Тақырып №10: ПеритонитМақсаты: Студенттерде перитониттің этиологиясы, патогенезі, клиникалық көрінісі, диагностикасы және емдеу тәсілдері жөнінде білімдерін қалыптастыру. Дәріс жоспары: 1. «Перитонит» анықтама, түсінігі. 2. Перитониттің этиологиясы мен патогенезі. 3. Перитонит жіктелуі 4. Жайылған іріңді перитониттің клиникалық көрінісі. 5. Перитонит диагностикасы 6. Жайылған іріңді перитонит кезіндегі емдеу тактикасы. Перитонит (peritonit) деп ішастардың париетальді және висцеральді жапырақшаларының жедел немесе созылмалы қабынуын айтады. Перитонит іш қуысындағы ағзалардың қабынуынан немесе олардың жарақатынан соң туатын өте ауыр және қауіпті асқынулар қатарына жатады. Оның себебі перитонитте іріңді қабыну процесі анатомиялық құрылысы жағынан бітеу және күрделі, сонымен қатар, өзіндік бірқатар ерекшелігі бар кеңістікте пайда болып, сол кеңістікте дамуымен байланысты. Перитонит өте қауіпті асқыну. Оның осы қасиетін ХІХ ғасырда тұрған Австрия хирургі А. Вегнер былай сипаттаған екен: “Мен және менің замандастарым құдай мен перитонит алдында туатын қорқынышты сезіммен тәрбиелендік”. Шынында, ол заманда перитониттен болатын өлім көрсеткіші 80-90 %-ға жететін. Тіпті бүгінгі таңда да, яғни медицинаның, оның ішінде хирургия саласындағы айтарлықтай жетістіктерге қарамай, перитонит көптеген ауру адамдардың өлімдерінің себебі болып отыр. Академик А.Н.Бакулев айтқандай “перитонит проблемасы көп дәуірге созылатын және ешқашан ескірмейтін проблема”. Перитонитті жәйілу дәрежесіне қарай топтау (В.С.Маят, В.Д.Федоров, 1973) 1. Жергілікті: а) шектелген (қабыну ісігі, абсцесс); б) шектелмеген (шектелу шекарасы анықталмайды); 2. Жәйылған: а) диффузды (қабыну процесі іш қуысының екі қабатынан кем аймақты қамтыған); б) жәйілмалы (қабыну процесі іш қуысының екі қабатынан асып, одан көп аймағын қамтыған); в) жалпы немесе тотальді (қабыну ішастардың париетальді және висцеральді жапырақтарын толық қамтыған); К.С.Симонян (1970), Б.Д.Савчук (1979) т.б. перитониттің жәйілу дәрежесімен қатар, даму сатысына (стадиясына) қарай топтау қажеттілігін көрсетті. Авторлардың пікірінше, перитониттің ауыртпалылығы тек оның жәйылу деңгейінен емес, асқынудың пайда болып, даму барысынан да тәуелді. Сондықтан авторлар перитониттің пайда болып, даму мерзіміне қарай үш сатыға (стадияға) бөлу қажеттілігін көөрсетеді. Олар: 1. Реактивті саты (ауру басталған мерзімнің алғашқы 24 сағ аралығы); 2. Уытты (улану), яғни токсикалық саты (24-72 сағ аралығы); 3. Терминальді саты (ауру 72 сағаттан жоғары мерзім аралығынан жоғары созылғанда). Перитониттің бірінші, яғни реактивті сатысында жергілікті және жалпы белгілер (ауру сезімі, іштің, бұлшық еттерінің жиырылу себебінен қатаюы, құсу, жүрек соғуының жиілеуі т.б.) орын алады. Уытты (улану), немесе токсикалық сатысында жоғарыда аталған жергілікті белгілер басылыңқырап, организмнің улануына тән жалпы белгілер (бет пішінінің өзгеруі, тері қабаттарының бозаруы, құсу, дене қызуының жоғарылауы, қанда іріңді қабынуға тән өзгерістердің пайда болуы т.б.) анық біліне бастайды. Перитониттің терминальді, яғни соңғы сатысында ауру адамның жағдайы өте нашар қалыпқа жетеді. Аталған сатылардың клиникалық көріністерінің толық сипаттамасы төменде толық талқыланады. Бұл жерде айта кету керек, Б.