ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ1) Острый коронарный синдром. Представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти; в нашем случае, подозрение на развитие нестабильной стенокардии. У больного поставлен на основании характерной клиники, сопровождающаяся эпизодом интенсивных болей за грудиной. 2) Стенокардитический синдром. В основе лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и питательных веществах и доставкой их по коронарным сосудам. У больного характеризуется появлением жалоб на загрудинные боли давящего характера, возникающие при умеренной физической нагрузке, длительностью около 15 минут. 3) Синдром артериальной гипертензии. Систематическое и неоднократное повышения АД до 180/100 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью, головокружением, тяжестью в затылочной области, общей слабостью, с многочисленными факторами риска (возраст, ИБС, курение, предожирение). При перкуссии – смещение левой границы сердца влево; 4) Синдром гипертрофии левого желудочка. Характеризуется увеличением размеров левого желудочка, изменением его функциональных показателей. У больного поставлен на основании жалоб на смешанную одышку при физической нагрузке, периодически возникающие боли за грудиной, эпизоды головокружения, быстрая утомляемость при физической нагрузке. 5) Синдром хронической сердечной недостаточности. Выявлен на основании наличия у больного признаков быстрого утомления (смешанная одышка при физической нагрузке, слабость, недомогание), медленное восстановление исходного состояния пациента; при перкуссии сердца – смещение левой границы сердца влево; при аускультации наличие систолического шума на верхушке сердца. При пальпации – смещение верхушечного толчка, разлитой и ослабленный его характер. При перкуссии – смещение левой границы сердца влево. При аускультации – ослабление 1 тона. 6) Метаболический синдром. Повышенная масса тела, избыточно развитая подкожно – жировая клетчатка. ИМТ=30, предожирение.
Предварительный диагноз: ИБС. Острый коронарный синдром. Стабильная стенокардия напряжения ФК II. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. ХСН IIа. СД 2 типа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ремиссия.
План дополнительного обследования: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Сахар профиль (8:00, 11:00, 13:00) 4. RW крови 5. Биохимический анализ крови (креатинин, холестерин, ЛПВП, ИА, К, АСТ, АЛТ, мочевина, ЛПНП, ТГ, СКФ) 6. ЭКГ 7. Эхо – КГ 8. Троп – тест
Результаты дополнительного обследования: 1. Общий анализ крови (от 4 июля 2014 года)
Заключение: присутствует изолированное увеличение СОЭ, возможные причины: снижение иммунного статуса больного, наличие онкопатологии (требуется консультация онколога), наличие ревмопатологии (требуется консультация ревматолога). 2. Общий анализ мочи (от 4 июля 2014 года)
Заключение: патологии не обнаружено. 3. Анализ крови на сахар профиль (от 4 июля 2014 года)
8:00 – 4,83 ммоль/л 11:00 – 5, 52 ммоль/л 13:00 – 6, 66 ммоль/л Заключение: имеется незначительное повышение сахара в крови, свидетельствующее о компенсированном сахарном диабете. 4. RW крови (от 23 июня 2014 года). Результат отрицательный Заключение: сифилис отсутствует. 5. Биохимический анализ крови (от 4 июля 2013 года)
Заключение: все показатели в пределах нормы. 6. ЭКГ (от 4 июля 2014 года) Заключение: левограмма, ритм синусовый, ЧСС 68 уд/мин, подъем сегмента ST, высокий зубец R в V4-V6 грудных отведениях. 7. Эхо – КГ (от 4 июля 2014 года) Заключение: дилятация полости левого предсердия. Умеренная гипертрофия левого желудочка. ФВ 75%. Зоны гипокинезии не выявлены. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа. Недостаточность трикуспидального клапана 1-2. Недостаточность митрального клапана 2. 8. Троп – тест (от 4 июля 2014 года). Заключение: результат – отрицательный.
Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК II. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. ХСН IIа. Компенсированный СД 2 типа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Обоснование клинического диагноза. 1) ИБС. Стабильная стенокардия напряжения поставлен на основании следующих признаков: жалобы на характерные боли за грудиной, давящего характера, интенсивные, продолжительностью до 15 минут, возникающие неоднократно в прошлом; условия возникновения боли – физическая нагрузка, ходьба против ветра, курение; продолжительность болей (приступов) не более 15 минут; условия прекращения боли – прекращение физической нагрузки, прием нитроглицерина; наличие сопутствующих признаков и факторов риска: смешанная одышка, средней интенсивности при физической нагрузке, долгой ходьбе, спуске и подъеме по лестнице, быстрая утомляемость, курение, повышенная масса тела, гипертоническая болезнь. При физикальном обследовании: смещение левой границы сердца влево, повышенное артериальное давление, систолический шум на верхушке сердца; инструментальные: по результатам ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, подъем сегмента ST над изолинией, по результатам Эхо – КГ – гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия; лабораторные методы: повышенный уровень сахара крови (СД) – фактор риска развития стенокардии. 2) ФК II поставлен на основании следующих данных: физическая активность ограничена, приступы возникают при ходьбе примерно на 500-600 м и более, при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж. 3) Гипертоническая болезнь поставлена на основании анамнеза заболевания больного; 4) II стадия гипертонической болезни поставлена на основании изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней» (сердечно-сосудистая – развитие недостаточности трикуспидального и митрального клапанов, диастолическая дисфункция левого желудочка; дыхательная система – одышка при физической нагрузке). 5) Артериальная гипертензия поставлена на основании наличия систематического и неоднократного повышения АД до 180/100 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью, головокружением, тяжестью в затылочной области, общей слабостью, с многочисленными факторами риска (возраст, ИБС, курение, предожирение). При перкуссии – смещение левой границы сердца влево, при пальпации – разлитой и ослабленный верхушечный толчок. На ЭКГ и Эхо - КГ – признаки гипертрофии левого желудочка. 6) 2 степень артериальной гипертензии установлена в результате повышения систолического артериального давления до 180 мм рт.ст., диастолического до 100 мм.рт.ст. 7) ХСН IIа поставлена на основании умеренного ограничения физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли. 8) Факторы риска, имеющиеся у данного больного: пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, сахарный диабет, избыточная масса тела, курение, недостаточная физическая активность.
|
