Психологічна допомога літнім людям

В работе с пожилыми людьми важными и эффективными являются все основные направления психологического консультирования. Рассмотрим их.

Предметом возрастно-психологического консультирования в старости, как и в любом возрасте, являются варианты прохождения субъектом нормаль­ ных возрастных кризисов. Понятие нормативного психологического кризиса было разработано Л. С. Выготским. В пожилом возрасте общепризнанным нормативным воз­растным кризисом является период выхода на пенсию. Именно здесь созда­ется ситуация, характерная для любого кризиса, — противоречие между об­ стоятельствами жизни (изменение социального статуса) и потребностями человека (потребность продолжать социально значимую деятельность, по­ требность в сохранении своего положения в семье и обществе). Содержание этого главного кризиса позднего возраста: изменение внут­ренней позиции по отношению жизни, принятии нового этапа своего жиз­ненного пути, переоценке ценностей.

В процессе возрастно-психологиче­ ского консультирования пожилой человек должен обрести знания о содер­жании, задачах и индивидуальных вариантах прохождения этого нормативного возрастного кризиса и оказаться готовым к изменению образа жизни и внутренней позиции по отношению к жизни.

Как отмечал Н. Ф. Шахматов, период принятия решения о завершении общественной и трудовой деятельности и сам выход на пенсию оказывается наиболее трудным периодом для стареющего человека. Невротические нарушения возникают лишь в том случае, когда выход на пенсию имеет принудительный для пожилого человека характер и происходит вопреки его личным установкам. Пенсионные неврозы — состояния, возникающие в виде реакции в ответ на нежелательный или принудительный перевод на пенсию или же неприемле­ мые условия для пенсионного обеспечения Н. Ф. Шахматов подчеркивал, что обычно основными мотивами задерж­ки с выходом на пенсию является не материальная сторона новой жизни, а боязнь потерять прежнее социальное положение, нежелание расстаться с привычным, а зачастую и любимым делом. При этом удачные варианты жизненного устройства по выходе на пенсию определяются не только положительными внешними условиями, но от лич­ных установок пожилого человека, его «умения строить свою жизнь».

В связи с этим основная задача консультанта в работе с человеком предпенсионного возраста или только вышедшим на пенсию заключается в ориен­тации его на занятость определенным делом, которое увлекало бы его и было социально значимо. Психолог должен иметь в виду следую­щее. Чем раньше человек задумался над тем, чем он будет заниматься в ста­рости, тем легче осуществится его личностное самоопределение в пенсионном возрасте. Начинать готовиться к старости человек должен заранее, задолго до выхода на пенсию, тогда ему легче создать материальный «плац­ дарм» его будущих усилий: внести свою лепту в хорошее образование внуков, создать свою «школу», чтобы через деятельность учеников вносить свой вклад в производство и науку, приобрести дачный участок. Психолог должен показать, что любая форма деятельности пенсионера может стать значимой для него.

Психологическое консультирование по вопросам адаптации к статусу пенсионера зависит от индивидуальных особенностей пожилых: лица с многогранными интересами легче находят себя в новой жизни, в то время как узкие специалисты стараются всеми возможными способами отдалить выход на пенсию и бывают не способны к принятию старости как возраста. Пожилой человек, имеющий конкретные планы использовать свобод­ное время, легче принимает решение отказаться от прежней работы, чем лица, таких планов не имеющие.

Задача консультанта заключается в том, чтобы помочь пожи­лому человеку обозреть и оценить свои интересы и жизненные ресурсы, самому выбрать для себя подходящее, увлекающее его дело, оценить его на жизненный для него самого и социальный смысл.

Вторая важная задача возрастно-психологического консультирования: помощь в совладении человека со старостью как заключительным эта­пом жизни, помощь в принятии старости и принятии всей прошедшей жизни в целом, в поиске новых смысложизненных ориентиров. Психолог в ходе консультирования пожилого человека должен побуждать процесс его размышления над вопросами, связанными со смыслом жизни. Открытие смысла в новом своем состоянии во многом обусловливает структуру эмоциональных пере­живаний пожилых людей, характеризующихся сохранением социальных связей в этом возрасте, поскольку смысл жизни именно переживается как «причастность жизни», и эти переживания относительно независимы от внешних и внутренних обстоятельств жизни.

