Посттравматического стрессового расстройства

В результате многолетних исследований было разработано несколько теоретических моделей, объясняющих этиологию и механизм посттравматического стрессового расстройств. Несмотря на это, до сих пор не существует единой общепринятой теоретической концепции. Видимо этим можно объяснить тот факт, что Н.В. Тарабрина, являющаяся авторитетным специалистом в данной области, в своем диссертационном исследовании, выделив психологические и биологическую модели в рамках сложившегося категориального аппарата, двухфакторную модель ПТСР отнесла к «Другим концепциям ПТСР».

К психологическим моделям возникновения и развития посттравматического стрессового расстройства традиционно относят психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели.

Согласно психодинамическому подходу Фрейда к механизму развития травмы, интенсивное переживание приводит за короткое время «к такому сильному увеличению раздражения, что освобождение от него или его нормальная переработка не удается, в результате чего могут наступить длительные нарушения в расходовании энергии» глубинная психологическая защита «включает» отчуждение, что нарушает адаптацию человека к жизни. Freud рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля (Фрейд З. 1989).

С позиций современной психодинамической парадигмы Д. Калшеда «если травматическая защита однажды возникла, все отношения с внешним миром переходят в ведение системы самосохранения. То, чему предполагалось быть защитой против дальнейшей или повторной травматизации, становится основным камнем преткновения, сопротивлением для любых проявлений «Я», направленных во внешний мир». Психика переводит внешнюю травму во внутреннюю силу, первоначально защитную, но затем саморазрушающую (Калшед Д.. 2001).

В настоящее время «энергетическое» понимание травмы все чаще заменяется на «информационное». Информационная модель, разработанная M. Горовитцем, является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей Понятие «информация» обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и элементы восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу. Феномены реагирования на травму, по мнению M. Горовитца, – это нормальная реакция на шокирующую информацию. Автор считает, что только предельно интенсивные реакции ненормальны, не адаптивны, поэтому способны блокировать проработку информации и встраивать ее в когнитивные схемы индивида. Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока информация не пройдет соответствующую переработку. Следуя принципу избегания боли, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но во время процесса информационной обработки травматическая информация становится сознательной. Осознанная информация подвергается влиянию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэш-бэки); эмоции, которым в постстрессовом состоянии принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения. С позиций теории нейтрализация травмы возможна при условии интеграции процесса обработки информации (HorowitzM.,1986; LasarusR., 1966).

Концепция M.Горовиц, сложившаяся под влиянием когнитивной психологии Ж.Пиаже, Р.Лазаруса, Т.Френч, И.Джениса, раскрывает механизм ответной реакции на стрессовые события. Она содержит ряд фаз:

– первичная эмоциональная реакция;

– «отрицание» – избегание мыслей о травме;

– чередование «отрицания» и «вторжения»;

– переработка травматического опыта.

Длительность процесса ответного реагирования может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. По результатам исследований, M. Горовиц выделил три стиля отсроченного ответного реагирования: истерический, обцессивный, нарциссический (HorowitzM.J.,1979)..

Впоследствии Б. Грин, Д. Вильсон, Д. Линди развили концепцию M. Горовица, построив интеракционистскую модель процесса отсроченного реагирования на психотравмирующее воздействие стресс-факторов боевой обстановки, они выявили в процессе когнитивной переработки психотравмирующего опыта следующие элементы:

– повторяющиеся воспоминания;

– психическое напряжение;

– избегание воспоминаний;

– постепенная ассимиляция.

Анализируя психотравмирующие факторы Вьетнамской войны, Green B. L., Grace M. C, Lindy J. D. (1983) внесли большой вклад в теорию травматического боевого стресса.

