ТЕМА 2. Болезни слизистой оболочки полости рта. Болезни пародонта.Цель:Обучение принципам распознавания заболевания слизистой оболочки полости рта и оказания первой помощи и методов профилактики. Патология слизистой полости рта может иметь проявление как местного так и общего характера. Осмотр слизистой оболочки начинают с осмотра красной каймы губ. Обращают внимание на цвет, наличие чешуек, корок, трещин, эрозий, язв. Преддверие полости рта осматривают с помощью зубоврачебного зеркала или шпателя. Обращают внимание на цвет, влажность, наличие высыпаний, изъязвлений, новообразований. На ее кровоточивость, которая отмечается как при стоматологических заболеваниях (гингивит, стоматит, пародонтоз), так и при болезнях крови, авитаминозах, эндокринных заболеваниях, геморрагических диатезах. В норме слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная, блестящая. На внутренней поверхности щек, в заднем отделе по линии смыкания зубов в виде бледно-желтого цвета узелков диаметром до 2 мм располагаются сальные железы. На уровне верхних вторых больших коренных зубов имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Осмотр десны. В норме десна бледно-розового цвета. В межзубных промежутках имеются десневые сосочки. По месту зубодесневого соединения имеется бороздка глубиной до 3 мм. При пародонтозе эпителий десны прорастает вдоль корня зуба и образуется патологический зубодесневой карман с наличием гнойного отделяемого. При осмотре языка обращают внимание на его размеры, рельеф, состояние сосочков, обложенность. Гипертрофия сосочков языка отмечается при гиперацидных гастритах. При злокачественной анемии язык становится ярко-красным или малиновым, сосочки атрофированы (гюнтеровский глоссит). При осмотре дна полости рта обращают внимание на слизистую оболочку, состояние подъязычных складок, уздечки языка. Слизистая оболочка твердого неба прочно сращена с надкостницей. На ее поверхности видны поперечные складки, а по средней линии – беловатая полоска. Желтушная окраска слизистой оболочки твердого неба при гепатитах появляется намного раньше желтушности кожных покровов. Состояние мягкого неба, язычка, небных дужек, миндалин. Сухость слизистой оболочки полости рта – ксеростомия может быть обусловлена гипосаливацией при синдроме Шегрена. Гиперсаливация, повышенное слюноотделение отмечается при ящуре, интоксикации солями меди. Ощущение избытка слюны возникает при затруднении глотания (заболевания пищевода). В постановке диагноза заболевания большое значение имеют первичные и вторичные морфологические элементы поражения кожи и слизистой оболочки полости рта. В зависимости от характера воспалительного процесса (острый, хронический) возникают экссудативные или инфильтративные первичные морфологические элементы. Пятно представляет собой ограниченный участок измененной окраски кожи или слизистой оболочки. Пятна могут быть воспалительного и не воспалительного характера. Воспалительные пятна розового цвета диаметром до 1,5 см называются розеолы. Пятна больших размеров называют эритемой. Пятна, вызванные, стойким расширением поверхностных сосудов называют телеангиоэктазиями. При нарушении проницаемости сосудистых стенок возникают геморрагические пятна (точечные – петехии, небольшие множественные круглые – пурпура, крупные с неправильными очертаниями – экхимозы). При увеличении или уменьшении содержания в коже пигмента меланина, возникают пигментные пятна. Узелок, или папула – бесполостное плотное образование диаметром до 5 мм возвышающееся над уровнем кожи или слизистой оболочки. Слившиеся папулы образуют бляшку. Бугорок – бесполостное плотное образование диаметром 5-7 мм. При распаде бугорка образуется язва. Заживает с образованием рубца. Образование бугорков характерно для специфического воспалительного процесса (туберкулез, сифилис, лепра). Пузырек – полостное образование округлой формы диаметром до 5 мм, выступающее над уровнем кожи или слизистой оболочки, заполненное серозным или геморрагическим содержимым. Пузырьки возникают при герпесе, опоясывающем лишае, ящуре. Гнойничок, или пустула – полостной элемент, содержащий гной. Гнойничок окружен розовым венчиком воспаленной ткани. Гнойнички