Возрастно-психологическое консультирование пожилых предполагает возможность обраще­ния членов семьи за помощью к психологу, но предметом консультирования становятся проблемы пожилого человека. Общение с членами семьи помогает консультанту воссоздать жизненный путь пожилого человека, что является необходимой процедурой возрастно-психологического консультирования. При этом собираются все сведения о семье (эти данные потом сличаются со сведениями, получаемыми от самого клиента. В общении с пожилыми, нельзя показывать неверие в тяжесть их недугов, это сразу повлечет потерю контакта с ними. Психолог должен внимательно вы­слушать жалобы и в дальнейшей беседе подчеркнуть, что он понимает страдания пациента, но полагается на его внутреннюю силу и способность преодолеть недужность.

Процедура возрастно-психологического консультирования должна быть построена с учетом особенности личности клиента и индивидуальных стратегий адаптации к возрастному фактору. Консультанту, работающему с пожилыми людьми, важно помнить, что в структуре потребностей последних большое значение получают потреб­ность в независимости и потребность в проецировании на других своих психических проявлений. Старики крайне негативно относятся к попытке руководить ими, давать им советы, к попытке конструировать их жизнь. Они часто бывают амбициозны, обидчивы, поэтому императивный тон об­ щения с ними неприемлем. В связи с этим консультант при работе с пожи­лыми людьми должен постоянно демонстрировать безусловное уважение к ним, апеллировать к их жизненному опыту, следить за созданием и поддер­ жанием необходимого психологического климата, способствующего обо­юдному доверию и обсуждению значимых проблем, подчеркивать искренний интерес к пожилым людям и подлинное желание помочь им, предоставлять максимальную возможность высказаться. Речь консультанта должна быть простой и доступной для понимания. Контакт с консультантом следует сократить до 25—30 минут. В процессе работы часто следует использовать приемы одобрения и успокаивания, отражения содержания, поскольку по­ жилой человек часто говорит длинно и запутанно, перескакивает с одной темы на другую. Главное в консультировании пожило­го — создание корпоративной формы психологической работы, отведение пожилому клиенту равноценной роли в консультативном процессе наряду с консультантом, подчеркивание веры в богатый жизненный опыт, мудрость и внутреннюю способность самому определять свой жизненный путь и нести ответственность за принятые решения.

Семейное психологическое консультирование направлено на помощь семье, имеющей пожилых людей, в создании внутрисемейного психологического климата. Зрелые и молодые члены семьи должны знать психологические особенности старости и старения и хорошо представлять себе, что выраженное ими раздражение или озлобленность в адрес стариков будут способствовать увеличению тревожности и депрессии последних, которые повлекут за собой грубые конфабуляции (вымыслы), бредо- подобные идеи о притеснении, дальнейшее усиление проявлений «заостре­ ний» черт характера.

Взрослые члены семьи, проживающие совместно со стариками, должны помнить, что своим отношением к старым родителям они демонстрируют своим детям такой образец поведения, который будет присвоен их детьми и в будущем применен к ним самим.

Психологическое семейное консультирование предполагает и работу с самими стариками. Им следует передать знание о закономерных психологических задачах и новообразованиях разных возрастов, в том числе и старос­ти. Осторожная, деликатная форма общения консультанта со старым чело­веком должна помочь последнему уяснить его роль в семье, его значения для стабилизации семьи. Эта форма работы с пожилым человеком также должна начинаться в предпенсионный период и включаться в общую систему психологической адаптации к старости. В ходе консультативной работы должен быть выявлен и осознан тот факт, что характер взаимоотношений в семье складывается задолго до того, когда старые люди становятся немощными и нуждающимися в уходе.

Семейное психологическое консультирование в сфере работы с пожилыми основывается на знании объективных и субъективных детерминант развертывания процесса старения человека в семье. Консультанту важно выявить роль пожилого человека в семье, установки и ожидания по отношению к нему других членов семьи, стиль и стереотипы общения с ним (уважительное отношение, снисходительное, грубое; опека, руководство им, формальное или неформальное проявление подчинения по отношению к нему). Конструктивные семейные отношения в ходе психологического семейного консультирования могут быть построены при активном участии самих членов семьи на основе конкретного анализа психологи­ческого климата и уклада семьи и специфической стратегии адаптации к старости пожилых ее членов.

Мало разработанным в нашей стране является профориентационное пси­хологическое консультирование пожилых.

Выделено пять мотивов учения пожилых: возможность освоить новую деятельность, послепрофессиональная деятельность как обретение нового жизненного смысла, исполнение юношеской мечты, возможность новых контактов, са­мотерапия.

