I.Паспортная частьДата поступления________ Дата выписки________ Проведено койко – дней________ Отделение_______________________________ № палаты ________. ФИО _______________________________________________________ Пол (м,ж) Возраст________ Домашний адрес ______________________________________________ Место работы и профессия родителей: -Мать_______________________________ - Отец ___________________________________ Посещает ДДУ (шкалу) ____ класс. Кем направлен больной________________________________________________________ Поступил в экстренном (плановом)порядке Аллергия на медикаменты________________ Родственники по уходу (да, нет) __________ II.Жалобы на момент осмотра: ______________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ III.Анамнез болезни: Ребенок болен в в течении______________ причиной заболевания ___________________ считает __________________________, заболевание началось с симптомов _____________________________________________________________________________ Первое обращение к врачу на _____________ сутки болезни, проведено лечение_______________________________________________________________________ Лечение было эффективным (да, нет) _____________________________________________ IV. Анамнез жизни ребенка:
Ребенок воспитывается в (полной, неполной) семье, состоящей из_________ человек. Матери_____ лет, проф.вредности (да, нет)_________________________________________ Хронические заболевания (есть, нет)______________________________________________ Отцу _____ лет, проф.вредности (да, нет)_________________________________________ Хронические заболевания (есть, нет)______________________________________________ Жилищно – бытовые условия (хорошие, удовлетворительные, плохие), семья проживает в ______________________, питание в семье организовано (хорошо, удовлетворительно, плохо) _________________________________________________________________
2.Внутриутробный (антенатальный) период: Ребенок от_______ беременности, протекающей (нормально, с гестозом_________ половины беременности), лечилась в стационаре (да, нет) по поводу___________________ _____________________________________________________________________________ Анемия (да, нет), острые заболевания (да, нет)______________________________________
3.Интранатальный период (роды): Ребенок от _____ родов, роды самопроизвольные, протекали нормально, с осложнениями (была стимуляция, акушерские пособия, кесарево сечение). Закричал сразу, после медицинского пособия (асфиксия), родился с массой _________ грамм, ростом _______см, К груди приложен на _____ сутки, сосал активно (да, нет),БЦЖ в роддоме (да, нет).
4. Период новорожденности: вскармливание _____________________. Болел (да, нет) _____________________________________________________________________________
5.Период грудного возраста:Динамика НПР: Голову держит с ________ мес., сидит с _______ мес., ходит с _______ мес., на грудном вскармливании до ________ мес., блюда коррекции и прикорма введены в срок (да, нет), на 1-ом году жизни были проявления аллергии (да, нет). 6. Перенесенные острые заболевания ________________________________________ В том числе инфекции__________________________________________________________ Состоит на учете у врача _______________________________ с _________лет. По поводу____________________________________________________________________ гемотрансфузии (да, нет) в ________году, травмы ____________, операции_____________ _____________________________________________________________________________ 7. Аллергологический анамнез: отягощен (да, нет) аллергия на пищу_________________ _____________________________________________________________________________ Медикаменты_________________________________________________________________ Прочие аллергены_____________________________________________________________ 8. Наследственность: отягощена (да, нет) по болезням органов дыхания, сердечно – сосудистым, эндокринным, психическим, болезням почек, крови, по туберкулезу, злокачественным новообразованиям, прочим ______________________________________ 9. Эпид.анамнез: в последние 3 недели был контакт с инфекционным больным (да, нет), проф. прививки сделаны по возрасту все (да, нет). 10. Выводы по анамнезу жизни (перечислить факторы риска):_______________________ _____________________________________________________________________________
|
