ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1.Изучить классификацию и клинические проявления переломов нижней челюсти. 2. Научить студентов диагностике неогнестрельных переломов нижней челюсти.
ОПТИМАЛЬНАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЙ (ХРОНОКАРТА)
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ 1.Определение понятия “перелом”(fraktura). Под переломом понимают нарушение целостности кости, частичное или полное, возникающее под влиянием действующей силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей, окружающих кость. Переломы, носящие название травматических, возникают в тех случаях, когда действующая сила по своей интенсивности превосходит сопротивляемость кости. Устойчивость же кости, как известно, может меняться под влиянием ряда патологических процессов: хронический остеомиелит, доброкачественные новообразования (киста, амелобластома), злокачественные новообразования, а также системных заболеваний (обменных, эндокринных), приводящих к остеопорозу. В этом случае перелом возникает при ничтожном насилии или даже самопроизвольно. Такой перелом носит название патологического, или самопроизвольного (спонтанного).
2.Статистика переломов нижней челюсти. Удельный вес травм лица разной локализации неодинаков: переломов нижней челюсти от 77 до 95%, верхней челюсти от 3 до 20,5%, обеих челюстей от 2,3 до 8%. В зависимости от количества линий перелома следует различать: одиночные, двойные и множественные; односторонние и двусторонние переломы. По данным литературы одиночные переломы нижней челюсти наблюдаются у 37,8-82%, двойные - у 35,3-43,4%, множественные у 2-3%. 3.Классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти. Классификация по локализации: - Центральный или срединный (по средней линии между резцами), - Ментальный (боковой)- в средней трети тела челюсти, - Ангулярный - в области угла челюсти. - Цервикальный - в области шейки суставного (мыщелкового) отростка. -Переломы венечного отростка и продольные переломы восходящей ветви. По количеству отломков различают переломы одиночные с образованием двух отломков, двойные - с образованием трех отломков (две линии перелома на одной стороне) и множественные - с большим количеством отломков. Переломы в последних двух случаях могут быть односторонними или двусторонними. Нередко они бывают двусторонними, располагаясь на симметричных участках челюсти, например, в области средних отделов тела челюсти с отломом фронтального участка этой кости на расстоянии от одного клыка до другого или в области углов челюсти с отломом всей горизонтальной части челюстной дуги. Классификация переломов проводится не только по их локализации, но и по ряду других данных, характеризующих особенности каждого вида перелома. Различают следующие виды переломов: полные и неполные, прямые и непрямые; одиночные, двойные и множественные; линейные, зигзагообразные и оскольчатые; неосложненные (закрытые - без повреждения мягких тканей) и осложненные (открытые - с повреждением мягких тканей), с дефектом и без дефекта кости. По форме линии перелома различают: линейные, зигзагообразные и оскольчатые. Линейные переломы по своему направлению могут быть вертикальными, горизонтальными и косыми. Перелом (fractura) и трещина (fissura) кости могут возникнуть в месте приложения действующей силы, например перелом в боковом отделе нижней челюсти при ударе тяжелым предметом. Такой перелом носит название прямого. В ряде случаев происходит перелом кости в некотором отдалении от места приложения силы, на участке, менее устойчивом. Такой перелом носит название непрямого, или перелома от противоудара. На нижней челюсти такие переломы возникают, например, в области шейки суставного отростка при падении на подбородок или ударе по подбородку. Нередко происходит одновременно прямой и непрямой перелом - смешанный перелом. 4.Особенности осмотра и сбора анамнеза у больных с переломами нижней челюсти. Методы обследования больных с повреждениями нижней челюсти. Клинические - выяснение жалоб, изучение анамнеза, установление причин и обстоятельств возникновения травмы. При об’ективном обследовании, прежде всего, необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, внутренних органов опорно-двигательного аппарата, кожных покровов. Приступая к осмотру наружных покровов, устанавливают: изменение окраски кожи за счет ссадин и кровоподтеков, асимметрия лица, отек и припухлость мягких тканей, выраженное кровотечение. Определение степени открывания рта, смещение средней линии, движение нижней челюсти, нарушение прикуса. Пальпаторное обследование, определение болезненных точек, выступающие контуры - “ступеньки”, определение мест патологической подвижности. Исследование болевой, тактильной и температурной чувствительности в зонах предполагаемых повреждений. 