Профилактика ПР при ИЦН

В качестве мониторинга за состоянием шейки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. Для оценки состояния истмического отдела шейки матки в прогностических целях, согласно вводимым литературным данным следует учитывать следующие моменты:

· Длина шейки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.

· У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для перво и 4,5 см – для повторнобеременных (при трансвагинальном сканировании).

· У многорожавших женщин нормальная длина шейки в 13-14 нед составляет 3,6-3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 недель до 2,9 см.

· Длина шейки равная 2 см, является абсолютным признаком ИЦН и требует соответствующей хирургической коррекции.

· При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, т.к. результаты трансабдоминального УЗИ достоверно отличаются от TV исследования и превышают их в среднем на 0,5 см.

· Ширина ш/м на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см.

· Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины ш/м к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме, равной 1,53±0,03.

На изменение рассмотренных параметров значительно влияют низкое расположение плаценты и тонус матки. Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз не ясен предлагается во время УЗИ надавить на дно матки- если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давлении расширение внутреннего зева.

Однако, ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, может быть короткая, но плотная шейка. Более точная информация о необходимости хирургической коррекции может быть получена только при осмотре шейки в зеркалах, при влагалищном исследовании – выявление мягкой и короткой шейки матки.

Показания к хирургической коррекции:

- наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и ПР (во II-III триместре беременности);

- прогрессирующая по клиническим данным недостаточность шейки матки: изменение консистенции, появление дряблости, укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и всего канала шейки и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказания для хирургического лечения:

- заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжелые формы заболеваний ССС, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания)

- повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств

- беременность, осложненная кровотечением

- пороки развития плода, неразвивающаяся беременность по данным объективного обследования (УЗ сканирование, результаты генетического обследования)

- III-IV степень чистоты влагалища и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. Эктопия шейки не является противопоказанием для хирургической коррекции ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора.

Хирургическая коррекция ИЦН обычно осуществляется в период от 13-24 недель беременности. Срок определяется индивидуально в зависимости от времени проявления ИЦН. При коррекции после 20 нед, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности условно патогенные микроорганизмы высеваются в большем количестве из канала шейки матки значительно чаще по сравнению с оперированными в 13-17 недель.

С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно производить операцию в 13-17 недель, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока гестации недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем- из нижних отделов половых путей на фоне нарушения барьерной антимикробной функции содержимого канала шейки матки.

Методы хирургической коррекции ИЦН:

1.Метод зашивания шейки круговым кисетным швом по Макдональду (модификация Широдкара)

2. П-образные швы на шейку матки по методу А.И.Любимовой и Н.М.Мамедалиевой.

При выявлении ИЦН хирургическая коррекция проводится на фоне антибиотиков, имунофана, системной энзимотерапии и эубиотиков. Необходима оценка биоценоза влагалища и местное лечение при необходимости.

При повышенном тонусе матки и при сроках гестации менее 25 нед целесообразно провести лечение индометацином в свечах или таблетках, нифедипином, сульфатом магния. При сроках более 25-26 нед можно провести кратковременный токолиз бета-миметиками. Больные должны находиться в стационаре 1-3 нед в зависимости от течения беременности и возможных осложнений. В дальнейшем осуществляют амбулаторное наблюдение: каждые 2 нед производят осмотр шейки в зеркалах. Швы снимают в 37-38 нед беременности.

Наиболее частым осложнением является прорезывание тканей шейки нитями (лавсан, капрон, шелк). Это может наступить при возникновении сократительной деятельности матки при не снятых швах, а также при технически неправильно выполненной операции (шейка перетянута швами); если ткань шейки поражена воспалительным процессом. Описаны нехирургические методы коррекции: различные пессарии, в т.ч. кольцо Гольджи. Эти методы бескровны, просты и применимы в амбулаторных условиях. Обработку влагалища и кольца пессария проводят фурацилином и бороглицерином каждые 2-3 нед для профилактики инфекции. Эти методы могут быть использованы при функциональной ИЦН, если наблюдается только размягчение и укорочение шейки, но канал шейки закрыт, при подозрении на ИЦН, для профилактики раскрытия ш/м.

При выраженных проявлениях ИЦН эти методы малоэффективны. Вместе с тем, могут использоваться после наложения швов для уменьшения давления на ш/м и профилактики тяжелых последствий ИЦН (свищи, разрывы).