Остеомаляция беременных.Особенности: § Нарушения кальциево/фосфорного обмена. § Декальцинация и размягчение костей. § Симфизопатия. § Беременность и роды противопоказаны. Патогенез Гипокальциемия (причины см. выше) ® повышение функции паращитовидных желез ® истощение с развитием остеомаляции.
ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ, ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ. ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Термин: в "Акушерстве"/86 г/:поздние токсикозы - это водян- ка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия; лекция по акуш. - сей- час выделяется только 1 поздний токсикоз. Айламазян: гестоз - сложный нейрогуморальный патологический процесс с нарушением функций ЦНС и вегет.НС, серд.-сос. и эндок- ринной систем, нарушением обменных процессов, иммунного ответа и других функций. Мутное определение, господа, но эта книжица была в списке! Классификация: - чистый и сочетанный/на фоне экстрагенитальных заболева- ний/. - моносимптомные/отеки, гипертония беременных/ и полисимп- томные/нефропатия беременных, преэкл., экл./
К претоксикозу относятся: *синдром лабильности АД. *асимметрия АД. *гипотония. *периодические патол. прибавки массы тела.
Теории возникновения: - иммуногенетическая/при изменениях в плаценте - иммунол. конфликт/. - почечная/из-за ишемизации почек в кровь поступает ренин/. - гормональная/пониж. синтеза прогестерона и эстрогенов из-за неполноценности плаценты/. - неврогенная теория/центральное нарушение регуляции сосу- дистого тонуса/.
12 патогенетических факторов: 1) Сосуд. нарушения: генерализованный спазм артериол, повы- шение внутрисосудистого давления, стаз в капиллярах - все это приводит к повышению проницаемости мелких сосудов и кровоизлия- ниям -> нарушение кр-обращения. 2) Повреждения сосудов создают условия для агрегации фибри- ногена,эритроцитов, тромбоцитов и т.о. предрасполагают к разви- тию ДВС-синдрома. 3) Наруш. кр-обр в печени -> снижение дезинтоксикационной и белковосинтетической функции. 4) Наруш. кр-обр в почках -> ишемия коркового слоя -> по- чечная недостаточность, задержка Na и воды в организме; протеину- рия. 5) Спазм сосудов в миокарде -> ишемическая кардиомиопатия. 6) из-за наруш. белковосинтез. функции печени/см. 3)/ -> гипо- и диспротеинемия, и, как следствие, гемоконцентрация, ги- поволемия, выход воды в интерстиций. 7) циркуляторные расстройства, кислородное голодание -> ве- дут к метаболическому ацидозу. 8) гиповолемия дает афферентные сигналы в ЦНС, и увелич. выброс АДГ + через гипофиз включаются надпочечники/повыш. аль- достерон/; суммарно все это ведет к задержке Nа и воды в орга- низме. 9) спазм почечных сосудов, гипоксия почек -> активация РАТ системы -> повышение альдостерона. 10) спазм сосудов головного мозга, гипоксия -> отек -> на- растание симптомаики вплоть до судорог. 11) спазм сосудов матки, нарушение маточно-плацентарного кровобращения -> преждевременная отслойка плаценты, готовность к
- 6 - шоку. 12) повреждение самого плода также не может остаться без- различным. Т.о., Айламазян ставит во главу угла генерализованный анги- оспазм, ведущий к полиорганным нарушениям.
Загородняя: причина гестоза - АРЕАКТИВНОСТЬ матери из-за ослабленного распознавания идентичных аллоантигенов плода при НLA-совмесимости матери и плода, что наиболее вероятно при родс- твенных браках. Доказано, что чем ближе родители по HLA, тем тя- желее гестоз! Патогенез: 1 - Из-за недостаточности иммунного ответа не образуются блокирующие антитела к плоду, и трофобласт подвергается воздейс- твию цитотоксических лимфоцитов и антител; в результате повыша- ется проницаемость маточно-плацентарного барьера, и к матери мо- гут поступать клеточные и субклеточные вещества плода. Одновре- менно повышается транспорт материнских лимфоцитов к плоду.
2 - Из-за антигенного сходства базальной мембраны плаценты и органов матери - АТ к плаценте действуют на органы матери пе- рекрестно/ как аутоантитела на баз. мембрану печени, почек/. В крови циркулируют иммунные комплексы, оседают на различных орга- нах, наруш. микроциркуляцию.
Все это формирует данные коагулограммы, аналогичные таковым при ДВС/понижен фибринолиз, повышен фибриноген, понижен антит- ромбин 3/; т.о. физиологическая гиперкоагуляция, имеющаяся в норме в 3 триместре, превышена, и наступил срыв/ДВС/. Из-за ДВС и ИК процессов наступает вторичная плацентарная недостаточность, в том числе и гормональная, что ведет в итоге к гипоксии плода.