5.Определение понятия “симптом нагрузки”. Определяют этот симптом следующим образом: 1) указательный и большой пальцы правой руки врач фиксирует в подбородочном отделе нижней челюсти больного и производит умеренное давление спереди назад; 2) пальцы рук врач располагает в области наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии(навстречу друг другу); 3)большие пальцы врач помещает в области нижнего края угла нижней челюсти слева и справа и слегка надавливает по направлению снизу вверх (к головке мыщелкового отростка). 6.Рентгенодиагностика переломов нижней челюсти. Для уточнения характера перелома, направления и степени смещения отломков, расположения щели перелома, а также соотношение между корнем зуба и щелью перелома необходимо провести рентгенологическое обследование. Прежде всего следует обязательно сделать обзорный снимок нижней челюсти(лобно-назальное предлежание больного к кассете), а для получения рентгенологической картины каждой половины челюсти - два боковых снимка. Для уточнения взаимоотношения зубов, расположенных в зоне перелома, со щелью перелома рентгенологическое обследование должно быть обязательно дополнено внутриротовым снимком. Иногда для получения изображения височно-нижнечелюстного сустава прибегают к укладкам по Шюллеру и Пордесу, а для того, чтобы получить представление о ходе щели перелома в подбородочном отделе, делают внутриротовой снимок: пленку помещают между зубами верхней и нижней челюсти, а тубус аппарата направляют на срединную часть подбородка снизу. Комплексное рентгенологическое обследование позволяет уточнить клинические данные о локализации перелома, направлении и степени смещения отломков. При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти для получения более точного представления о направлении и степени смещения малого отломка используют послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава – томографию (Н.А.Рабухина). Томографические исследования (как во фронтальной так и в сагиттальной области) у больных с переломом различных отделов мыщелкового отростка, особенно в области шейки и суставной головки, подтверждают преимущества этого метода при подобных локализациях перелома. Используют также панорамную рентгенографию и, особенно, ортопантомографию нижней челюсти. Преимущество этого метода -возможность быстро получить ценную диагностическую информацию о состоянии зубов и нижней челюсти (при панорамной рентгенографии, особенно в переднем отделе челюсти). Ортопантомографическое исследование позволяет на одном снимке проследить за изменениями, возникшими в результате перелома нижней челюсти на всем ее протяжении. В настоящее время широкое распространение получил метод рентгенографии без использования рентгеновской пленки - электрорентгенография. Полученные при этом изображения нижней челюсти вполне удовлетворяют требованиям диагностики. А простота и возможность быстро получить отпечаток делают этот метод очень перспективным, особенно для военнополевой челюстно-лицевой хирургии. На основании клинико-рентгенологических данных составляют ясное представление о степени смещения отломков, что имеет важное значение для выработки правильного плана лечения. 7.Механизмы переломов челюсти. Переломы челюстей возникают в результате: - Сжатия - Разрыва - Сгибания (перегиба) - Сдвига Нижняя челюсть, имеющая дугообразную форму, своими суставными отростками укреплена у основания черепа. Ввиду известной эластичности нижней челюсти воздействующая на нее сила вызывает значительные изменения в наиболее изогнутых участках: в подбородочном отделе, в области угла челюсти и на участках, подвергшихся наибольшему изгибу под действием силы, например в области шейки суставного отростка. В этих наиболее слабых местах нижней челюсти и возникают переломы вследствие перегиба - как непрямые, т. е. в отдалении от места приложения силы, так и прямые -на месте ее воздействия. Переломы вследствие разрыва, чаще наблюдаются в области венечного отростка в результате, например, удара действующего на подбородок сверху или сбоку при сжатых челюстях и сильно сокращенной височной мышце В случае действия двух сил навстречу друг другу возникают переломы вследствие сжатия. Так, при воздействии силы на область угла нижней челюсти в направлении суставной впадины и неподатливости последней, возникает поперечный перелом в средних отделах ветви нижней челюсти. При этом верхний и нижний отломки соскальзывают немного в сторону и заходят один на другой. Переломы вследствие сдвигачаще всего происходят в области ветви нижней челюсти в случае воздействия силы на участок нижнего края, кпереди от ее угла, в направлении вверх. При этом вследствие смещения переднего отдела ветви вверх возникает ее продольный перелом.