Д. Савчук (1979) перитониттің уытты сатысын, оның клиникалық көрінісі мен ауру адамдардың организміндегі өзгерістердің күрделілігіне қарай, эндотоксикалық, ал терминальді сатысын септикалық шокпен теңестіруге болады деген пікір айтқан болатын. Бұл пікірге көптеген хирургтер қосылады. Жоғарыда көрсетілген топтау жобаларымен қатар, кейбір авторлар перитонитті оның клиникалық барысына қарай (жедел және созылмалы), эксудаттың түріне қарай а) серозды, б) фибринозды, в) фибринозды-іріңді, г) іріңді д) қанаралас (геморрагиялық) топтау жолдарын жариялады. Бұдан басқа перитониттің спецификалық (мыс. туберкулездік, мерездік т.б.) және спецификалық емес түрлерін ажыратады, ал инфекция қоздырғышының іш қуысына жету жолдарына қарай біріншілік және екіншілік перитонит деп бөледі. Перитониттің 99% екіншілік перитонит болып келеді, яғни инфекция тек іш қуысындағы ағзалардың қабынуынан немесе олардың жарақаттану себебінен түседі, ал біріншілік перитонитте инфекция іш қуысына бірден жетеді. Перитониттің аталмыш түрі, әдетте, өте сирек кездеседі (1%). 1998 ж. бір топ авторлардың атынан екінші топтау жобасы жарық көрді. Оның жоғарыда келтірілген топтаудан айырмашылығы көп емес. Бұл топтаудың түпнұсқасы мына төмендегідей: 1. Клиникалық барысына қарай: а) жедел; б) созылмалы; 2. Эксудаттың түріне қарай: а) серозды; б) фибринозды; в) іріңді; г) қанаралас (геморрагиялық; д) нәжісті; е) шірінді (гнилостный); ж) қоспа (серозды-фиринозды, фибринозды-іріңді т.с.с.). 3. Жәйылуына қарай: а) шектелген (абсцесс немесе қабыну ісігі- инфильтрат); б) диффузды (шектелген, жәйылған, жалпы немесе тотальді). 4. Даму сатысына (фазасына) қарай: а) реактивті; б) улы; в) терминальді. Сонымен перитониттің топталу жобалары перитониттің бірнеше түрлерін сипаттайды. Олар перитониттің қауіпті түрлерін анықтап, дұрыс емдеу жолдарын таңдауда және аурудың барысын болжаудағы маңызы зор. Этиологиясы және патогенезі. Хирургиялық перитониттің пайда болуының негізінде іш қуысына вирулентті микроорганизмдердің қоныстануы жатады. Көп жағдайларда, жоғарыда айтылғандай, инфекция іш қуысында орналасқан ағзалардың қабынуынан соң немесе олардың, әртүрлі себептерден, бүтіндігінің бұзылуынан пайда болады. Солардың ішінде жедел аппендицит, холецистит, панкреатит, іш түйілу ауруы, гинекологиялық сырқаттар т.б. алдыңғы қатардан орын алады. Енді бір жағдайларда іштің алдыңғы қабаттарының жарақаттануынан немесе операциядан соңғы кезеңдегі асқынулардан іш қуысындағы ағзалардың ішастар бүтіндігі бұзылған болса микрофлора іш қуысына қоршаған ортадан түседі (травматикалық, яғни жарақаттан соң немесе операциядан соң туатын перитонит). Сонымен қатар микробтар іш қуысына одан алшақта жатқан іріңді ошақтардан гематогендік жолмен жетуі мүмкін. Кейбір ауру адамдарда (әсіресе әйел жынысты пациенттерде) перитониттің барлық белгілері болғанмен олардың көзі, яғни негізгі себебі анықталмайды (криптогенді перитонит). Өт, несіп қуықтарының немесе асқазанның бүтіндігі бұзылғанда пайда болатын перитонит зәрдің, өт сұйығының, асқазан сөлінің құрамындағы химиялық заттардың әсерінен туады және бұндай жағдайларда аурудың бастапқы кезеңінде эксудатта патогендік микроорганизмдер