Когнитивные концепции психической травмы восходят к работам А. Бека и теории стресса Р. Лазаруса. С позиций когнитивной модели, травматические события приводят к «оценке» индивидом стрессовой ситуации, формируя тип совладания со стрессом. Схемы переживаний событий актуализируются, заставляют индивида искать информацию, соответствующей этой схеме, игнорировать остальную информацию (Lasarus R.S., Folkmann S., 1984; Beck A.T.,1983).

Теоретический интерес представляет теория патологических ассоциативных сетей Р. Питмана, основанная на когнитивной теории П. Ланга, которая объясняет способности организма формирования в рамках травматического опыта паттернов реагирование на повторное переживание стимулов, флэш-бэк-эффектов. Данные модели представляются наиболее полно объясняющими этиологию, патогенез и симптоматику посттравматического стрессового расстройства, т.к. учитывают и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы(Pitman R.K., Altman B, 1991).

В когнитивистской концепции психической травмы интерпретации Р.Янофф-Бульман базисные убеждения, сформировавшиеся еще в детском возрасте, обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – и ощущением собственной неуязвимости. Большинство здоровых, взрослых людей считают, что в мире больше хорошего, чем плохого. «Если что-то плохое случится, то это бывает, в основном, с теми людьми, которые делают что-то не так…Я хороший, значит со мной ничего не должно случится…». Психическая травма представляет собой изменение базисных убеждений личности, представления о мире и о себе, приводят к патологическим реакциям на стресс, состоянию дезинтеграции. (Janoff-BulmanR., 1995).

В случае успешного совладания с травмой базисные убеждения качественно отличаются от «дотравматических», восстановление которых происходит не полностью, а только до определенного уровня, на котором человек свободен от иллюзии неуязвимости.

Картина мира индивида, пережившего психическую травму и успешно совладавшего с ней, изменяется. Человек по-прежнему считает, что мир доброжелателен и справедлив к нему, он дает ему право выбора. Но уже возникает чувство реальности, приходит понимание того, что так бывает не всегда. Индивид начинает воспринимать действительность в форме, максимально приближенной к реальной, по-новому оценивая собственную жизнь и окружающий мир.

Концепция Яноф-Бульман, опираясь, прежде всего на когнитивные структуры психики, решающую роль в формировании этих структур приписывает взаимодействию ребенка со взрослым в первые годы и месяцы жизни. Фундаментальное для нее понятие «базисные убеждения», введенное A. Beck (1979), по мнению М.А.Падун (2003) во многом совпадает с понятием «генерализованные репрезентации о взаимодействии» Д.Стерна (Stern D., 1985), а также с термином «схема Я-другой» М. Горовица (Horowitz M., 1991) и с понятием «внутренняя рабочая модель» Дж. Боулби (Bowlby J., 1969, 1973, 1980). Тем самым в концепции психической травмы Яноф-Бульман определенным образом смыкаются когнитивистские и современные психодинамические представления о ключевых детерминантах психического развития.

Мы полностью поддерживаем мнение Л.В. Трубициной (2005), что данная модель представляется наиболее полно объясняющей этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, т.к. учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы. С этих позиций любые события или обстоятельства, нейтральные сами по себе, но каким-то образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями, вызывающими эмоциональную реакцию, соответствующую первоначальной травме.

Многофакторная модель реагирования на травму, предложена Б. Грин, Дж. Уилсон и Дж. Линди, сторонниками так называемого психосоциального подхода к посттравматическому стрессовому расстройству. Авторы и сторонники модели подчеркивают необходимость учета фактора окружающей среды: фактора социальной поддержки, фактора стигматизации, демографического фактора, культурных особенностей, дополнительных стрессоров. (Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C., 1985).

