Супервизия в семейной психотерапии

 

С точки зрения теории, отличительным признаком семейной супервизии на протяжении всей ее короткой истории была системная ориентация. Другой характерной ее чертой был акцент на очные формы супервизии и рассмотрение этических вопросов в более широком семейном, культуральном и общественном контексте.

 

IСупервизия в семейной терапии — это «специфичное развитие терапевтических возможностей супервизируемого в контексте лечения семей».

 

Семейная система часто описывается как постоянно эволюционирующая и саморегулируемая. В процессе консультирования системные изменения проявляются во взаимодействиях между членами семьи и во взаимодействиях с другими системами (такими, как супервизор, группа консультантов, службы социальной помощи, правовые системы и т.д.). Более того, каждая семья-клиент может восприниматься как особая группа людей, имеющих общую и уникальную историю, присущие лишь им внутренние правила и социальное поведение.

Вследствие этого, супервизируемые семейного консультирования встречаются с особенно сложной и сильно изменчивой ситуацией, в которой они могут испытывать выраженную тревогу. Используемые в супервизии подходы могут считаться методами эффективного совладания как со сложностью и силой семейной системы, так и со вторичной тревогой супервизируемых.

Тревога также может возникнуть тогда, когда супервизируемые сталкиваются в работе с ситуацией, сходной с их собственной обстановкой в семье. Обычно супервизоры семейного консультирования обращают больше внимания на развитие клинических навыков супервизируемых, нежели на помощь коллегам в разрешении семейных проблем. Среди этих супервизоров принято проводить супервизию, основанную на компетентности и четко отграниченную от личной психотерапии. Эта практика свидетельствует об общем убеждении, что, имея солидный репертуар клинических целей и навыков, супервизируемые смогут справляться с эмоциями и проблемами, как со своими, так и с принадлежащими консультируемым семьям.

Супервизоры семейной психотерапии считают очную супервизию особенно эффективной, так как супервизор может помогать и супервизируемому, и семье, изменяя ход консультирования в процессе наблюдения. К другим общепринятым методам супервизии относят просмотр видео- или аудиозаписей и устный отчет.

Одна из целей просмотра видеозаписи — помочь коллегам улучшить их навыки восприятия и концептуализации. После просмотра части сеанса супервизируемого можно попросить, например, описать "лейтмотивы" или взаимодействия членов семьи; наметить тип вмешательства, которое было бы эффективно в сходных ситуациях в дальнейшем; рассказать, что нового они узнали о семейном консультировании после этого сеанса. Практика устных отчетов супервизируемого также способствует клиническому росту. Устный отчет благоприятствует процессу взаимного задавания вопросов между супервизируемым и супервизором, что помогает супервизируемому организовать информацию о семьях и «носителях симптомов» в удобную для анализа систему.

 

IМногие идеи, изменившие супервизию семейного консультирования, порождены точкой зрения социальных конструкционистов. Это — мнение, что "реальность формируется нашим видением мира".

 

Влияние конструктивистких (нарративных) идей на семейную терапию привело к трансформации некоторых принципов проведения групповой супервизии в этой области. Остановимся на некоторых из них.

1.Члены группы наблюдателей вместе участвуют в беседе. Преимущество реальной беседы состоит в том, что идеи рождаются и развиваются во взаимодействии членов группы.

2.Психотерапевты пытаются не инструктировать и не направлять семью. Вместо этого необходимо выявить многообразие восприятий и конструкций так, чтобы члены семьи могли выбрать то, что им интересно или полезно.

Один из конструктивистских методов супервизии использует рефлексивную группу равных. Такой процесс часто начинается с интервью, в котором супервизор предлагает супервизируемому разобрать случай, связанный с консультированием семьи (очно или заочно), в то время как группа молча наблюдает. Затем члены группы делятся разнообразными наблюдениями и мыслями, которые, по их мнению, могут помочь супервизируемому в работе с семьями. В задачи рефлексивной группы входит: а) активное участие супервизируемых в совместном конструировании реальности; б) создание атмосферы сотрудничества и поддержки; в) поощрение обмена альтернативными мнениями, которые могут помочь супервизируемым решить тупики и дилеммы, возникающие в консультировании. Члены команды обмениваются мыслями с супервизируемым в демократичной манере и часто используют вопросительные утверждения типа: "Интересно, что было бы, если...", "Может ли быть так, что..." или "Что изменилось бы, если...".

Являются ли модели супервизии взаимоисключающими, или они могут уживаться? Модели систематично уделяют внимание благоприятным супервизорским отношениям, целенаправленной структуре, методам, включающим разнообразие стилей обучения, множественности супервизорских ролей и улучшению навыков коммуникации (слушание, анализ, уточнение). Специфическая модель реализуется преиму­щественно через вариант индивидуальной супервизии, но не ис­ключает группового варианта (например, психодраматическая или психоаналитически-ориентированная групповая супервизия).

 

Условия супервизии

Супервизор — квалифицированный специалист-психотера­певт, проводящий супервизию путем профессионального кон­сультирования психотерапевта, обратившегося за супервизией (подробнее см. Приложение 2). Консультирование проводится им на основе наблюдения и спе­цифического анализа зафиксированных фрагментов практи­ческой работы психотерапевта с последующим или одновремен­ным обсуждением с коллегой особенностей терапевтического контакта, текущей и планируемой лечебной стратегии и тактики. Обсуждение проводится в форме диалога и обратной связи су­первизора, завершается его устными рекомендациями и пись­менным заключением.