анықталмайды. Ішастар қабынуының аталған түрі асептикалық перитонит деп аталады. Тек 5-7 сағат өткеннен соң ғана эксудатта микроорганизмдер пайда болып, дами бастайды, яғни асептикалық перитонит біртіндеп серозды, фибринозды, одан әрі іріңді перитонитке айналады. Перитонитті қоздырушы микробтардың арасында, көбінесе, ішек таяқшалары (58-65 %), стафило-энтерококктар (11-12%), протей, стрептококктар (7-8%) немесе олардың ассоциациялары жиі анықталады, ал клостриалды емес анаэробтар, көк ірің таяқшасы және солардың бірігуі (ассоциациялары) сирегірек кездеседі. Перитониттің патогенезі өте күрделі құбылыс. Аурудың даму барысында пациенттердің организмінде туатын және оның жалпы жағдайына әсер ететін өзгерістер перитониттің даму сатысымен, оның іш қуысына таралып, жәйілу көлемімен, микрофлораның вируленттілігімен және олардың іш қуысына түсу жылдамдығымен, сол сияқты ауру адамның жасы және оның бойындағы қосалқы ауруларымен т.б. көптеген факторлермен тығыз байланысты болып келеді. Перитонитттің алғашқы, яғни реактивті сатысынан бастап перитонит туғызушы агенттер ішастарға өз әсерін тигізе бастайды. Осы себептен ауру басталуының алғашқы кезеңінде пациенттің организмінде, компенсаторлық жауап ретінде, көптеген қызметтердің (функциялардың) белсенділенуі байқалады. Ондай белседілену организмнің ауруға қарсы тұруға, инфекциямен күресуге және оларды жоюға бағытталған іс-әрекеттері деп есептелінеді. Одан соң, егер уақытында тлық және қажетті (адекватты) ем шаралары қолданылып перитонит тудырған себептері жойылмаса, қабыну процесінің әрі қарай терең дамуының және жаңа аймақтарға жәйылу себептерінен, организмнің жоғарыда аталған аталған әрекеттері саябырлап, азаяды да, сырқат күш ала бастайды. Оның белгілерінің бірі холин- адренэргалық жүйелерінің қызметтері бұзылып, симпато-адреналдық реакциялар басым бола бастағаны аңғарылады. Ішек қозғалысын (моторикасын) реттеу жұмысы баяулайды. Бұл, өз кезегінде, ішек қуыстарында сұйықтық және ішек ішіндегі заттардың жиналып, тоқыраулануына әкеледі. Іш қуысында көп мерзім тұрып қалған тағамдық заттар мен ішек сөлдері ыдырап шіри бастайды, микробтар және олардың бөліп шығаратын улы заттар (токсиндрінің) көлемі ұлғайады. Олар, тіннің ыдрауынан пайда болатын және қабынудан туатын биологиялық белсенді заттармен (гистамин, серотонин т.б.) бірге, ішастар және ішек қабаттары арқылы организмге сіңе бастайды. Бұл құбылыс, өз кезегінде, эндогенді уыттану тудырып, ауру өзінің келесі сатысына, яғни уытты (токсикалық) сатысына көшеді. Бұл сатыда ішектердің қозғалу функцияларының (перистальтика) одан әрі нашарлауымен байланысты және олардың қуыстарында газ жиналу себебінен ағза кеңейіп, созлады және онда жиналған заттардың ыдырап, шіруінен улы заттардың құралуы одан әрі жалғасады, яғни организмнің уыттануы (интоксикация) тереңдей түседі. Ол жағдай адам өмірін қамтамасыз ететін ағзаларға, атап айтқанда бауыр, бүйрек, өкпе, жүрекке теріс әсерін тигізе бастайды. Қан тамырларында сұйықтық азайып, плазмадағы белоктың азайуынан гиповолемия, гипопротеинемия туады. Бұл құбылыс, өз кезегінде, қанның қоюлануына әкеледі. Ал ол, биологиялық белсенді заттардың әсерімен қосарланып, қанның реологиялық қасиеттерін нашарлатады, яғни