Для психологической адаптации людей пожилого и старого возраста очень важна временная перспектива. Эту перспективу создает воз­ можность обучения и обретения трудовой деятельности. Такая перспектива позволяет пожилому человеку строить определенные планы, снимает депрессию и страх смерти, помогает преодолеть болезни, дает уверенность в завтрашнем дне и открывает в нем пути для достижения реальных целей. В целом у старого человека меняется мотивация трудовой деятельности. У него стремление к труду имеет не столько материальный, сколько эмоцио­нальный мотив.

Индивидуальное психологическое консультирование пожилых предполага­ет передачу им знаний о разных моделях старения и о значении образа жизни для процессов старения; консультирование в особых ситуациях: в связи с потерями близ­ких, в случае глубокой депрессии, в преддверии смерти.

В ходе индивидуального психологического консультирования пожи­лых чрезвычайно важно раскрыть понятие удовлетворенности жизнью в старости, условия ее до­стижения, а также условность понятия «счастливая старость». Постоянная и разумная активность, адекватные физические и умственные тренировки обеспечивают пожи­лого человека необходимыми навыками совладения с недужностью ста­рости, способствуют решению основных задач возраста и сопровождаются переживанием удовлетворения жизнью в этом возрасте.

Психологическое индивидуальное консультирование в критических ситуациях должно учитывать особенности эмоциональных переживаний в старости в случае утраты, в ожидании смерти. «Работа скорби» у стариков проходит более естественно и закономерно, и консультант может помочь этой работе в плане поиска новой идентичности. Работа консультанта может помочь пожилому человеку облегчить чувство вины перед умершим, фиксируя его воспоминания на том хорошем, счастливом, что они пережили вместе. Здесь может оказаться эффективной работа с семьей пожилого человека, перенесшего утрату: члены семьи должны знать, что его не следует оставлять одного, но и не надо «перегру­жать» опекой. Психологическое консультирование пожилого, переживающего тяже­ лую депрессию, всегда сочетается с активной психотерапевтической работой. При работе с пожилым, погруженным в это состояние, консультанту постоянно следует подчеркивать, что ответственность за состояние клиента он взять на себя не может, он может лишь помочь его самоопределению. Задачи консультанта в работе с депрессивными пожилыми клиентами заключаются в том, чтобы показать, что их пессимистический взгляд на мир — это резуль­тат депрессивного состояния, а также чтобы поддержать клиента и помочь ему в психологическом объяснении его трудностей. При этом консультант должен активно расспрашивать пожилого человека о его переживаниях и обстоятельствах его жизни. В этом случае встречи должны быть частыми (2—3 раза в неделю) с постепенным уменьшением частоты встреч в зависимости от состояния клиента. Беседа с умирающим старым человеком не является психологическим консультированием. Так, консультанту следует внимательно выслушать умирающего и помочь ему поделиться мыслями о смерти и о том, что он оставляет в этой жизни. При этом внимание умирающего следует осторожно направить на важные дела, завершенные им при жизни, и на его духовное и экзистенциальное наследие, которое обеспечит ему существова­ние в этом мире после смерти. Далее следует внимательно выслушать жалобы, чаяния и последние распоряжения умирающего, по возможности удовлетворить их или пообе­щать сделать все возможное. Консультанту следует всем своим поведением и манерой активного слушания выразить важность этого момента.

В арсенале современной психотерапии существует достаточно мало методов, разработанных специально для работы с людьми пожилого возраста. Более известны и распространены методы, разработанные на модели более ранних возрастов, но адаптированные к психологическим особенностям возрастов поздних. Б. Д. Карвасарский описы­вает комплекс психотерапевтических средств, который может быть успешно использован в геронтологической практике. Этот комплекс нацелен на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конк­ретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.

Поддерживающая психотерапия используется для продолжения пси­ хотерапевтической работы с пожилыми пациентами, переживающими депрессию, психотерапевтические заболевания, сильную тревожность, другие заболевания нервно-психического происхождения. Этот вид психотерапии направлен на стабилизацию и поддержание удовлетворительного эмоционального состояния, помощь в разрешении имеющихся у по­жилого человека трудностей, конфликтных ситуаций, в перестройке нарушенных отношений личности. В зависимости от особенностей лич- ности пожилого, его отношения к собственной старости, от характера складывающихся у него межличностных связей поддерживающая психо­ терапия пожилых может применять различные психотерапевтические методы: рациональную психотерапию, аутогенную тренировку, различ­ные варианты поведенческой терапии, тренинг когнитивных навыков.