Результатом обобщения теоретической, методической и практической работы лаборатории «Личность и стресс» кафедры общей психологии факультета психологии МГУ в 1989–1996 гг. стала разработка личностно-центрированной модели, отличающейся, по мнению М.Ш. Магомед-Эминова от «стимульно-реактивных» моделей, в которых экстремальная ситуация понимается как отдельный стрессор (или группа стрессоров) экстремальной интенсивности, вызывающий у индивида в посттравматической ситуации паттерн психических реакций, обозначаемый конструктом ПТСР. Авторы подчеркивают, что в разработке Американской психиатрической ассоциации ПТСР имеет клиническую трактовку как набор связанных друг с другом симптомов, характеризующих нозологическую форму и входящий в более широкую категорию аффективных расстройств.

Психологические факторы, процессы и структуры, а главным образом реакции на стрессовые события, представляется авторам концепции крайне поверхностным, несмотря на то, что сама личностная организация при ПТСР, вплоть до ядерных структур и процессов, подвергается глубоким трансформациям. И значит, все разнообразные психологические феномены (симптомы, синдромы, реакции), являются манифестациями глубинных механизмов личности. Эта важная идея была высказана ранее Б. С. Братусь, трактующего ПТСР как особую форму аномального развития личности: «Между тем, коль психика едина, то патология проистекает не из-за того, что наряду с нормальными» начинают действовать сугубо «аномальные» механизмы, а из-за того, что общие психологические механизмы начинают извращаться, функционируя в особых, экстремальных, пагубных для них условиях» (Братусь Б.С., 1988).

В случае с ПТСР, как подчеркивает М.Ш. Магомед-Эминов, имеет место психологическая организация личности, сформировавшаяся в аномальной ситуации и порождающая различные манифестации в виде симптомов и синдромов ПТСР. Любые трактовки детерминации ПТСР должны включать в роли первичных именно механизмы личности, и, следовательно, феномен ПТСР можно считать манифестацией глубинных ядерных факторов и структур личности, претерпевших трансформацию и реинтеграцию в аномальной ситуации. Исследования Магомед -Эминова М. Ш., Филатова А. Т., Кадук Г. И., Квасовой О. Г. (1990) позволили выделить следующие личностные источники некоторых психических реакций: 1) психическая организация личности, сложившаяся в аномальной ситуации (символическое отыгрывание травматических сценариев, вторжение прошлого); 2) тенденция к устранению личностной диссоциации, вызванной аномальным опытом (ночные кошмары, навязчивые воспоминания); 3) стремление к самоактуализации на базе парадоксального нового опыта (развитие формы ассимиляции опыта); 4) трансформация личности по типу психического «оцепенения» (эмоциональная тупость, избегательная тенденция).

Биологическая модель предлагает рассматриватьтравму как результат длительных физиологических изменений, сопровождающихся сложными биохимическими превращениями.

С точки зрения нейропсихологической гипотезы L.C. Kolb (1984), повышение тонуса симпатической нервной системы, способствующее выделению адреналина и активации секреции гипоталамуса, является начальным, пусковым механизмом стресс-реакции (Павлов И.П., 1951). Как показывают L.C. Kolb, B.A. Van der Kolk (1991, 1996). в ответ на действие стрессора возрастает оборот норэпинэфрина, что, в свою очередь, приводит к росту уровня плазматического катехоламина. Одновременно происходит снижение уровня адреналина, серотонина и допамина в мозгу. Проявляющийся болеутоляющий эффект авторы объясняют выработкой эндогенных опиоидов. Н.В. Тарабрина (2008) подчеркивает, что L.C. Kolb было также установлено, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Подобные биохимические изменения, по данным R.J. Lifton (1973, 1978), Horowitz (1972, 1986), Green B.L., Lindy J.D (1985), являясь центральным звеном в синдроме ответа на стресс, обуславливают изменение психических состояний, в частности, способны вызвать психическое оцепенение.

Современные воззрения на механизм развития стресса и травмы отводят значительную роль гипоталамусу и экстрагипоталамическим структурам (лимбической системы и ретикулярной формации) в центральной регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы в экстремальных условиях жизнедеятельности (Малышенко Н.М., Елисеев А.В. (1993); Лакосина Н. Д., Трунова М. М. (1994).