ағзалардағы қалыпты микроциркуляцияны бұзады. Сырқаттың бұл сатысында зат алмасу процестері терең күйзеліске ұшырайды, гиперметаболизм туады. Солардың ішінде, әсіресе, организмге өте маңызды белок, көмірсутегі, электролиттердің қалыпты алмасуы өзгеріп, қышқыл-негіздік тепе-теңдік бұзылады. Белоктардың, электролиттердің экссудатпен, құсықпен, термен бірге шығып, жоғалуынан гипопротеинемия, диспротеинемия, гипонатриемия, гипокалиемия пайда болады. Перитониттің соңғы сатысында (терминальді) гомеостаз жүйесінде терең өзгерістер туып олар ішкі ағзалардың қызметтерін (функцияларын) күйзеліске ұшыратады. Осының себебінен туған полиоргандық жетіспеушілік белгілері алдыңғы қатарға шығады да сырқат, көбінесе, пациенттердің өлімімен аяқталады. Клиникалық көріністері. Перитониттің клиникалық көріністері көптүрлі варианттармен білінеді. Өйткені олар аурудың басталу мерзімінен, даму сатысынан, оның іш қуысында таралып, жәйілу көлемінен, микрофлораның вируленттігінен, пациенттің жалпы жағдайынан т.б. себептерден тәуелді болады. Сондықтан перитонитті анықтау барысында ауру адамдардың анамнездерімен мұқият танысып, онда перитонит тудыратын жедел аурулардың белгілерінің бар-жоғын анықтап, білуге көп көңіл бөлген абзал. Аурудың реактивті сатысында (24 сағ. дейін), әсіресе оның алғашқы кезеңінде, пациенттер күші өте жоғары дәрежелі (интенсивті) ауру сезіміне шағымданады. Аталмыш сезімнің ауру адамның сәл қозғалуынан, жөтелуінен немесе терең тіпті тыныс алуда күшейе түсуі анықталады. Перитонит тудыратын патологиялық ошақ іш қуысының жоғарғы қабатында орналасса ауру сезімінің арқа, жауырын асты, иық аймақтарына таралуы (иррадиация) байқалады, ал енді ошақ кіші жамбас қуысында болған жағдайда, ауру сезімі жамбас, сегізкөз, бұтаралық аймақтарға қарай таралуы мүмкін. Құсу белгісі бұл сатыда тұрақты кездеспейді, ал пайда болғанның өзінде көп қайталанбайды және құсудан соң ауру адамның жалпы жағдайы айтарлықтай жеңілдемейді. Құсу белгісінен бұрын пациенттер жүрек айну, жалпы әлсіздену, дене қызуының жоғарылағанына шағымданады. Объективті зерттеу барысында ауру адам шалқасынан немесе тізесін бүгіп қимылсыз бір жақ бүйірімен жатқаны көзге түседі. Пальпация тәсілі алдыңғы іш қабырғасы бұлшық еттерінің қатайғанын (defans musculare) және Щеткин-Блюмберг белгісінің оң нәтижелі екенін аңғартады. Бұл тәсілмен, перитониттің себебі болатын, іш қуысындағы қабыну ісігін, абсцесті, инвагинатты немесе әртүрлі ісіктерді анықтауға болады. Перкуссия тәсілінің көмегімен іш қуысында бос жатқан сұйықтық анықталады. Дене қызуы аса көтерілмегенмен жүрек соғу жиілігі артуы ықтимал (“қайшылық” белгісі). Уыттану сатысында (24-72 сағ аралығы) ауру сезімі және кейбір аталған жергілікті белгілер біршама бәсеңкірейді де организмнің уыттану белгілері алға шығады. Іш ұлғайып, кебеді, іш желі мен нәжіс шығу сирейді, ал құсу жиілейді. Жүрек соғу жиілігі (пульс) 1 мин 110-120-ға жетеді, қан қысымы төмендеп, дене қызуы көтеріледі (38-39). Сырқаттың терминальді сатысында (72 сағ жоғары мерзім) ауру адамның жалпы жағдайы өте нашар қалыпта. Жоғары дәрежелі уыттануға тән жалпы және жергілікті белгілер орын алады. Ауру сезімі ұлғайған, кепкен іштің барлық аймақтарын қамтиды, құсу, ықылық