Факторы, определяющие характер смещения костных отломков при неогнестрельных переломах нижней челюсти. Смещение отломков может происходить под влиянием трех действующих сил: направления силы удара, тяги мышц, силы тяжести.
Различают две группы жевательных мышц: · собственно жевательные и · вспомогательные жевательные мышцы. Группа собственно жевательных мышц состоит из четырех пар, причем две пары расположены на наружной поверхности челюсти; а две пары – на внутренней стороне. 1. Жевательная мышца (m. masseter.). Участки прикрепления: верхний – скуловая дуга и бугор верхней челюсти; нижний – угол нижней челюсти с наружной стороны. 2. Височная мышца (m. temporalis). Участки прикрепления: чешуйчатая часть височной кости; нижний – венечный отросток восходящей ветви нижней челюсти. 3. Внутренняя крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis). Участки прикрепления: верхний – крыловидная ямка крыловидного отростка основной кости; нижний – внутренняя поверхность угла нижней челюсти. 4. Наружная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis). Участки прикрепления: медиальный – наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости; латеральный – шейка суставного отростка нижней челюсти. Эти мышцы обусловливают движение челюсти вверх, т.е. поднимают нижнюю челюсть. Наружная крыловидная мышца, кроме того, обусловливает движение челюсти вперед при одновременном двустороннем сокращении. Наружная и внутренняя крыловидные мышцы обусловливают боковые движения челюсти, причем при одностороннем сокращении мышц челюсть перемещается в противоположную сторону. Функцию опускания челюсти выполняет вспомогательная группа жевательных мышц. 1. Двубрюшная мышца (m. digastricus), а именно ее переднее брюшко, прикрепляющееся одним концом (круглым сухожилием, связывающим переднее брюшко с задним брюшком двубрюшной мышцы) к подъязычной кости, а другим концом (верхним) – к внутренней поверхности побородочного отдела нижней челюсти (spina mentalis posterior). 2. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus s. diaphragma oris) начинается от тела подъязычной кости и широким краем прикрепляется к внутренней поверхности нижней челюсти на всем протяжении ее тела по ходу linea mylohyoidea, образуя по средней линии соединительнотканный шов. 3. Подбородочно-подъязычная мышца (m. genio-hyoideus) – короткая мышца, расположена над челюстно-подъязычной мышцей: одним концом она прикрепляется к передней поверхности тела подъязычной кости, а другим – к внутренней поверхности подбородочной части челюсти (к внутренней подбородочной ости). При фиксированной подъязычной кости эта группа мышц при своем сокращении опускает нижнюю челюсть вниз. Таким образом, все вспомогательные жевательные мышцы расположены в срединном (центральном отделе нижней челюсти), тогда как группа собственно жевательных мышц располагается в области угла и восходящей ветви нижней челюсти. Анализ данных об анатомии и функции мышечного аппарата нижней челюсти дает возможность более точно определить характер и вид смещения в каждом отдельном случае перелома нижней челюсти в зависимости от направления и взаимодействия тяги мышц в области каждого отломка. При центральном переломе по средней линии (между центральными резцами) нижняя челюсть разделяется на два одинаковых отломка. Равномерное расположение мышц и направление тяги при этом переломе обусловливают равновесие действия мышц, и смещение отломков почти не наблюдается. Поэтому наличие центрального перелома устанавливается на основании подвижности отломков по линии перелома и некоторого расхождения отломков в горизонтальном направлении с образованием диастемы (промежутка) между зубами по линии перелома. При ментальном (боковом) переломе челюсть разделяется на два неравномерных отломка – длинный и короткий. При этом виде перелома длинный отломок находится под односторонним действием группы мышц, поднимающих челюсть, и двусторонним действием мышц (правой и левой