Большое значение приобретает поддерживающая семейная психотерапия в рамках семейной психотерапии. При работе с пожилыми психотерапия и консультации родст­венников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными результаты психотерапевтических воздействий. В связи с нежелательным поведением (резонерство, социальное иждивенчество) используется такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание. Его применение предполагает поиск индивидуальных позитивных стимулов для пациента, определение част­ных целей и поощрения их достижения. Оперантное обусловлива­ние предполагает управление результатами поведения пожилого человека для воздействия на само поведение. Поэтому здесь важен первоначальный этап поведенческой диагностики. Этот этап предполагает определение подкрепляющей значимости окружающих старого человека объектов, установление иерархии их подкрепляющей силы. Это делается путем прямого наблюдения за поведением человека и установления связи между частотой проявления поведения и имеющимися в это время объек­тами и событиями, происходящими в окружении.

Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности. В большинстве случаев тренинг когнитивных навыков охватывает вос­становление не одной, а нескольких функций одновременно. Такие занятия, как разгадывание кроссвордов, пополнение знаний языков, истории или иной дисциплины путем чтения, посещения специальных лекториев или клубов, существующих при музеях, - особенно эффективная форма обучения, поддерживающая функции внимания, памяти, логического мышления. Следует отметить, что тренинг когнитивных навыков считается одним из самых эффективных, распространенных и развитых методов психотера­ пии в работе с пожилыми.

Известная программа RO (Reality orientation — «Ориентировка в реальности») предпо­лагает обеспечение стариков информацией относительно тех вопросов, в которых они чаще всего делают ошибки в ходе исследования их менталь­ ного статуса. Это касается информации о датах и времени года, расположе­ нии объектов (комнат, предметов) в их реальном окружении. Этот подход, соединивший в себе приемы тренинга когни­тивных навыков и оперантного обусловливания, способствует не только когнитивной стимуляции пациентов, но и улучшению их эмоционального состояния. Б. Д. Карвасарский отмечает, что психотерапия в работе с пожилыми людьми должна включать как общетерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевтиче­ской среды, атмосферы любви и доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом, выработка положительных устано­вок к методам лечения и непосредственному окружению, повышение пси­ хической и социальной активности.

Важнейшей целью психотерапевтической работы с пожилыми людьми является выработка у них умения справляться с трудностями.

Основной способ психологической поддержки стареющих людей - обращение к тем их способностям, которых лишены более молодые люди. Прежде всего, это мудрость.

Для пожилых людей рекомендуются аналитически ориентированные беседы, личностно-ориентированное консультирование и групповые занятия. Желательное направление психотерапевтической работы с пожилыми - подчеркивание приятных сторон жизни, обогащение социальных контактов и стимулирование фантазии. Главная опора должна делаться не на прошлом или даже настоящем, а на будущем, т. е. на том, как продлить жизнь и наполнить ее действием в оставшиеся годы. Следующая проблема состоит в том, что круг общения по мере старения сужается, и вдобавок у пожилых имеются трудности коммуникации. Наибо­лее подходящее при коммуникативных трудностях психологическое воз­действие обеспечит группа. Однако попытки расширить круг общения и мо­дернизировать коммуникативные умения пожилых людей будут иметь успех в том случае, если в группах общения или в дискуссии пожилой человек сам будет проявлять активность, т. е. когда он не только получает информацию, но и несет ее.

В процессе психотерапии и социальной реабилитации пожи­лые люди должны перейти от обыденного восприятия к ощущению полноценной жизни в настоящем и освободить внутренние ресурсы для изменения качества своей жизни. Необходимо дать пожилому человеку возможность понять, что отноше­ние и позиция многое определяют в его жизни. Все это можно назвать «абст­рагированием от ситуации»: уточнением понятий, нахождением новых цен­ ностей, смыслов, интересов. Но это действенно только в том случае, если будет воплощено в реальной конкретной жизненной ситуации, в поступках человека.

