Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома

При боли в груди в первую очередь необходимо исключить (или подтвердить) наличие заболеваний, требующих оказания неотлож­ной помощи. К ним относятся:

• инфаркт миокарда;

• расслаивающая аневризма аорты;

• ТЭЛА;

• спонтанный пневмоторакс.

ИНФАРКТ МИОКАРДА- Примерно у 70 % больных при ин­фаркте миокарда наблюдается болевой синдром. Боль может воз­никнуть в любое время суток, но чаще ранним утром. Она локализу­ется за грудиной, в тяжелых слу-чаях разлитая, распространяется на левое плечо, шею, нижнюю челюсть. Характер боли чаше давящий или сжимаю-щий. Боль носит нарастающий характер, но может быть очень интенсивной с самого начала. Боль сопровождается беспокой­ством, чувством страха, выраженной потливостью. Продолжитель­ность болевого приступа более 30 мин. При обследовании находят глухость сердечных тонов, особенно первого, часто аритмию, гипо­тонию. Ценные сведе-ния можно получить с помощью ЭКГ: патоло­гические зубцы «О» или QS с куполообразным подъемом интервала ST. Трудности ЭКГ - диагностики инфаркта могут возникнуть при повторном инфаркте миокарда (тогда необходимо изу-чение ЭКГ в динамике и сравнение с уже имеющимися пленками) и у пациентов с нарушениями ритма и проводимос-ти (пароксизмальные тахикар­дии, блокада левой ножки пучка Гиса). В таких случаях желательно сравнение с данными предыдущих ЭКГ - исследований. Следует так же ориентироваться на клинические и лабораторные данные. Из ла­бораторных данных наибольшую ценность представляют повышение уровня ферментов (ЛДГ, КФК, ACT) и миоглобина. Диагностические критерии

1. Типичный болевой синдром:

1.1. Локализация боли за грудиной или в предсердной области.

1.2. Иррадиация боли в левое плечо, руку, челюсть, шею.

1.3. Продолжительность более 30 мин.

1.4. Характер боли: жгучий, давящий, сжимающий.

1.5. Отсутствие эффекта от нитроглицерина.

1.6. Боль сопровождается бледностью, потливостью, часто арит­мией, гипотонией.

2. ЭКГ - признаки: патологический зубец «Q» или QS с подъемом интервала ST.

3. Повышение в крови уровня КФК, ЛДГ, ACT, миоглобина.
Одинаковые характер, локализация и иррадиация болей при стенокардии требуют проведения дифференциального диагноза ее с инфарктом миокарда. От инфаркта стенокардию отличают продол­жительность болевого приступа (менее 30 мин), положительный эф­фект от применения нитроглицерина, отсутствие характерных для инфаркта изменений электрокардиограммы и лабораторных показа­телей.

РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ. Расслоения аорты подразделяются на проксимальное (в восходящем отделе) и дистальное. Развивается при атеросклеротическом поражении аорты в соче­тании с артериальной гипертонией. Характеризуется внезапной сильной болью за грудиной или в области сердца, иррадиирует по ходу аорты или ее магистральных ветвей в спину, лопатки и вдоль позвоночника. Иногда можно определить шум трения перикарда и признаки «аортального порока». Шумы над аортой (вследствие рас­ширения фиброзного кольца аортального клапана). Классификация расслоения аорты представлена в таблице:

 

 

Классификация расслоения аорты представлена в таблице:

Признаки	Проксимальное	Дистальное
Участок разрыва интимы аорты	Непосредственно выше аортального клапана	Сразу за местом отхождения левой подключичной артерии
Локализация боли	Загрудиннная	Между лопатками
Изменения пульса	В 50% случаев.	В 15% случаев
Аортальная регургитация	В 50% случаев	В 10% случаев
Экссудативный плеврит	В 20% случаев	Не бывает
Лечение	Хирургическое	Медикаментозное

 

Диагностические критерии

1. Резкая внезапная боль за грудиной.

2. Резкая бледность кожных покровов.