ату жиі байқалады. Ауру адамның өңі, бет әлпеті өзгереді көзі үңірейіп, ішке қарай кіреді, тері қабаты, көз сарғыш тартып, беті жабысқақ термен жабылады (“Гиппократ беті”). Тілі құрғайды (“щетка тәрізді тіл”). Пульс көрсеткіші 1 мин 120-140 болса, тыныс алу жиілігі 1 мин 30-40 –қа жетеді. Қан қысымы күрт төмендейді. Іш қуысында бос сұйықтық көлемінің ұлғайады. Сонымен қатар бауыр-бүйрек, ми қызметтерінің жетіспеушілік белгілері (гепатаргия, олигурия, есінің бұзылуы-энцефалопатия т.с.с.) анықталады. Клиника-лабораториялық, биохимиялық зерттеу нәтижелеріндегі анықталатын өзгерістер, көбінесе, перитониттің сатысына сай келеді. Перитониттің реактивтік сатысында аталған өзгерістер көп біліне қоймайды, керісінше, оның уытты және терминальді сатыларында олар (лейкоцитоз, ЭТЖ-ың жоғарылауы, гиповолемия белгілері, бауыр трансфераздарының өзгеруі, билирубин, креатинин көрсеткіштерінің жоғарылауы т.б.) анық байқалады. Перитонит диагнозын анықтау барысында қиындықтар туса аспаптық зерттулер кеңінен қолданылуы керек (рентгенологиялық әдіс, УДЗ, лапараскопия, лапарацентез). Аталған зерттеу әдістері перитонит ауруын немесе оның себебі болатын аурулардың белгілерін анықтаудағы маңызы өте жоғары. Емдеу. Перитонитті емдеу оның клиникалық түріне, даму сатысына, жәйілу көлеміне, метаболикалық өзгерістердің және негізгі ағзалардың қызметтерінің бұзылу дәрежелеріне, микроорганизмдердің түрлеріне т.б. жағдайларға байланысты жүргізіледі. Перитонит диагнозы хирургиялық әдіспен емдеп, пациентке жедел түрде операция жасау қажеттілігінің тікелей көрсеткіші болып саналады, сондықтан аурудың түрі анықталысымен дереу операция орындалуы керек. Дегенмен перитониттің жәйылған түрінде, жоғарыда баяндалған метаболикалық өзгерістер және жүрек, бауыр, бүйрек қызметтері көрсеткіштеріндегі ауытқулар басым болған жағдайларда ауру адамдарға, міндетті түрде операция алдында арнайы дайындық шаралары қолданылуы шарт. Бұндай дайындық шаралары, әдетте, екі сағат аралығында жасалады және осы мерзімнен аспауы абзал. Бірақ, Б.Д.Савчуктің (1987) айтуынша, операция алдындағы дайындықты қажет ететін пациенттер, өкінішке орай, операцияға дейін шығын болып кетеді. Сондықтан, операцияға дайындау шаралары, мүмкіншілік болса, операциямен қатар жүргізілгені дұрыс. Жәйылған перитонитте операция, міндетті түрде, жалпы жансыздандыру әдісін қолдана отырып жасалынады және іш қуысын, көбінесе, орталық ақ сызық бойымен ашады. Кейбір ғалымдардың айтуынша операцияға дейін перитониттің себебі нақ анықталмаса және оның жәылмалы түрі болжанылса, іш қуысын іштің ақ сызық бойын қуалай неғұрлым кеңірек ашқан дұрыс (Симонян К.С., 1971, Федоров В.Д., 1974 т.б.). Егер перитониттің себебі нақ анықталса және перитонит кең таралып, жәйылмаған болса онда әр ауруға (аппендицит, холецистит т.б.) тән және қысқа, аз жарақатпен жететін арнайы жолдар (доступ) қолданылады. Операция барысында орындалатын негізгі міндеттер мына шаралардан құралады: - іш қуысын ашқан соң (лапаратомия) оны патологиялық заттардан (сұйықтық, ірің, өлі тіндер т.б.) босату; іріңді бактериялардың түрін анықтау үшін эксудатты себуге алу; - перитонит туғызған себепті жою (аппендэктомия, холецистэктомия, тесілген ойық жараны немесе ағзалардың бүтіндігі бұзылған жерді тігу т.