Гипертензия объясняется нарушением функционирования каллик- реин-кининовой системы и, соответственно, дисбалансом прессорных и депрессорнх агентов. Отеки явл. следствием водно-электролитного дисбаланса, воз- никшего из-за вовлечения эпифизо-гипоталамо-гипофизарно-адрена- ловой системы в стресс.
Оценка тяжести нефропатии: /шкала Виттлингера/ симптом баллы симптом баллы отеки: нет 0 АД< 135/80 1 локализов. 2 140/85-140/90 2 генерализ. 4 140/90-160/100 4 более 160/100 8
увелич. массы тела диурез/мл/сутки/ до 12 кг 0 более 1000 0 12-15 2 400-1000 4 более 15 4 менее 400 6 анурия в теч. 6 часов 8
протеинурия/г/сутки/ субъект. симптомы нет 0 есть 0 до 1 2 нет 4 1 - 3 4 более 3 6
При сумме баллов 2-10 -легкая степень 10-20 -средняя тяжесть > 20 -тяжелая степень.
Преэклампсия: к картине нефропатии присоединяются признаки, связ. с расстройством мозгового кр-обр., повыш. внутричерепного давления и отеком мозга. Присоед. головная боль, ощущ. тяжести в области лба и затылка, расстр. зрения/могут быть связаны с оте- ком, кр-изл, отслойкой сетчатки/, заторможенность или возбужден- ное состояние. Нарастает недостаточность функции печени, почек, кислородное голодание тканей и ацидоз. Эклампсия: перед началом припадка усил. гол. боль, беспо- койство, повыш. АД. Судорожный припадок состоит из 4 периодов: предсудорожный, период тонических судорог, период клонических судорог, период разрешения припадка. Коматозное состояние может длиться часами.
РАННИЕ ГЕСТОЗЫ.ФОРМЫ,ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. КЛИН. ПРОЯВЛ., ОСЛОЖНЕНИЯ.
Рвота беременных. Предрасполагающие факторы: хр. заболев. ЖКТ, генитальная гипоплазия, астения, нарушение рецепторов матки/из-за предшест- вовавших инфекц. заболеваний, интоксикаций, воспалит. прцессов и травм эндометрия/. При длит. патолог. импульсации происходит пе- рераздражение подкорки и снижение основных нервных процессов в коре. В результате происходит чрезмерная актиация возбудительных процессов в стволовых образованиях мозга/рвотном и слюноотдели- тельном центрах/; возникает вегетососудистая дистония с преобла- данием ваготонических симптомов. Степени тяжести: легкая средняя тяжелая
аппетит умер. пониж. сильно пониж. отсутст. тошнота умер. сильная мучительн. саливация умер. сильная вязкая слюна. рвота/сутки 3 - 5 6 - 10 11 и > раз пульс 80-90 90 - 100 > 100 АД сист. 110-120 100 - 110 < 100 умен. m тела/%/ до 5 6-10 > 10 сухость кожи +- ++ +++ стул раз за 2-3 дня длит. задержка. диурез 900-800 800-700 <700 ацетонурия - у 20-50% б-х у 70-100% желтушность - 5-7% 20-30% гипербилирубин- емия - 20-40 мкмоль/л 20-60 мкмоль/л субфебрилитет - редко у 40-80% б-х головокружение редко у 30-40% б-х у 50-80% б-х
Слюнотечение. Патогенез см. выше. Возможно как при тяж. рвоте, так и самостоятельно.Суточная саливация до 1 л; мацерация кожи и слизистой губ, пониж. аппетит, наруш. сон. Возможны приз- наки обезвоживания. Редкие формы гестозов: 1. Желтуха. Может возникнуть при тяжелой рвоте беременных, при эклампсии вследствии сопутствующего поражения печени. Желтуха как самостоятельный токсикоз, х-ся внутрипеченочным холестазом, возникает сравнительно редко, во 2 половине беремен- ности. Сопровождается зудом, иногда рвотой, х-но повышение уровней холестерина и щелочной фосфатазы при N содержании трансаминаз. Считается, что желтухе способствует функц. недостаточность печени из-за перенесенного ранее вирусного гепатита и т.п. 2. Острая дистрофия печени/о.жировой гепатоз/. Патогенез неясен, существует связь с жировой дистрофией почек; постепенно снижается функция печени и почек. Развивается ДВС, геморрагичес- кий сдм, олигурия, отеки, рвота, судороги. 3. Тетания беременных - т.к. беременность способствует вы- явлению скрытой формы недостаточности паращитовидных желез, что ведет к гипокальциемии и судорогам. 4. Остеомаляция - из-за недостаточности витамина Д и усиле- ния выведения кальция почками. 5. Хорея беременных. 6. Артропатия беременных. 7. Дерматозы: в основном зуд, реже экзема, крапивница, эри- тема, герпес.
|
