антероградного про­ведения (Р'—R)=250 мс; возникла тахиза-висимая блокада левой ножки.

Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ уз­ле с общим ретроградным коленом петли re-entry.

У больной 54 лет во время искусствен­но вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов. Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс). Можно думать, что альтернация интерва­лов R—R зависела от поочередного включе­ния в круг re-entry двух антероградных ка­налов АВ узла с разной скоростью прове­дения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс).