Лимфатические узлы.

Локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина _______________, болезненные _________________, консистенция ___________,

Подвижные (да, нет).

Мышцы:

Степень развития(удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, гипотрофия),

Тонус (сохранен, снижен, повышен), сила мышц.

Кости:

Череп ________________ формы, у грудного ребенка большой родничок Д _________ см,

Края плотные, податливые. Черепные швы (закрыты, открыты), лобные, теменные бугры, грудная клетка ___________________ формы, деформация _________________________,

искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз). Окружность головки (до 1го года)грудной клетки _________________________________________.

Система органов дыхания:

Жалобы:

• Кашель – характер (сухой, влажный, с мокротой), время появления (днем, ночью, утром, вечером). Длительность (периодический, приступообразный, редкий),купирование кашля ______________________________________________.
• Мокрота – характер (серозная, слизистая, слизисто – гнойная), цвет _____________

Количество______________, примеси. Мокроту не откашливает.

· Одышка - возникает (в покое, при физ. нагрузке)Характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная), с дистанционными хрипами,(сухие, влажные), наличие цианоза (периоральный, распространенный).

· Удушье – время возникновения ______________________, продолжительность приступов _________________________, купирование _________________________.

Осмотр:

Носовое дыхание (свободное. затрудненное), выделения из носа ______________________

обильные, скудные, носовые кровотечения (да, нет), голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствует), дыхание – ЧД ___________ в мин. (оценка ____________), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (глубокое, поверхностное).

При аускультации в легких дыхание пуэрильное (до 2х лет), везикулярное, жесткое, ослабленное. Выслушиваются сухие, влажные, мелко, средне, крупнопузырчатые хрипы. Их локализация ___________________________________________________________.

Перкуторный звук над легкими ясный, (укорочен, притуплен, коробчатый). Зев спокоен. Миндалины не увеличены.

 

Система органов кровообращения:

Жалобы:

• Боль в области сердца - локализация _____________________, характер (сжимающие, давящие, колющие, ноющие), интенсивность (постоянные, приступообразные), продолжительность _______________________,

Возникает (в покое, при физ. нагрузке), чем купируется _____________________.

• Одышка
• Отеки – локализация (конечности, поясница, лицо, живот), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), время возникновения (утром, вечером, постоянные, после физ. нагрузки).

Осмотр:

Цианоз. _________________________________________. Выпячивание в области сердца (да, нет), видимые пульсации ____________________, артериальный пульс__________ в мин., симметричный, ритмичный, аритмия, наполнение ____________________, напряжение ___________________, АД __________/__________ мм.рт.ст.

 

Система органов пищеварения:

Жалобы:

• Боль в области живота - локализация _____________________, характер (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, сжимающие, давящие, колющие, ноющие), интенсивность (постоянные, приступообразные), продолжительность _______________________, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные),м купированные боли _________________________________________________.
• Диспепсические явления – затруднение при глотании, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота, купирование _____________________________________.
• Аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует.

 

 

Осмотр:

Полость рта – язык окраска ___________________, наличие налета __________________,

Состояние зубов (здоровые, кариозные, санированы) ___________________,

живот – симметричный (да, нет), участвует в акте дыхания (да, нет).

При пальпации – живот мягкий, напряжен, болезненность в эпигастральной области, правом подреберье, в проекции жилочного пузыря, около пупка, по ходу толстого кишечника, в подвздошной области справа, слева, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, выступают на ________ см.

Стул – частота за сутки ___________ раз, консистенция (оформленный, жидкий, водянистый, пенистый, кашицеобразный, плотный), цвет (коричневый, желто – коричневый, желтый, дектеобразный), патологические примеси (слизь, кровь, гной), тенезма.

 

Система мочевыделения:

Жалобы:

• Боль - локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), характер (постоянные, острые, тупые, приступообразные)

Возникает (при физ.нагрузке, изменение положения тела, водной нагрузке, приемом острой пищи), купируется _____________________.

• Мочеиспускание ____________________________________________.
• Дизурия – затрудненное (тонкой струей, прерывистое, каплями), непроизвольное мочеиспускание днем, ночью, рези, жжение, боль;
• Отеки ____________________________________________________
• Моча – цвет (соломенно – желтый, темный, цвета «пива», «мясных помоев»), прозрачность (прозрачная, мутная), примеси крови при мочеиспускании.

 

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется. Задержки в росте нет.

 

Нервная система:

Жалобы:

• Головная боль – локализация -_____________________, характер _____________ ________________, причина __________________, чем купируется ____________________________________,
• Головокружение (есть, нет).
• Состояние психики – суетливость, работоспособность _____________________, память ___________________, внимание __________________, сон _____________, интеллект;
• Эмоционально – волевая сфера – настроение _______________________, особенности характера _________________________, раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория.
• Менингиальных знаков нет
• Оценка НПР до 2-х лет

 

VI. Основной диагноз. (полный по классификации) синдром

 

 

VII. Сопутствующий диагноз:

VIII. План обследования_____________________________________________

IX. План лечения.

Оценить данные ОАК, ОАМ, анализов кала, инструментальных методов обследования – только заключения

Лечение (с места назначения) с мотивацией и характеристикой каждого препарата (смотри схему – таблицу №1)

 

Название препарата
Группа препаратов
Фармакологическое действие
Побочные эффекты
Кратность приема
Доза
Способ введения
Связь с приемом пищи

 

 

При выявлении инфекционного заболевания противоэпидемические меры в очаге:

1. Сообщить в СЭС;
2. Изоляция больного на ________ дней (до _____ числа), в стационаре или на дому, госпитализация по эпид., клиническим показателям (подчеркнуть);
3. Заключительная дезинфекция (есть, нет);
4. Карантин на контактных (перечислить на кого и почему)________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. На _____дней (до ________ числа), если наблюдать не нужно, то обосновать почему________________________________________________________________________________________________________________________________________

- экстренной вакцинации подлежат _______________________________________________

6.Санпросветработа в очеге_________________________________________________ _____________________________________________________________________________

X. План реабилитации и диспансеризации после выписки:

1.Режим (по возрасту, индивидуальный, группа по ФП)

2.Рекомендации по закаливанию (по индивидуальной схеме)

3.Рекомендации по питанию. Детям до 1го года – меню.

Таблица 1

Анализ крови	Анализ мочи

 

Таблица 2

ЭКГ, рентгенологическое, эндоскопическое и т. д.

 

Таблица 3

Кал	Мокрота