с.с); - іш қуысын (қажеттілігіне қарай) жуып, тазарту (санация); - іш қуысына дренаж (дар) орналастыру; - ас қорту жолдарын декомпрессиялау шараларын қолдану (назогастральді, назоинтестинальді сүңгілерді (зондтарды) қолдану арқылы, Шальков, Житнюк әдістерімен ащы ішек ілмектерін декомпрессиялау); - декомпрессия жасалынған соң ішек шажырқайына 150-200 мл 0,25% новокаин ертіндісін жіберу; Жәйылған перитонитте, қажет болған жағдайда, іш қуысын ұзақ мерзім жуу үшін перитонеалдық диализ (лаваж) әдісі қолданылады. Әдісті іске асыру мына төмендегі жолмен жүргізіледі: операция үстінде жоғарыда аталған міндеттердің бәрі орындалған соң іш қусының жоғарғы (оң жақта бауыр астына, ал сол жақта көк ет астына) және төменгі (оң жақ бүір каналына және сол жақтан жамбас қуысына) қабаттарына төрт (әр қабатқа екіден) немесе алты силиконнен жасалған дренаж түтіктері орналастырылады. Жоғары қабатқа орналастырылған түтіктердің диаметрі төменгі қабатқа орналастырылған түтіктердің диаметрінен біршама кеңдеу болуы керек. Операциядан соң жоғарғы түтіктерге арнайы (физиологиялық, Рингер-Локк ертіндісі, антисептикалық немесе, дәрі-дәрмектер, антибиотиктер қосылған қоспалар т.б.) ертінділер (диализаттар) құйылады. Олар іш қуысын жуып өтеді де, жуынды су төменгі түтіктер арқылы сыртқа шығады. Бұл емді қолдану барысында бір тәулікте қолданылатын сұйықтық мөлшері, қажеттілігіне қарай, 6-10-12 л болуы мүмкін. Перитонеалдық диализ (лаваж) іш қуысынан микробтарды, олардың токсиндерін, белоктың ыдырауынан пайда болған улы заттарды сыртқа шығарып, организмнің улануын азайтады, екіншіден іш қуысына антибиотиктер және басқа қажетті дәрілерді жеткізу арқылы инфекцияны басып, оның өршуіне тосқауыл тудырады және, солармен қатар, ішастардың заттарды сіңдіру қасиетіне байланысты қанда антибиотиктердің деңгейін қажетті мөлшерде ұстауға себебі бар. Перитонеалдық диализдің үзбей, тұрақты және фракциялық түрлерін ажыратады. Бірінші түрінде іш қуысына ертінділер бірнеше сағат бойы үзбей және тұрақты құйылады да, олар төменгі түтіктер арқылы үзбей шығарылып отырады, ал фракциялық түрінде жоғарғы түтіктен құйылған ертінділердің төменгі түтіктен шығуы, түтікті қысқышпен жабу арқылы шектеліп, белгілі уақыт аралықтарында әлсін-әлсін шығарылып отырады. Перитонеалдық диализдің екінші түрі диализатқа инфекцияға қарсы қажетті антибиотиктер қосылғанда, олардың мерзімнен бұрын іш қуысынан шығып кетпеуі үшін, қолданылады. Іріңді перитонитте жасалған операциядан соң, комплекстік емдеу құрамы ретінде, антибактериялдық емдеу толық көлемде жүргізілуі қажет. Антибактериалдық ем әсерлі антибиотиктерді жергілікті, яғни ауру ошағына немесе іш қуысына (дренаж, ирригаторлар арқылы), көк тамырға және бұлшық ет ішіне жіберу арқылы іске асырылады. Еске саларлық мәселе ол антибиотиктерді микробтардың оған деген сезімталдығын ескере отыра қолданған ұтымды. Жәйылған перитонитті комплексті емдеудегі келесі шара, ол операция үстінде және одан соңғы кезеңде организмнің аурудың даму барысында жоғалтқан сұйықтықтың орнын толтырып, толық бағалы коректендіргіш заттарды жіберу болып табылады. Жәйылмалы перитонитте организмнің күнделікті энергетикалық қажеттілігі 2 500-3 000 килокалорияға тең (Савчук Б.