ОБРАЗЕЦ
(затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політикиУкраїни, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України 03.11.2004р. № 532/274/136-ос/1406, зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17.11.2004 р. за № 1456/10055)
Лицьовий бік
| Заповнюється лікарем
і зберігається в закладі
охорони здоров’я
| ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ
ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №....................
(відповідне підкреслити)
...........................................................................................................
(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного)
...........................................................................................................
(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)
Виданий........................................................................ 20.......... р.
(число, місяць)
| Серія..............№.............
...................................................
(прізвище лікаря)
№ медичної карти...................
...................................................
(Підпис одержувача)
| К О Р І Н Е Ц Ь
|
Л І Н І Я В І Д Р І З У