расположенные вокруг волосяных фолликулов, называются фолликулитами. Стрептококковая вяло текущая поверхностная пустула называется фликтеной. Пузырь – полостной элемент крупных размеров, заполненный серозным или геморрагическим содержимым. Пузыри возникают при ожогах, пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме, медикаментозных дерматитах. Эрозия – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса, или слизистой оболочки в пределах эпителия. Эрозии возникают после вскрытия пузырьков, гнойничков, пузырей. Имеют розовый или красный цвет. Заживают без образования рубца. Афта – повреждение слизистой оболочки в пределах эпителия, округлой формы, покрытая фибринозным налетом и окруженная гиперемированным ободком. Язва – дефект, захватывающий все слои кожи или слизистой оболочки и глубжележащие ткани. Язва имеет дно и стенки. Дно может быть ровным или бугристым, покрытым серозным или гнойным отделяемым. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, распаде опухоли. Заживление язвы идет с образованием рубца. Рубец образуется на месте глубокого дефекта кожи или слизистой оболочки при замещении его грубой, волокнистой соединительной тканью. Рубец может быть гладким или неровным. При образовании чрезмерного количества плотной фиброзной ткани возникают гипертрофические рубцы. Гипертрофические рубцы, возвышающиеся над уровнем кожи, плотные, багрово-красного цвета называются келоидными.
Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта обьединяются под собирательным названием-стоматиты. Различают травматические, симптоматические и инфекционные стоматиты. Комплекс, в который входит периодонт, альвеола и десна, получил название “пародонт”.Патологический процесс, в который вовлекается указанный комплекс, получил название пародонтита.
Контрольные вопросы:
1 В какой последовательности проводится осмотр слизистой оболочки полости рта? 2 Опишите клинику острого катарального стоматита. 3.При каких общих заболеваниях наблюдаются изменения со стороны слизистой ротовой полости? 4.Основные принципы лечения заболевания слизистой оболочки полости рта. 5.Острый афтозный стоматит, клиника, диагностика, лечение. 6.Лейкоплакия как предраковое заболевание. Понятие об онкологической настороженности в стоматологии. 7.Пародонтит, классификация, клиника и диагностика, отличия от пародонтоза. 8. Методы лечения пародонтита. 9. Понятие об пародонтологических операциях.
ТЕМА 3. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Периоститы, остеомиелиты челюстей. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. Лимфаденит. Одонтогенный гайморит. Актиномикоз челюстно-лицевой области. Оказание неотложной помощи при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и их осложнениях.
Цель: уметь диагностировать острые и хронические воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и оказывать неотложную помощь.
ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ
Гнойный экссудат при остром или обостренном хроническом периодонтите попадает под надкостницу с образованием поднадкостничного абсцесса. Клиника. Возникают сильные пульсирующие боли. Наблюдается отечность и гиперемия десневого края, гиперемия переходной складки. Температура тела повышается до 38-38,50 С. Лечение: хирургическое. После обезболивания абсцесс вскрывают с дренированием гнойной полости. Назначают антибиотики.
ЛИМФАДЕНИТ
Выделяют одонтогенный и неодонтогенный лимфаденит, острый (серозный и гнойный) и хронический (гнойный и гиперпластический). Часто развивается острый одонтогенный лимфаденит. Соответствующий лимфоузел увеличивается, становится болезненным. Общее состояние изменяется мало. При переходе серозного воспаления в гнойный возможно образование аденофлегмоны. Лечение: в стадии инфильтрации лечение консервативное, при аденофлегмоне – хирургическое. ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
В зависимости от патогенеза выделяют: 1. Одонтогенный; 2. Травматический; 3. Огнестрельный; 4. Гематогенный остемиелит. Одонтогенный остеомиелит верхней челюсти составляет 9-38%, нижней челюсти – 61-89% от общего числа остеомиелитов челюстей. Формы одонтогенного остемиелита: 1. Острая; 2. Подострая; 3. Хроническая.