В этой связи О. В. Краснова и А. Г. Лидере описывают программу, которая имеет цель выработку стратегии независимости для пожилых, их интегра­цию в общество и повышение качества их жизни. В основе программы ле­жит представление о творческом духе как основе жизненных сил человека. Программа состоит из трех этапов. На первом этапе цель воздействия - пробуждение у пожилых желания узнавать новое, стимуляция воображения, любопытства. Для этого применяются двигательные упражнения, танцы, упражнения на воображение, игры. Второй этап воздействия - стимуляция мышления, восприятия, постановки и решения проблем. На третьем этапе пожилых учат находить и реализовывать творческие моменты повседневной жизни, выходить за пределы привычного круга событий и отношений. В результате участия в таких программах у пожилых значительно возрастают показатели креативности, гибкости и беглости мышления.

Психотерапия средой означает использование терапевтического потенциала взаимодействия пациента с окружением. При этом под средой пони­мают все, что окружает человека (вещи, люди, процессы, события). Основная цель психотерапии средой — максимализация адаптивных возможностей человека. С этой целью используются, прежде всего, приемы оптимизации складывающихся у пациента взаимоотношений с окружающими (демократизация способов общения, участие пациентов в психотерапевтическом процессе, формирование у них новых социальных ролей). К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвраща­ющие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (му­зыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на оживле­ ние обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социаль­ ных сферах.

В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых лю­дей применя ются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социаль­ному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музы­ кальная терапия, психогимнастика и др. При работе с пожилыми вклю­ чаются не все, но некоторые механизмы лечебного действия групповой пси­ хотерапии:

1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнообразных сведений об особенностях человеческого по­ ведения, межличностного взаимодействия, конфликтов, нервно-психического здоровья; выяснение причин возникновения и развития нарушений. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в процессе общения с другими и знакомства с их проблемами.

2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений.

3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.

4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает уважать себя и верить в собственные возможности.

5. Имитационное поведение: пациент может обучаться более конструктив­ным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы.

В то же время зарубежные психотерапевты рекомендуют крайне осторожно использовать групповые психотерапевтические методы в работе с по­ жилыми людьми. Основной механизм этой системы методов может создать ситуацию, провоцирующую повышение уровня тревожности, озабоченно­сти пожилых людей, углубление депрессии. В связи с этим среди противопоказаний к использованию групповых техник в работе с пожилыми специалисты отмечают выраженные «заостре­ния» личностных черт пациентов, сильные депрессивные симптомы, сни­жение слуха, затрудняющее участие в групповых дискуссиях. В то же время групповые занятия могут быть полезны, когда пожилые люди объединены общими заботами и интересами, разделяют проблемы друг друга, могут ис­пользовать группу для получения информации и организации поддержки.

Бихевиоральная психотерапия. В основе этого подхода лежат следующие утверждения: основной предпосылкой для формирования депрессивного состояния является низкая степень позитивного подкрепления поведения. В ходе консультирования психотерапевт устанавливает, ка­кие именно поступки, акты поведения совершают и не совершают депрес­сивные люди. Семь основ­ных принципов:

- Пациенты как активные участники психотерапевтического процесса. Психотерапевт, взаимодействующий с пожилым пациентом, должен выступать как его помощник, развивая отношения сотрудничества, поддержки и вдохновляя пациента на активное участие в процессе. Психотерапевт подчеркивает, что сам пациент является экспертом в области своих собственных пережи­ваний и навыков. Такой подход позволяет отчасти преодолеть общую психо­логическую некомпетентность, упрямство и инертность, присущие многим пожилым людям.

- Взаимодействие с пациентом. Сам процесс психотерапии заключается в том, чтобы наметить вместе с пациентом программу различных подкрепляемых заданий в целях разрыва порочного круга пассивности и бездеятельности. Ключевым мо­ментом бихевиоральной психотерапии пожилых является установление та­ких эмпатических отношений с ними, которые рождают желание пациентов что-либо сделать хотя бы ради сохранения этих отношений. В контексте эм­патических отношений психотерапевт, получив первый положительный эф­фект далее может работать с пациентами по развитию индивидуальных планов последовательности действий и получению согла­сия пациентов действительно предпринять эти шаги.

- Использование последовательных и специальных заданий. Это ключевое условие успешности бихевиорального подхода к терапии депрессии. Исходные задания должны планироваться особенно тщательно. При этом важно достигнуть согла­сия, выполнить первое задание и обязательно получить первоначальный, хотя бы малый успех. Задания должны быть последовательными, т. е. терапия должна начинаться с простых шагов, которые с большей вероятностью будут успешными, и да­лее постепенно переходить к более сложному и естественному поведению.

