Подготовительный этап.Дляопределения состояния тканей пародонта используют рядиндексов, которые подразделяются следующим образом.
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) - предложен Массером (1948) и модифицирован Парма (1960). Индекс предложен для оценки воспалительного процесса в деснах. Производят окрашивание десны у всех зубов раствором Шиллера - Писарева (прижизненная окраска гликогена) и определяют ее состояние по 4-х балльной системе: 0 баллов — нет воспаления; 1 балл — воспаление сосочка десны (Р); 2 балла — воспаление маргинального края десны (М); 3 балла — воспаление альвеолярной десны (А). Индекс РМА рассчитывают по формуле:
В модификации Парма индекс вычисляется в процентах:
где 3 — максимальный показатель индекса для каждого зуба. Сумма баллов определяется путем суммирования всех показателей состояния тканей пародонта возле каждого отдельно взятого зуба. Количество зубов у пациентов в возрасте 6-11 лет равно 24, в 12-14 — 28, в 15 лет и старше — 30. В период временного прикуса, то есть у ребенка до 6 лет, имеется 20 зубов. Для оценки состояния тканей пародонта приняты следующие критерии: до 25 % — легкая степень гингивита; 25—50 % — средняя степень гингивита; более 50 % — тяжелая степень гингивита.
Индекс гингивита ИГ (GI) предложен Лоу и Силнессом (1967). Характеризует выраженность (интенсивность) воспалительного процесса в деснах. Исследование проводится визуально. Определяют состояние десен в области 16, 11, 24, 36, 31, 44-го зубов по 4-балльной системе: 0 баллов — воспаление отсутствует; 1 балл — легкий гингивит (незначительная гиперемия); 2 балла — средний гингивит (гиперемия, отек, возможна гипертрофия); 3 балла — тяжелый гингивит (выраженная гиперемия, отечность, кровоточивость,изъязвление). Формула для вычисления индекса:
Критерии оценок: 0,1—1,0 — легкая степень гингивита; 1,l—2,0 — средняя степень гингивита; 2,1—3,0—тяжелая степень гингивита. Пародонтальный индекс ПИ(PI) предложен Расселом (1956), введен в практику Дэвисом (1971); для практики ВОЗ рекомендует использовать индекс Рассела с добавлением по Дэвису для изучения выраженности воспалительно-деструктивных изменений в пародонте. Оценивают состояние пародонта каждого зуба (наличие гингивита, подвижность зубов, глубина зубодесневых карманов) по таким критериям оценок: 0—нет воспаления; 1—легкий гингивит, воспаление не охватывает всю десну вокруг зуба; 2—воспаление окружает весь зуб, без повреждения прикрепления эпителия, пародонтальный карман отсутствует; 4—так же, как и при оценке в 2 балла, однако, на рентгенограмме отмечают резорбцию костной ткани; 6—гингивит и патологический зубодесневой карман, зуб неподвижный; 8—деструкция тканей пародонта, наличие пародонтального кармана, подвижность зубов. Формула для вычисления индекса:
Оценка результатов: 0,1—1,4 — легкая степень пародонтита; 1,5—4,4 — средняя степень пародонтита; 4,5—8,0 — тяжелая степень пародонтита. Комплексный пародонтальный индекс КПИ. Разработан в ММСИ в 1987г. Методика определения: визуально при помощи обычного набора стоматологических инструментов определяют наличие зубного камня, кровоточивость десен, поддесневой зубной камень, пародонтальные карманы, патологическую подвижность зубов и при наличии признака, независимо от его тяжести (количества), регистрируют в цифровом выражении для каждого обследованного зуба. При наличии нескольких признаков регистрируют тот, который имеет большее цифровое выражение. Критерии оценки: 0 — патологических отклонений не определяется; 1 — зубной налет; 2 — кровоточивость; 3 — зубной камень; 4 — пародонтальный карман; 5 — подвижность зуба. В зависимости от возраста обследуют такие зубы: в возрасте 3—4 лет: 55, 51, 65, 71, 75, 85-й; в возрасте 7—14 лет: 16,11, 26, 31, 36, 46-й. Определяют КПИ индивидуальный и КПИ средний по формулам:
Критерии оценки: 0,1—1,0 — риск заболевания; 1,1—2,0—легкая степень заболевания; 2,1—3,5—средняя степень заболевания; 3,6—6,0 — тяжелая степень заболевания. Коммунальный пародонтальный индекс (CPI). Для определения этого индекса используются три показателя пародонтального статуса: наличие кровоточивости десен, зубного камня и пародонтальных карманов. Применяется специально разработанный легкий CPI (пародонтальный) зонд с шариком на конце, диаметром 0,5мм. Зонд имеет черную метку между 3,5мм и 5,5мм и черное кольцо на уровне 8,5мм и 11,5мм от кончика зонда. Для определения индекса полость рта делится на секстанты, включающие следующие группы зубов: 17-14, 13-23, 24-27, 37-34, 33-43, 44-47. У взрослых (20 лет и старше) осматривают 10 следующих так называемых индексных зубов: 17, 16,11, 26, 27, 37, 36, 31,46,47. У пациентов моложе 20 лет оценивают только 6 индексных зубов — 16, 11, 26, 36, 31 и 46, чтобы избежать неточностей, связанных с ошибочной диагностикой пародонтальных карманов при прорезывании постоянных зубов. При осмотре детей до 15 лет измерения глубины пародонтальных карманов, как правило, не проводится, а регистрируются только кровоточивость и зубной камень. Выявление пародонтальных карманов и зубного камня проводится с помощью пародонтального зонда. При зондировании в участке индексного зуба зонд используется как "чувствительный" инструмент для определения глубины кармана и выявления поддесневого зубного камня и кровоточивости. Сила, которая используется при зондировании, не должна превышать 20г. Практическим тестом для установления этой силы является помещение зонда под ноготь большого пальца и нажатие до появления чувства дискомфорта. Выявление поддесневого зубного камня проводится с самым минимальным усилием, позволяющим шарику зонда продвигаться вдоль поверхности зуба. Если пациент во время зондирования испытывает боль, это указывает на применение излишнего усилия. Для зондирования шарик зонда нужно осторожно поместить в десневую борозду или карман и прозондировать на всем протяжении. Критерии оценки: 0 — нет признаков поражения; 1 — кровоточивость, спонтанная или после зондирования, видимая в стоматологическом зеркале; 2 — камень, выявленный во время зондирования, но при этом весь черный участок зонда виден; 3 — карман 4-5мм (пародонтальный карман в участке черной метки зонда); 4 — карман 6мм или больше (черный участок зонда не виден); X — исключенный секстант (если в секстанте менее 2 зубов); 9 — не регистрируется.
Методика определения индекса CPI
Тесты α=2
1. При обследовании 12- летнего ребенка с хроническим колитом выявлено, что индекс РМА составляет 28%. Какая степень гингивита определена у ребенка? A. очень легкая B. легкая C. средняя D. тяжелая E. очень тяжелая
2. При обследовании 12- летнего ребенка с хроническим колитом выявлено, что индекс РМА составляет 20%. Какая степень гингивита определена у ребенка? A. очень легкая B. легкая C. средняя D. тяжелая E. очень тяжелая
3. При обследовании 12- летнего ребенка с хроническим колитом выявлено, что индекс РМА составляет 56%. Какая степень гингивита определена у ребенка? A. очень легкая B. легкая C. средняя D. тяжелая E. очень тяжелая
4. При подсчете индекса PMA десну окрашивают: A. метиленовой синью B. р-ром Шиллера-Писарева C. йодинолом D. эритрозином E. фуксином
5. Р-р, состоящий из 1г йода, 2г йодистого калия, 40 мл дистиллированной воды - это: A. р-р Люголя B. р-р фуксина C. р-р Шиллера-Писарева D. р-р метиленового синего E. р-р триоксазина
6. Какой индекс используют для оценки степени тяжести гингивита? A. кп B. КПУ C. CPITN D. PMA E. Грина-Вермиллиона
7. Индекс PMA определяет тяжесть: A. пародонтоза B. гингивита C. пародонтита D. кариеса E. периодонтита
8. Наличие, локализация и распространенность воспалительного процесса в деснах определяют с помощью пробы: A. Силнес-Лоу B. Грина-Вермилиона C. Шика-Аша D. Кулаженко E. Шиллера-Писарева
9. Какое вещество в десне изменяет окраску диагностического реактива при определении индекса РМА? A. Жиры B. Протеины C. Гемоглобин D. Гликоген E. Ферменты
10. Какому количеству баллов соответствует окрашивание десневого сосочка при определении индекса РМА? A. 1 балл B. 2 балла C. 3 балла D. 0 баллов E. 4 балла
11. Какому количеству баллов соответствует окрашивание маргинального края десны при определении индекса РМА? A. 2 балла B. 1 балл C. 3 балла D. 0 баллов E. 4 балла