стороны), опускающих челюсть. Короткий отломок теряет связь с центральной группой мышц, опускающих челюсть, и под действием тяги собственно жевательных мышц одной стороны смещается вверх и внутрь. Таким образом, при ментальном переломе смещение отломков происходит по вертикали, причем короткий фрагмент оттягивается вверх, а длинный – вниз. Наряду со смещением вниз длинного отломка по вертикали, происходит смещение его по горизонтали в сторону перелома (боковое смещение) под влиянием одностороннего сокращения внутренней крыловидной мышцы здоровой стороны и отсутствия уравновешивающего действия одноименной мышцы другой стороны. Такое же смещение внутрь, наряду со смещением кверху, испытывает короткий отломок, под влиянием односторонней тяги внутренней крыловидной мышцы. При переломе в области угла нижней челюсти (ангулярном переломе) вся восходящая ветвь теряет связь с горизонтальной частью челюстной дуги. Однако, заметного выраженного смещения может и не наступить, так как оба отломка удерживаются широкими нижними концами жевательной и внутренней крыловидной мышц. Если же линия перелома проходит впереди или позади места прикрепления вышеуказанных мышц (передне - и заднеангулярный перелом) или же имеется травматический разрыв мышц на участке их прикрепления к нижней челюсти, смещение происходит по типу в вертикальной плоскости, причем восходящая ветвь как короткий отломок будет подтянута вверх, а дуга челюсти опустится вниз. При одностороннем переломе шейки суставного отростка восходящая ветвь на стороне перелома под влиянием действия тяги височной мышцы подтягивается вверх и отчасти кзади, вся же дуга челюсти отклоняется в сторону перелома (боковое смещение по горизонтали). При двустороннем переломе шеек суставных отростков задние отделы челюстной дуги, потерявшей полностью свою опору в суставных ямках, перемещаются с обеих сторон вверх действием тяги собственно жевательных мышц (височной и жевательной). Вспомогательная группа мышц, расположенная центрально в подбородочной области, оттягивает подбородочный отдел челюсти вниз. Таким образом, происходит смещение челюсти вокруг поперечной оси с образованием “ открытого прикуса ”. Перелом в области венечного отростка не приводит к каким-либо заметным изменениям в положении челюсти. Челюсть в этом случае сохраняет связь почти со всеми группами мышц, как собственно жевательными (не считая височной), так и вспомогательными; только отломок венечного отростка оттягивается кверху тягой височной мышцы. При двустороннем переломе, имеющем часто симметричную локализацию на типичных участках челюсти в области клыков или премоляров, центральный отломок, остающийся в анатомической связи исключительно с вспомогательными мышцами и мышцами языка, смещается вниз и кзади к подъязычной кости и корню языка. В этих случаях может возникнуть угрожающее жизни состояние из-за западения языка и возможной асфиксии. Итак, смещение отломков происходит, в общем, в трех основных направлениях: а) в виде расхождения отломков; б) в виде вертикального смещения отломков в сагиттальной плоскости; в) в виде бокового смещения в сторону перелома (по горизонтали).
9. “ Слабые зоны ” нижней челюсти. Типичные места переломов. Так, наиболее часто наблюдаются переломы подбородочной области нижней челюсти на уровне клыка, резцов, в области угла нижней челюсти, переломы мыщелкового отростка. В этих местах возникают как прямые, так и непрямые переломы.
10. Клиника переломов нижней челюсти. Крайне разнообразна. Симптоматология переломов челюстей в основном не отличается от симптоматологии переломов трубчатых костей. § Боль; § Отечность мягких тканей(травматический отек); § Кровоизлияния с образованием гематомы (напр. “симптом очков”); § Нарушение функции; § Ненормальная (патологическая) подвижность и смещение отломков; § Ощущение крепитации при пальпаторном обследовании отломков…
ТЕСТЫ:
001. основным симптомом перелома нижней челюсти являются: а)головная боль б)носовые кровотечения
|
