Показатели риска развития ИБС

 

Биологические детерминанты или факторы:

 

• пожилой возраст;

 

• мужской пол;

 

• генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

 

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

 

• дислипидемия;

• артериальная гипертензия;

• ожирение и характер распределения жира в организме;

• сахарный диабет.

 

Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут привести к обострению ИБС:

• пищевые привычки;

• курение;

• недостаточная двигательная активность или физические нагрузки, превышающие адаптационные возможности организма;

• употребление алкоголя;

• поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.

 

Классификация ИБС (ВКНЦ, 1983)

· Внезапная коронарная смерть (внезапное событие, наступившее в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, предположительно вследствие электрической нестабильности миокарда, если нет признаков, позволяющих установить другой диагноз)

· Стенокардия:

Стенокардия напряжения:

· Впервые возникшая (давностью до 1 месяца)

· Стабильная (одинаковый характер боли при одинаковом болевом пороге)

· ФК от 1 до 4

· Прогрессирующая (увеличение частоты, тяжести, продолжительности, условий возникновения, купирования и т.д.)

· Стенокардия Принцметалла (особая, вариантная)

· Инфаркт миокарда

-Крупноочаговый(Q)
-Мелкоочаговый (без-Q)

- Постинфарктный кардиосклероз

- Ишемическая кардиомиопатия

- Безболевая ишемия миокарда

-Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)

- Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

 

Классификация АД:

• Оптимальное АД: САД (систолическое артериальное давление) < 120 / ДАД (диастолическое артериальное давление) < 80 мм рт. ст.

• Нормальное АД: САД 120—129 / ДАД 80—84 мм рт. ст. (предгипертензия согласно JNC-VII).

• Высоконормальное АД: САД 130—139 / ДАД 85—89 мм рт. ст. (предгипертензия согласно JNC-VII).

• 1 степень АГ: САД 140—159 / ДАД 90—99.

• 2 степень АГ: САД 160—179 / ДАД 100—109.

• 3 степень АГ: САД 180 и выше / ДАД 110 и выше.

• Изолированная систолическая гипертония: САД выше или равно 140 / ДАД ниже 90.

 

Стадии гипертонической болезни (отечественная классификация)

Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие обнаруживаемых старыми медицинскими технологиями изменений в «органах-мишенях».

Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней».

Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

 

 

Под ИБС понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Особенно оно выражено в случаях снижения уровня кровоснабжения и возрастающей потребности миокарда в притоке крови. Основные жалобы таких пациентов — боли в области сердца жгучего, тянущего или сжимающего характера, часто с типичной иррадиацией в левую руку, левую половину нижней челюсти или в левое плечо. При инфаркте миокарда боли становятся нестерпимыми.

 

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА:

· приступы стенокардии (в том числе — атипичной локализации)

· нарушения ритма: сердцебиения, перебои в работе сердца

· постепенное развитие кардиосклероза со снижением сократительной функции миокарда и развитием сердечной недостаточности: по жалобам — одышка, отеки, боли в правом подреберье за счет гепатомегалии

Особенности болевого синдрома при стенокардии (возникает при стенозе на 50-75%)

· локализация: за грудиной (реже — в левой половине грудной клетки)

· иррадиация: левая лопатка, плечо, рука, кисть, шея, челюсть

· условия возникновения: физическая нагрузка

ФК-1: при нагрузке, значительно превышающей по интенсивности обычные нагрузки для больного: большая нагрузка или в более быстром темпе

ФК-2: небольшое ограничение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние более 500 м., подъем по лестнице более чем на 1 этаж, ходьба в ветреную погоду, после еды, в холод, при эмоциональной нагрузке

ФК-3: выраженное снижение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние 100-200 м., подъем по лестнице менее, чем на 1 этаж

ФК-4: при ходьбе на расстояние менее 100 м., неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта, приступы стенокардии в покое, во время сна

· характер: тупая, давящая, ноющая, чувство тяжести, дискомфорта

· интенсивность: неинтенсивные

· характер: постоянные или в виде серии с постепенным нарастанием

· продолжительность: до 15 — 20 минут

· ·чем снимаются: прекращение физической нагрузки (симптом афиши), прием нитропрепаратов (не позже 5 минут)

· чем сопровождается: страх, тремор, чувство дурноты, головокружение, позывы на мочеиспускание

Стенокардия Принцметалла:

· приступы стенокардии покоя

· чаще всего в ночное время

· без предшествующей стенокардии напряжения

· значительный подъем сегмента ST во время приступа

· генез — спазм коронарных артерий

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

· признаки НК:

· ЛЖ:

· физикальные проявления одышки (частота, глубина, соотношение вдоха и выдоха)

· застойные мелкопузырчатые незвучные хрипы преимущественно в нижних отделах легких

· ПЖ: периферические отеки, набухание вен шеи, гепатомегалия

Признаки АТСК:

· акцент 2 тона на аорте,

· систолический шум на аорте с проведением на сосуды шеи, симптом Сиротинина-Куковерова,