Острый остемиелит Первый признак – боль в области «причинного» зуба. Перкуссия зуба резко болезненна, он подвижен, слизистая оболочка в этой области отечна и гиперемирована. Температура субфебрильная. В отдельных случаях возможно бурное развитие заболевания с выраженной интоксикацией. На высоте острого процесса на нижней челюсти определяется снижение чувствительности кожи подбородочной области (симптом Венсана) из-за сдавления экссудатом нижнего альвеолярного нерва. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны. При благоприятных случаях экссудат прорывается под надкостницу и изливается в полость рта. Возможно развитие флегмоны мягких тканей. При остемиелите верхней челюсти гной может прорываться в гайморову пазуху, крылонебную ямку, глазницу, подвисочную область. Острая стадия остеомиелита продолжается 7-10 дней. Переход в подострую стадию происходит в период образования свищевого хода.
Подострый остемиелит Боли уменьшаются, воспаление слизистой стихает. Из свищевого хода обильное гнойное отделяемое. Одновременно с некротическим процессом (образование секвестров) наблюдаются репаративные процессы. На рентгенограмме наблюдается участок остеопороза, но четких секвестров еще нет. Подострый остеомиелит продолжается 4-8 дней.
Хронический остемиелит Эта форма может продолжаться от 4-6 недель до нескольких месяцев. Происходит образование секвестров, которые находятся в капсуле. Наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, «причинного» зуба и рентгенограмма помогают в диагностике. Для болезни характерно чередование ремиссий и обострений.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕМИЕЛИТА При остром остемиелите показана ранняя периостотомия для снижения внутрикостного давления, также необходимо удаление «причинного» зуба. Показана антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. При развивающейся флегмоне её вскрывают. Эффективен лаваж костной полости раствором антисептика. При хроническом остемиелите удаление секвестров производят при их окончательном отторжении. Подход к секвестральной полости осуществляют по месту выхода свища. Кюретажной ложкой удаляют секвестры и грануляции, избегая повреждения здоровой ткани.
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Нередко трудно отдифференцировать абсцесс от флегмоны. Топографически различают флегмоны лица, околочелюстные, дна полости рта, окологлоточные, языка и шеи. По этиологии флегмоны челюстно-лицевой области чаще являются одонтогенными, флегмона может развиться при заносе инфекции гематогенным путем. По характеру экссудата выделяют гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную флегмоны. Клиника. При остром развитии флегмоны воспаление развивается быстро, сопровождается интоксикацией. Нередко развитию флегмоны предшествует периодонтит, периостит, лимфаденит. Развитие флегмоны начинается с появления болезненного инфильтрата, при поверхностной флегмоне кожа под инфильтратом гиперемирована, лоснится, в складку не собирается. Появление флегмоны свидетельствует об образовании гнойной полости. Хорошая иннервация челюстно-лицевой области обусловливает резкую болезненность при развитии воспалительного инфильтрата, нарушается жевание, глотание, дыхание, речь. Вследствие близости жизненно важных образований, венозных сплетений без клапанов возможен быстрый переход процесса в глазницу, полость черепа, средостение. Лечение. При флегмоне в стадии инфильтрации проводят консервативную терапию. При развившейся флегмоне операцию проводят по экстренным показаниям. Особенности вскрытия флегмон челюстно-лицевой области: 1. Вскрытие флегмоны преследует не только цель опорожнения гнойника, но и пресечение и дренирование путей возможного распространения гноя; 2. Операции проводят не только при размягчении инфильтрата, но и при угрозе миграции экссудата в соседние отделы; 3. Разрез проводится по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда в стороне от основного очага; 4. Необходимо не повредить ветви лицевого нерва. Кроме вскрытия и дренирования при этих флегмонах проводится интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Наиболее часто встречаются флегмоны поднижнечелюстной, подборочной области, дна полости рта.