Д., 1979). Бұл қажеттілікті ауру адам организміне парентеральді әдістермен қан, белок (альбумин, плазма, белокты гидролизаттар), май (интралипид, инфузол), көмірсутегі (глюкоза), электролиттер (К, Na) құю арқылы қамтамасыз етуге болады. Сондай-ақ қышқыл – негіз тепе-теңдігін қалыптау маңызды орын алады. Егер қанда ацидоз анықталса гидрокарбонат, ал алкалоз болған жағдайда аммоний хлориды, 2-3% тұз қышқылы немесе аскорбин қышқылының жоғарғы дозасы қолданылады. Жәйылған іріңді перитонитте, жоғарыда көрсетілгендей, ас қорту ағзаларының (асқазан, ішек) функционалдық (динамикалық) жетіспеушілігі жиі кездеседі (70-80 % ауру адамдарда). Бұл, өз кезегінде, ауру адамның операциядан соңғы кезеңіндегі жалпы жағдайын нашарлата түседі. Сондықтан бұл жағдаймен күресу перитонитті комплексті емдеудегі елеулі шаралардың бірі болып табылады. Күнделікті хирургиялық тәжірибеде ішектердің эвакуаторлық қызметін, яғни оның перистальтикасын жақсарту үшін мынандай емдеу шараларын кеңінен қолдану қажет: асқазанға назогастральді сүңгі (зонд) орнату, тері астына прозерин ертіндісін енгізу (0,1%-1,0), көк тамыр арқылы NaCl (10%-40-50мл) жіберу, А.В.Вишневский тәсілімен екі жақтағы паранефрий аймақтарында новокаиндық тосқауыл тудыру (паранефрий аймақтарына 0,25% 80-100 мл новокаин ертіндісін жіберу), физикалық ем түрлерін, назогастральді сүңгі (зонд), сифонды клизма қолдану т.б. Осылармен қатар, ішек парезі жоғарғы дәрежеде білінген жағдайларда, операция үстінде және одан соңғы кезеңде, аш ішектегі заттарды шығару мақсатымен, оған Шальков, Житнюк, Эббот-Миллер сүңгілері орналастырылады. Әдебиеттер: 1. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009. – 420 с. 2. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Медицина», 2005. – 784с. 3. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия //М.: «Триада-Х», 2000. – 560 с. 4. Алиев М.А., Нурмаков А.Ж. Симптомы и синдромы хирургических заболеваний //Алматы: «Асем-Систем», 2005. – 200 с. 5. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009. – 476с. 6. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009. – 420 с. 7. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. // Под редакцией В.С.Савельева. – М., Издательство «Триада-Х». 2005, - 640 с. 8. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 1. – 608 с. 9. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. // Атлас операций на органах пищеварения. В 2-х томах. Т.2. – Киев: Наукова думка, 2005. – 287 с. Бақылау сұрақтары (кері байланыс) 1. «Перитонит» анықтама, түсінігі. 2. Перитониттің этиологиясы мен патогенезі 3. Перитонит жіктелуі 4. Жайылған іріңді перитониттің реактивті сатысының сипаттамасы 5. Жайылған іріңді перитониттің уытты сатысының сипаттамасы 6. Жайылған іріңді перитониттің терминалды сатысының сипаттамасы 7. Перитонит диагностикасы 8. Жайылған іріңді перитонит кезіндегі емдеу тактикасы.
Тәжірибелік сабақтарға арналған әдістемелік нұсқаулар
Курс: 4 Мамандығы: Жалпы медицина Пән: Хирургиялық аурулар Құрастырған: кафедра ПМҚ
2014 ж.
Кафедра отырысында қаралып, бекітілді. Хаттама №1, «29» тамыз 2014 ж.
Кафедра меңгерушісі доцент__________________________________________Баймаханов А.Н.
|