· периферические: перетяжка на мочке уха, кольцо на глазу, холестериновые бляшки

· могут быть другие проявления АТСК в виде перемещающейся хромоты

· признаки атеросклеротического кардиосклероза:

· увеличение левого желудочка без ГБ или другой патологии

· ·ослабление 1Т на ВС

· систолический шум на ВС, как правило, не проводится за пределы сердца и не возникает сразу за 1Т

· редко — ритм галопа

· разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости

 

 

К сожалению, АГ поначалу почти никак себя не проявляет. Мало кто обращается к врачу по поводу быстрой утомляемости, эпизодически возникающей головной боли и головокружения. Чаще всего ее выявляют при профилактическом осмотре (повышение давления более чем 140/90 мм рт.ст.) или же при возникновении осложнений, например инсульта.

ДИАГНОСТИКА ИБС:

Электрокардиографическая диагностика ИБС:

1. Электрокардиография:

1. Во время болевого приступа:

· снижение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т

· депрессия сегмента ST

· нарушения ритма и проводимости

· быстрая динамика обратного развития изменений после прекращения болевого приступа

· может вообще ничего не регистрироваться

2. Вне болевого приступа: может ничего не быть

3. Указания на ранее перенесенный ОИМ: патологические зубцы Q, признаки аневризмы.

4. Чувствительность методики ЭКГ невысока, надо проводить в динамике

2. Велоэргометрия:

1. Показания:

· атипичный болевой синдром

· нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а так же у молодых людей с предварительным диагнозом ИБС

· отсутствие на ЭКГ изменений при наличии клиник ИБС

2. Противопоказания:

· ОИМ

· частые приступы стенокардии напряжения и покоя

· сердечная недостаточность

· прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости

· тяжелая АГ

· тромбоэмболические осложнения

· острые инфекционные заболевания

3. Нагрузка:

4. Прекращение исследования:

· возникновение приступа стенокардии

· появление тяжелой одышки или удушья, резкой слабости, головокружения, болей в икроножных мышцах

· снижение АД более чем на 1/4 от исходных значений или повышение более чем 230/130 мм.рт.ст.

· депрессия сегмента ST «ишемического» типа

· элевация сегмента T более чем на 1 мм.

· частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, изменение комплекса QRS, нарушение предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости

· отказ больного от продолжения исследования

3. Другие методики для верификации ИБС:

· сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием или технецием, в т.ч. с использованием нагрузочных проб

· у больных на фоне приема сердечных гликозидов

· при исходно измененной ЭКГ:

· ГЛЖ,

· стойкие изменения сегмента SТ и зубца Т,

· БЛНПГ,

· синдромы преждевременного возбуждения желудочков)

· чувствительность при использовании нагрузки увеличивается с 70% до 80%, специфичность — с 80% до 90%.

· ЧПЭКС (при патологии опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, детренированность и др.)

· суточное мониторирование ЭКГ

· фармакологические пробы

· с дипиридамолом (синдром обкрадывания коронарных артерий)

· эргометрином (при вариантной стенокардии)

· с калием (для диф.диагностики)

· коронарография

· если предыдущие исследования не ставят окончательный диагноз

· у лиц с высоким риском развития ИБС

· перед оперативным лечением (АКШ, баллонная ангиопластика, постановка стента)

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявление факторов риска:

· атеросклероз:

· исследование липидного обмена: холестерин, ТГ, ЛП,

· уплотнение корня аорты на рентгене и УЗИ

· исследование углеводного обмена: сахар натощак, кривая, нагрузка

· выявление артериальной гипертензии (суточное мониторирование АД, а также ЭКГ, рентген, УЗИ, глазные признаки 2 стадии)

· ОИМ: патологические Q на ЭКГ, резорбционно-некротический синдром (лейкоциты, КФК), ЭКГ в динамике.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

· ОИМ:

· продолжительность более 30 минут

· нет эффекта от нитропрепаратов

· большая интенсивность

· выраженные гемодинамические нарушения

· признаки повреждения и некроза миокарда на ЭКГ

· резорбционно-некротический синдром

· оценка ЭКГ в динамике при мелкоочаговом процессе

Миокардит:

· нет четкой приступообразности

· другая локализация

· другой характер (колющая или ноющая)

· длительность

· признаки мезенхимально-воспалительного синдрома

Пороки сердца:

· аускультативная картина

· УЗИ

· Дистрофия миокарда:

· этиологический фактор: отравления, длительная инфекция, щитовидная железа

· другие параметры долевого синдрома

· положительная проба с калием (увеличение Т)

· НЦД:

· молодой возраст

· характеристика болевого синдрома (возникновение, характер, длительность, условия прекращения и т.д.), нет изменений на ВЭМ

Остеохондроз:

· характеристика болевого синдрома

· рентгеновские данные

· нагрузочные пробы на ЭКГ

Плеврит:

· связь с дыханием, шум трения плевры и т.д.