- Саморегуляция настроения и самоуправление поведением. Пациенты учатся контролировать свое настроение и управлять им. Для этого психотерапевт постоянно побуждает их осознавать связь между тем, что они делают, и своими эмоциональными переживаниями.

- Увеличение количества приятных событий. В процессе первой встречи с психотерапевтом пожилой пациент опреде­ляет, какие события своей жизни он считает приятными. Этот подход существенно отличается от простого совета быть более активным или импе­ративного навязывания пациенту серии заданий, хотя преследует ту же цель — побудить человека к выбору адаптивного поведения. Далее в ходе беседы психотерапевт получает от пациента информацию о том, насколько часто он совершает поступки, которые считает приятными событиями своей жизни. Далее психотерапевт вместе с пациентом разрабатывает конкретный план увеличения количества приятных событий. Критическим моментом психотерапии является установление и осозна­ние пациентом связи между эффективностью выполнения заданий и улучшением настроения. Пациент и психотерапевт внимательно анализируют все имеющиеся данные, чтобы убедиться в связи между тем, что человек делает, и тем, что он ощущает. В результате пациент должен сделать самостоятельный вывод об эффективности избранного пути.

- Уменьшение неприятных событий. Психотерапия, направлен­ная на уменьшение количества неприятных событий должна начинаться с попытки решения простых проблем, которые пациент хорошо контролирует.

— Обретение когнитивных и социальных навыков. В ходе бихевиоральной психотерапии депрессии пациент обретает навы­ки совладания с жизненными трудностями, изменяет свои социальные установки, становится более уверенным в себе, активным, достигает высокого уровня адаптивного поведения применительно к условиям своей жизни.

В целом когнитивно-бихевиоральная психотерапия, или моделирование поведения, базируется на внутренней переработке информации и является обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом.

В работе с пожилыми сеанс психотерапии должен обя­ зательно проводиться в комфортном темпе. Необходимо также проверить, нет ли у пожилого пациента негативных установок относительно психотерапии. Фокус психотерапии должен быть смещен с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. Психотерапия начинается с объяснения рациональности метода: психо­терапевт объясняет пациенту, что характер интерпретации людьми событий их жизни определяет их актуальные переживания и настроение. Далее когнитивно-бихевиоральная психотерапия осуществляет обзор и анализ текущего поведения и всех видов деятельности пациента. Анализи­руя самоотчет пациента, психотерапевт отмечает поведенческие установки и относящиеся к жизни ожидания, планы и нормы пациента, наблюдает моторные, признаки, оценивает последствия поведения. Важный шаг терапии — побуждение пациента к активности в плане ре­шения насущных задач. Обсудив предполагаемое действие с самим пациентом и получив его со­ гласие выполнить это действие, психотерапевт может предложить пациенту сначала выполнить его мысленно. При этом психотерапевт выясняет у клиента, какие причины могут помешать ему выполнить это действие. Препят­ствия должны быть осознаны пациентом. Далее можно выработать план преодоления этих препятствий с тем, чтобы заданное действие было обяза­тельно выполнено. Основной акцент когнитивно-бихевиоральной психотерапии приходится на выделение специфических паттернов мышления, способов оценки па­циентами событий своей жизни. У депрессивных людей паттерны мышления характеризуются логическими ошибками, что приводит к иррациональным установкам, неверным заключениям и соответственно к депрессивным переживаниям. Депрессивный клиент может сосредоточиться на негатив­ных моментах прошлого опыта и игнорировать позитивные события. Другой типичный паттерн мышления депрессивных клиентов заключается в неверном выводе о намерениях окружающих его людей или в преувеличении негативных последствий какого-либо события. Когнитивно-бихевиоральная терапия депрессии пожилых людей предполагает тщательную организацию самой психотерапевтической процедуры. Первые встречи психотерапевта и пациента посвящены уста­новлению доверительных отношений сотрудничества, предупреждению или устранению у пациента установки на осуждение метода работы и действий психотерапевта. Во время итоговых встреч психотерапевт предлагает пациенту во­ зобновить общение, если произойдет что-либо непредвиденное. Психотерапевт должен показать пациенту, что тенденция преувеличивать негативные события у него потенциально существует и может проявить себя в неожиданной ситуации, однако проведенный курс психотерапии обеспечивает пациента необходимыми навыками совладания с возмож­ ными рецидивами.