3. Расширение сосудистого пучка (определяется перкуторно).

4. Наличие признаков атеросклероза.

5. В анамнезе артериальная гипертония.
Дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и расслоением аорты представляет трудность из-за схожести клиниче­ской картины, быстротечности проявлений и схожести контингента (пожилые люди с атеросклерозом и артериальной гипертонией). Дифференциальному диагнозу способствует следующее:

1. Боль при инфаркте усиливается постепенно, при аневриз­ме — внезапный приступ сильной боли.

2. Иррадиация боли при расслаивающей аневризме чаще в спи­ну, по ходу позвоночника, что для инфаркта не характерно.

3. Боль при аневризме может сопровождаться анемией.

4. Характерные признаки ЭКГ и увеличение активности фер­ментов при инфаркте миокарда и их отсутствие при аневризме аорты.

Следует отметить, что при полном разрыве аорты больные поги­бают в течение нескольких минут. При неполном разрыве этот срок может увеличиваться.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Встречается чаще у людей с группой риска. Диагноз эмболии легочной артерии следует подозревать у любого больного при появлении одышки, плевральной боли, кровохарканья, гипотензии, обморока.

Признаками, позволяющими отличить ТЭЛА от инфаркта мио­карда, являются: выраженный цианоз, поверхностное, учащенное дыхание, ЭКГ - признаки острого легочного сердца, кровохарканье, наличие факторов риска.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Начинается внезапно, часто ему предшествует физическая нагрузка или сильный кашель.

Диагностические критерии

1. Резкая боль в грудной клетке с одной стороны.

2. Одышка.

3. Тахикардия.

4. Отставание пораженной стороны в акте дыхания (асиммет­ричное раздувание легких).

5. На пораженной стороне определяется тимпанический перку­торный звук.

6. Одностороннее ослабление дыхательных шумов.

При проведении дифференциального диагноза следует учиты­вать анамнестические данные — для пневмоторакса характерно на­личие хронических заболеваний легких (эмфизема легких, бронхи­альная астма, буллезное легкое), а также проводимые инвазивные процедуры (пункция подключичной вены, биопсия легкого, плев­ральные пункции.) Спонтанный пневмоторакс может возникать у практически здоровых молодых людей.

Учитываются данные перкуссии и аускультации легких, а также ЭКГ - исследования. Достоверный диагноз пне-вмоторакса устанавли­вается после рентгенологического исследования легких (поджатое легкое).

После исключения заболеваний, представляющих непосредст­венную угрозу жизни больного и требующих проведения неотлож­ных лечебных мероприятий, приступают к дифференциальной диаг­ностике других заболеваний, также проявляющихся болью в груди

ИБС: СТЕНОКАРДИЯ. Характеризуется короткими (5—15 мин) болевыми приступами за грудиной с ирра-диацией в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, шею. Боль исчезает после приема нитро­глицерина. Характер болей давящий, жгучий, сжимающий. При стенокардии боль возникает при ходьбе, а во время остановки про­ходит. Боль также может появиться после еды, при натуживании, под влиянием холода, эмоционального напряжения. Стенокар-дия покоя проявляется болью, которая возникает в покое без видимой причины.

Болевые приступы при вариантной стенокардии носят индиви­дуальный характер и проявляются серией болевых приступов (2—3), которые следуют друг за другом. Как правило, они более продолжи­тельны (15—20 мин), возникают без связи с физической нагрузкой.

ЭКГ при стенокардии чаще остается нормальной, только при вариантной стенокардии в момент приступа можно зафиксировать подъем сегмента ST. Для того чтобы выявить признаки коронарной недостаточности, у больного с нормальной ЭКГ проводят пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы. Если при про­ведении пробы на ЭКГ появляется смещение сегмента ST, то проба считается положительной, что позволяет в трудных случаях подтвер­дить диагноз стенокардии.

Так как при стенокардии нет характерных аускультативных при­знаков, а изменения на ЭКГ непостоянны, диагноз в основном ба­зируется на данных расспроса.