12. Какому количеству баллов соответствует окрашивание альвеолярной десны при определении индекса РМА? A. 2 балла B. 1 балл C. 3 балла D. 0 баллов E. 4 балла
13. Какому количеству баллов при определении индекса гигиены соответствует незначительная гиперемия десны? A. 0 B. 1 C. 2 D. 3 E. 4
14. Какому количеству баллов при определении индекса гигиены соответствует гиперемия, отек, возможная гипертрофия десны? A. 0 B. 1 C. 2 D. 3 E. 4
15. Какому количеству баллов при определении индекса гигиены соответствует выраженная гиперемия, отечность, кровоточивость,изъязвление десны? A. 0 B. 1 C. 2 D. 3 E. 4
Контрольные вопросы (α=2). 1. Основные пародонтальные индексы. 2. Проба Шиллера-Писарева. 3. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), критерии оценки, интерпритация результатов. 4. Индекс гингивита ИГ (GI), критерии оценки, интерпритация результатов. 5. Пародонтальный индекс (PI), критерии оценки, интерпритация результатов. 6. Комплексный пародонтальный индекс (КПИ), критерии оценки, интерпритация результатов. 7. Коммунальный пародонтальный индекс ( CPІ), критерии оценки, интерпритация результатов.
Подготовительный этап. На этом этапе формируется смотровая группа, состоящая, как правило, из: -двух врачей -медицинской сестры. Смотровая группа должна: -владеть методикой обследования; -быть знакома с критериями оценки; -одинаково оценивать выявленную патологию. Районы и осматриваемые контингенты населения выбирают в соответствии с целями и задачами обследования. Популяционные группы, как правило, должны представлять все население и все факторы внешней среды: -климато-географические условия, -социально-экономический уровень, -окружающую среду, -этнические группы). Выбор возрастных групп также диктуется целями и задачами обследования. Идеальным является подход, рекомендуемый ВОЗ. В соответствии с ним возрастные группы формируются так: -с 1 года до 19 лет с интервалом 1 год, а затем через пятилетние промежутки: -20-24 года, -25-29 лет, -30-34 года, и в дальнейшем через 10-летние: -35-44 года, -45-54 года, -55-64 года, -65 лет и старше. На практике чаще используют меньшее количество групп и большие возрастные промежутки: -5-6 летний возраст, для оценки состояния потребности в лечении временных зубов и первых постоянных моляров; -12 лет, оценка состояния и потребности в лечении постоянных зубов; -15 лет, оценка состояния и потребности в лечении заболеваний пародонта; -35-44 года, стандартная группа для наблюдения за состоянием полости рта у взрослых (полная оценка кариеса, тяжести поражения пародонта, потребности протезирования). Существует и еще более сокращенный вариант распределения возрастных групп: -дети 12-и лет; -взрослые - 35-44 лет. Инструменты и оборудование для эпидемиологического обследования просты и доступны: Для каждого специалиста необходим следующий набор инструментов и оснащение: -зеркала плоские, стоматологические (30 единиц на каждого исследователя); -зонды стоматологические; -пародонтальные зонды (30 единиц на каждого исследователя); -пинцеты; -лотки; -стоматологический светильник, -ватные тампоны, -оборудование для стерилизации инструментария, -дезинфицирующие растворы, -растворы-индикаторы зубного налета и состояния тканей пародонта, -карты обследования. -умывальник; -полотенца, марля. За соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении обследования отвечает исследователь. При обследовании наиболее удобным будет положение пациента сидя в кресле с высокой спинкой. Во время обследования освещение, по возможности, должно быть постоянным. При эпидемиологическом обследовании исследователи могут иметь расхождения в оценке стоматологического статуса. Для обеспечения одинакового толкования, понимания и применения всеми исследователями кодов и критериев для разных заболеваний и состояний, уверенности в том, что каждый исследователь может осматривать пациентов с постоянной точностью, необходимо проводить калибровку исследователей и исследований. Преподавателем и калибратором должен быть опытный эпидемиолог, который владеет методологией проведения стоматологических обследований. Если осмотр проводит