Супервизируемый (объект супервизии) — это практикующий психотерапевт или специалист, проходящий стажировку по пси­хотерапии и обратившийся за супервизией. Его потребность в су­первизии определяется как собственным запросом с целью про­фессионального и личностно-профессионального роста, так и не­обходимостью в получении сертификата психотерапевта с заче­том не менее 50 часов супервизии. Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации необходимых фрагментов практической работы с пациентом /пациентами (разные фазы психотерапии: от интервью и формулирования диагноза, выделения психологических мишеней и за­ключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов те­рапевтической интервенции до выполнения собственно психоте­рапевтических методов и подведения итогов работы). Кроме того, супервизируемый должен предусматривать концептуальное обос­нование медицинского диагноза, психосоциогенеза заболевания и отдельных симптомов, а также избранной им стратегии и такти­ки лечебной помощи. Личностные проблемы супервизируемого являются предметом обсуждения с супервизором при наличии тесной связи первых с ошибками терапевтического контакта и те­рапевтической интервенции. В некоторых случаях заявка супер­визируемого может содержать анализ причин сопротивления па­циентов процессу лечения или "выпадения" (drop out) пациентов из лечебного процесса.

Можно ли провести ранжирование навыков супервизируемых на стандартном бланке? В супервизии оценка – это очень субъективное дело, связанное с взаимодействием между супервизором и супервизируемым. Тем не менее, оценочные шкалы полезны как подсказка, в какой сфере профессиональных навыков имеется прореха. В качестве иллюстрации приводим оценочную супервизорскую форму, проверяющую интегративные психотерапевтические навыки (Приложение 1)

 

Супервизорский контракт — документ, составленный в фор­ме единовременного или долгосрочного договора между суперви­зором и супервизируемым (в случае групповой супервизии — меж­ду супервизором и каждым участником групповой супервизии). В супервизорском контракте оговорены следующие условия супер­визии:

· предварительно обсужденные цели супервизии, исходящие из заявки супервизируемого и требований супервизора;

· количество представляемых на супервизию случаев (па­циентов);

· фиксированное место, количество и время встреч;

· модель, уровень, форма и вариант супервизии;

· форма и объем материала, представляемого супервизи­руемым;

· количество рабочих (оплачиваемых) часов супервизора;

· количество зачетных часов супервизии;

· форма заключения супервизора и сроки его представления;

· гонорар супервизора (сумма, форма и сроки оплаты). Контракт скрепляется личными подписями супервизора и су­первизируемого.

Непременным условием контракта является соблюдение кон­фиденциальности информации, касающейся представленного пациента и личностно-профессиональных качеств супервизируе­мого.

В большинстве случаев постановка цели автоматически опре­деляет уровень, форму и вариант супервизии, форму и объем представляемого материала, а также форму заключения. Однако, как и в психотерапевтическом контракте, уровень супервизии бу­дет зависеть не только от запроса супервизируемого (группы супервизируемых), но также и от опытности супервизора.

 

Подготовка к супервизии

Предварительная подготовка к процессу супервизии заключается в фиксации необходимых фрагментов практической работы с пациентами (пациентом, пациентами): от интервью и формулирования диагноза, выделения психологических мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов психотерапевтического вмешательства или коррекции до выполнения собственно психотерапевтических методов и подведения итогов работы.

Между психотерапевтом и супервизором заключается супервизорский контракт — документ, составленный в форме единовременного или долгосрочного договора между супервизором и супервизируемым (в случае групповой супервизии — между супервизором и каждым участником групповой супервизии). Контракт скрепляется личными подписями супервизора и супервизируемого. Непременным условием контракта является соблюдение конфиденциальности информации, касающейся представленного пациента и личностно-профессиональных качеств супервизируемого.

В предварительном супервизорском контракте необходимо оговаривать все рабочее (оплачиваемое время супервизора: анализ представленных супервизору материалов обычно занимает 1,5 часа, продолжительность обсуждения с супервизируемым — 1 час при индивидуальной работе, 2 часа — при групповой работе, оформление заключения — 0,5 часа).

В большинстве случаев постановка цели автоматически определяет уровень, форму и вариант супервизии, форму и объем представляемого материала, а также форму заключения. Однако, как и в психотерапевтическом контракте, уровень супервизии будет зависеть не только от запроса супервизируемого (группы супервизируемых), но также и от опытности супервизора.

При планировании формы и объема материала супервизор имеет право запрашивать для супервизии материалы сессий с разными пациентами (не менее 3-х) или психотерапевтические занятия с одним и тем же пациентом в динамике психотерапии (не менее трех фрагментов сеансов, отражающих начало, середину и завершение психотерапевтического процесса).

Преподаватель обязан подготовить и провести супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд вопросов учащемуся по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сталкивался ли он ранее с супервизорской консультаций или работой в балинтовской группе, и оправдала ли она его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? Проходил ли он сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация об учащихся в начале цикла обучения помогает преподавателю сориентироваться и выбрать форму и вариант проведения супервизии. В случае проведения супервизии в рамках образовательной программы супервизорские занятия вносятся в расписание, и учащиеся заранее знают, кто из них будет участвовать в той или иной форме супервизии. Супервизия служит как метод обучения и контроля над учебной деятельностью. Кроме умения структурировать материал, супервизируемый должен иметь представление о современных классификационных системах, многоосевой диагностике, уметь определять психотерапевтический диагноз и провести интервью по генограмме (см. Приложение 3,4,5), а также аргументировать выбранные им стратегию и тактику психотерапевтической помощи.