Заявление - декларация

 

Я,________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

 

проживающий по адресу___________________________________________

домашний адрес, почтовое отделение, телефон

прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь в виде ежемесячного социального пособия.

Сообщаю следующие сведения:

1. О составе семьи (об одиноко проживающем гражданине), имеющем - регистрацию в жилом помещении по месту жительства □,

- месту пребывания □:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности	Степень родства	Статус семьи и принадлежность членов семьи к категории получателей

 

Паспортные данные ______________________________________________;

сведения из трудовой книжки неработающего пенсионера (инвалида) __________________________________________________________________;

 

2. Сведения о наличии подворья:

 

- пчелопасеки с указанием количества пчелосемей__________________шт;

- домашний скот с указанием количества голов:

- коровы______шт; телята______шт; свиньи_____шт; овцы__________шт;

- куры _______шт; гуси _______шт; утки ______шт; индейки_________шт.

- козы _______шт; кролики_____шт; лошади_____шт; рыбы__________кг.

3. Среднемесячные доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях)

№

Степень родства

Заработная плата, предусмотренная системой оплаты труда, за вычетом алиментов

Пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров

Стипендии и все доплаты к ним

Ежемесячное пособие на ребенка

Получаемые алименты

Пособия по безработице

Доходы от предпринимательской деятельности, в т.ч. фермерского хозяйства

Ежемесячные денежные выплаты на оплату жилья и коммунальных услуг

Выплата на содействие самозанятости и безработных

Доход от подсобного хозяйства

Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущество

Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, иные соц.выплаты

Выплату прошу производить через почтовое отделение №_______________

или кредитную организацию № ____________________________________

на лицевой счет № □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

Дата заполнения декларации ________________,

Количество сданных документов ____________.

Сведения достоверны: ____________________________________________

(подпись заявителя)

Об изменениях места жительства, состава семьи, доходах и других случаях, влекущих изменение размера выплаты или её прекращение, обязуюсь сообщить в 2-недельный срок.

Документы приняты: _______________________________________________

(подпись специалиста, принявшего документ)