При рассмотрении физиологических механизмов развития психологической травмы следует выделить механизм развития стресса, частным случаем которого она может и рассматриваться (Селье Г., 1979). Теоретические основы учения о стрессе получили развитие в концепции психологического стресса Р. Лазаруса, который «впервые стал исследовать психологические процессы как промежуточные переменные, которые опосредуют ответные реакции человека как стрессовые стимулы».

Согласно Лазарусу, стресс возникает в случае, если человек расценивает угрожающие обстоятельства как требующие значительно больших ресурсов, чем тем те, что у него имеются. Придерживаясь традиционных взглядов на развитие стрессовой реакции, Кассиль Г.Н. (1978), Николаева Е.И. (2003) подчеркивают значение в ее осуществлении кортизола, тормозящего воспалительные реакции; бета-эндорфина, снижающего болевой порог; соединения кортикостероидов с транскортином – белком крови, поступление которых в кровь приводит к истощению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Центральным в синдроме ответа на стресс, согласно современным данным является состояние, при котором снижается уровень серотонина, допамина и норадреналина в мозге, возрастает уровень ацетилхолина, развивается опосредованный эндогенными опиоидами болеутоляющий эффект. Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения (Van der Kolk B.A., 1987; Кассиль Г.Н., 1983; Николаева Е.И., 2003; Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C., 1985). Снижение уровня серотонина приводит к замедлению и даже прекращению всех процессов в развитии поведения, поэтому сохраняется только условная реакция на стимулы, связанные с первоначальным стрессором. Причиной амнезии на специфический травматический опыт может являться, по мнению Van der Kalk, подавление функционирования гиппокампа.

Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. И в то же время, современные знания о психофизиологических механизмах реакции на травму позволяют прогнозировать стандартные ситуации, дать более тонкую оценку личностным изменениям, физическому состоянию для оказания психотерапевтической и фармакологической помощи.

Попытку интегрировать психоаналитический и медико-биологический подход к травме при экстремальных воздействиях на организм предпринял Н.Н. Пуховский. По его мнению, первичные аффективно-шоковые реакции при травматизации сменяются синдромом первичного Эго-стрессом, который рассматривается как основное звено патогенеза таких психопатологических последствий, как фрустрационная регрессия, острых реакции на стресс, эпилептоидной психопатии, индивидуального психического вырождения (Пуховский Н.Н., 2000).

Проводимые нами в течение восьми лет исследования по изучению течения травматических реакций различной этиологии у студентов вузов показали, что особенности этиологического и патогенетического характера позволяют рассматривать феномены травмы с позиций различных концепций психической травмы. В нашей практике были случаи фиксации социальной дезадаптации средней степени у студентов, пострадавших во время террористического акта в Буденновске, которые сохранили в течение 7 лет после событий постоянное чувство страха, выраженной тревоги, нарушение концентрации внимания, изменение физиологической реактивности. Они перестали бывать в ранее активно посещаемых местах отдыха и потеряли интерес к ранее значимым видам деятельности. Была отмечена крайняя неуверенность в собственных силах, конформность, формирующая чувство зависимости, безынициативность, несамостоятельности в поступках и суждениях. В качестве единственной мотивировки социально значимого поведения был назван материальный фактор.

Подобные последствия травматического опыта мы склонны рассматривать с позиций Х. Горовитца, считавшего, что если травматические воспоминания остаются не интегрированными в когнитивную сферу индивида, травматический опыт сохраняется на долгие годы. (Чурилова Т.М., 2009). L., Lindy J.D., Grace M.C., 1985).

В то же время проводимые нами опросы, тестирования показали, что изменение базисных жизненных убеждений при психологическом травматизме полностью соответствуют основным положениям когнитивистской концепции психической травмы в интерпретации R. Янофф-Бульман (Топчий М.В., 2004, 2006; Чурилова Т.М., 2003, 2007).