Контрольные вопросы
1. Каков этиопатогенез воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области? 2. Опишите клинику и методы лечения периостита челюсти. 3. Какая клиника острого одонтогенного лимфаденита? 4. Назовите классификацию остемиелита челюсти. 5. Какие симптомы острого одонтогенного остемиелита челюсти? 6. Опишите клинику подострого и хронического остемиелита челюсти. 7. В чём заключается лечение остемиелита челюсти? 8. Какие отличительные признаки абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области? 9. Назовите классификацию флегмон челюстно-лицевой области. 10. Опишите клинику флегмон челюстно-лицевой области. 11. Какие особенности флегмон дна полости рта? 12. Назовите методы лечения флегмон челюстно-лицевой области. 13. Какие возможны осложнения флегмон челюстно-лицевой области?
ТЕМА 4. Травмы челюстно-лицевой области. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области. Переломы челюстей. Осложнения травм челюстно-лицевой области. Оказание неотложной помощи при травмах и их осложнениях. Транспортная иммобилизация и транспортировка больных.
Цель: уметь распознавать повреждения челюстно-лицевой области и оказывать неотложную помощь.
Классификация (Энтин Д.А., Кабаков Б.Ю.) А. 1. Ранения мягких тканей. 2. Ранения с повреждением костей лицевого скелета. Б. 1. Неогнестрельные повреждения. 2. Огнестрельные повреждения. 3. Ожоги. 4. Отморожения. 5. Комбинированные и радиационные повреждения.
Особенности повреждений челюстно-лицевой области 1. Наличие густой сети кровеносных сосудов обусловливает обильное кровотечение. 2. Травматический отек развивается в более ранние сроки, чем при ранениях других областей, что приводит к зиянию раны, что изменяет черты лица. 3. Высокая регенераторная способность тканей способствует приживлению мелких костных фрагментов при сохранении незначительной связи их с надкостницей и отдельных частей лица (кончик носа, ушная раковина, часть губы, лоскут щеки). 4. Зубы с хроническими воспалительными процессами усугубляют инфицирование раны и течение раневого процесса. 5. Зубы могут быть вторичными ранящими снарядами. 6. Ранение лица сопровождается психологической травмой. 7. Попадание инородного тела или сдавление воспалительным отеком трахеи резко ухудшает состояние больных. 8. Ранения крупных сосудов приводит к значительной кровопотери. 9. Переломы челюстей, ранения мягких тканей преддверия рта способствуют нарушению акта жевания, затрудняют речь, дыхание. 10. Раны характеризуются массивным инфицированием. 11. Несоответствие между видом раны лица и общим состоянием раненого. При осмотре может создаться ложное впечатление обширности ранения.
Первая помощь при ранениях
1. Остановка кровотечения. 2. Борьба с асфиксией. Виды асфиксии: а) дислокационная (западение языка); б) обтурационная (инородное тело); в) стенотическая (сдавление трахеи гематомой, отеком); г) клапанная (перекрытие входа в гортань лоскутом тканей мягкого неба, стенок глотки); д) аспирационная (кровь, слюна, рвотные массы). 3. Борьба с шоком.
Транспортировка больных с повреждением челюстно-лицевой области
Для временной иммобилизации используется пращевидная повязка, шина-праща. Для иммобилизации верхней челюсти применяется импровизированная шина в виде планки, которая подводится под зубы верхней челюсти и фиксируется к своду черепа. Постоянная фиксация верхней челюсти осуществляется аппаратом Я.М. Збаржа. Больные с переломом челюстей транспортируются в положении лежа на животе лицом вниз.
Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области
Первичную хирургическую обработку (ПХО) ран челюстно-лицевой области начинают с удаления кровяных сгустков, поверхностно лежащих костных отломков, инородных тел. иссечение краев раны должно быть экономным. Вначале обрабатывают костную рану, удаляют только полностью изолированные от окружающих тканей осколки. Репонированные костные отломки нижней челюсти фиксируют проволокой или спицей. При наличии костного дефекта выполняют одномоментную костную аутопластику. После обработки костной раны обрабатывают рану мягких тканей, при этом иссекают только явно нежизненноспособные ткани. Важным этапом обработки проникающей в полость рта раны является обязательная внутренняя выстилка полости рта и изоляция наружной раны. Концы поврежденных мимических мышц сшивают, проток околоушной слюнной железы ушивают или выводят его центральный конец в полость рта. На кожу накладывают глухие швы. При наличии сквозных дефектов щеки рану обшивают непрерывным швом, сближая эпителий кожи и слизистую оболочку.