только один специалист, который не может обратиться за помощью к опытному эпидемиологу, то сначала он должен осмотреть группу из 10 пациентов, потом из 20 пациентов дважды (интервал между осмотрами должен быть не менее 30 мин). Сравнивая результаты двух осмотров, специалист будет иметь возможность оценить характер своих диагностических ошибок. Если обследование проводит группа специалистов, то для определения расхождения в оценках разных специалистов каждый специалист должен сначала осмотреть по 10 пациентов, после этого каждому исследователю нужно независимо (самостоятельно) осмотреть группу из 20 пациентов и сравнить результаты. Уровень совпадения должен находиться в пределах 85-95%. Все специалисты должны осмотреть приблизительно одинаковую часть каждой большой подгруппы выборочной группы. Для эпидемиологического обследования необходимо иметь предварительные данные об условиях в каждом регионе и заболеваемости в нём (на основе данных литературы и предыдущих исследований). Кроме этого, должна быть собрана информация об источниках фторидов, доступных населению, кроме воды (соль, таблетки, молоко). Количество обследуемых диктуется целями работы и допустимой стандартной ошибкой обследования. Так, для обеспечения точности определения индекса КПУ с ошибкой в 0,5%, необходимо обследовать 400 человек, с ошибкой в 0,7% — 200 человек, с ошибкой в 1% — 100 человек в одной возрастной группе. Количество лиц, которых нужно осмотреть в каждой индексной возрастной группе, колеблется от 25 до 50, в зависимости от ожидаемой распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний. Если уровень интенсивности кариеса зубов или болезней пародонта в популяции низкий, то возможно обследование только 20 лиц, с одинаковым числом женщин и мужчин в одном пункте обследования. Места обследования выбирают таким образом, чтобы получить информацию о группах населения с разным уровнем заболеваемости. Этот выбор базируется на административном делении страны (региона). Если в стране есть существенно отличающиеся географические зоны, то полезно включить хотя бы по одной группе из каждой такой зоны, если в стране несколько этнических групп, то может возникнуть необходимость включить в обследование выборку из любой из этих групп. Для эпидемиологического обследования достаточно 10-15 мест обследования. При планировании обследования необходимо связаться с органами здравоохранения на местах. Они хорошо ориентированы в конкретной местной ситуации, оказывают значительную помощь в подборе контингента обследуемых. Разрешение на проведение осмотра групп населения может быть получено от местных, региональных или национальных органов власти. В некоторых случаях перед осмотром детей следует получить письменное разрешение от их родителей. Основной этап. Собственно обследование проводится по графам карты эпидемиологического обследования по методике ВОЗ. Каждого пациента обследуют с помощью специальных стандартных инструментов и стандартных методик. Данные заносят в соответствующие разделы и графы карты. Заполнение карты должно быть стандартизовано. Такой подход позволяет при анализе обрабатывать их на ЭВМ. Вместе с тем, эти же карты пригодны и для ручной обработки результатов, благодаря чему можно получить оперативную информацию. Каждой клетке присвоен идентификационный номер. Коды для регистрации расположены рядом с соответствующими клетками. Для того, чтобы не было ошибок и непонимания при внесении в компьютер полученных результатов, цифры должны быть написаны печатным шрифтом чёрной ручной, буквы используют заглавные. Карта эпидемиологического обследования включает такие разделы: 1. Идентификация информации об обследовании. 2. Общая информация. 3. Внеротовой осмотр. 4. Оценка височно-нижнечелюстного сустава. 5. Состояние слизистой оболочки. 6. Пятнистость/гипоплазия эмали. 7. Флюороз зубов. 8. CPI (состояние тканей пародонта). 9. Потеря прикрепления. 10. Состояние зубов и необходимость в лечении. 11. Ортопедический статус. 12. Потребность в ортодонтическом лечении. 13. Зубочелюстные аномалии. 14. Потребность в неотложной помощи. 15. Примечание.
|