Осложнения челюстно-лицевых ранений 1. Кровотечение. 2. Травматический остемиелит. 3. Аспирационная пневмония. 4. Слюнной свищ. 5. Контрактура нижней челюсти.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Перелом первого типа (Ле-Фор - I) – линия перелома проходит горизонтально через основание грушевидной апертуры вдоль основания альвеолярного отростка к буграм верхней челюсти до верхушек крыловидных отростков клиновидной кости. Перелом второго типа (Ле-Фор - II) – вся верхняя челюсть теряет жесткую связь с другими костями лица: линия перелома проходит через надпереносье, дно глазницы, подглазничный край в области соединения верхней челюсти со скуловой костью. Перелом по третьему типу (Ле-Фор - III) – линия перелома проходит с внутренней стороны стенки глазницы на её наружную стенку, затем на скуловую дугу. Клинически отмечается удлинение лица, рот у больного полуоткрыт «симптом очков» возникает сразу после перелома (при переломах основания черепа кровоподтеки в окологлазничную клетчатку появляются позже суток). При переломах по Ле-Фор – III развивается диплопия и сотрясение головного мозга. Лечение. Для временной иммобилизации применяются пращевидные повязки или шины. Из оперативных методов применяют фиксацию верхней челюсти к верхним краям глазницы при III типе перелома и к скуловой кости при II типе.
ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Чаще эти переломы возникают по средней линии, в области подбородочного отверстия, угла челюсти и шейки суставного отростка (места наименьшего сопротивления). Клиника. Изменение формы лица, нарушение прикуса, соотношения зубных рядов. Нарушается жевание, глотание, иногда и дыхание. Лечение. Временная иммобилизация – пращевидные повязки, межзубное и межчелюстное связывание лигатурной проволокой. Окончательная иммобилизация: ортопедическая (назубные проволочные шины – гладкая шина-скоба, шина с П-образным изгибом, шина с наклонной или опорной плоскостью, зацепными петлями) и оперативная. В большинстве случаев применяют двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. При оперативной иммобилизации отломков используют внеротовые фиксирующие аппараты и накостные и внутрикостные фиксирующие средства.
ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Классификация. I. Односторонний и двусторонний. II. Передний и задний. III. Травматический и патологический. IV. Привычный вывих. При вправлении вывиха усилия должны быть направлены на смещение головки челюсти вниз до уровня суставного бугорка, а затем на соскальзывание её в нижнечелюстную ямку.
Контрольные вопросы
1. Назовите особенности повреждений челюстно-лицевой области. 2. Как проводится остановка кровотечения при повреждениях челюстно-лицевой области? 3. Назовите классификацию асфиксии при ранениях челюстно-лицевой области, методы её профилактики и лечения. 4. Как производится транспортировка больных с повреждениями челюстно-лицевой области? Назовите основные средства транспортной иммобилизации. 5. В чём заключаются особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области? 6. Какие возможны осложнения при челюстно-лицевых ранениях? 7. В чём особенности течения и лечения ожогов лица? 8. Назовите классификацию и основные симптомы переломов верхней челюсти. 9. Как проводится лечение переломов верхней челюсти? 10. Какие основные симптомы переломов нижней челюсти? 11. Назовите временные методы иммобилизации при переломах нижней челюсти. 12. В чём заключаются окончательные виды иммобилизации при переломах нижней челюсти? 13. Опишите симптомы и методы лечения вывихов нижней челюсти. 14. Какие принципы восстановительной хирургии при челюстно-лицевых повреждениях? 15. Какие особенности ухода за больными с челюстно-лицевыми повреждениями?
|
