Технология работы балинтовской группы

Занятия балинтовской группы достаточно подробно структури­рованы и проводятся в несколько этапов или "шагов". Опишем их коротко и остановимся на специфических моментах каждого эта­па.

Первый "шаг" может быть условно назван "определение за­казчика" из числа участников балинтовской группы. Каждое заня­тие традиционно начинается с вопроса ведущего: "Кто хотел бы представить на рассмотрение свой случай, проблему, создающие состояние дискомфорта?". Обычно после небольшой, а иногда и продолжительной паузы определяется один или несколько же­лающих. Каждого из претендентов на "заказ" ведущий просит описать в течение 1-2 минут свой случай в произвольной, но лаконичной форме. После непродолжительной дискуссии и выбора группа отдает предпочтение одному из "заказчиков". При голосо­вании может возникнуть ситуация, когда два "заказчика" получат равное количество голосов. Тогда право выбора предоставляется обоим путем переговоров или руководитель берет инициативу на себя.

Второй "шаг" работы группы предполагает рассказ "заказчи­ка" о своем трудном случае из практики своей профессиональной деятельности. Устанавливаются "мягкие" ограничения по време­ни. Руководитель и члены группы внимательно слушают и на­блюдают за его поведением и поведением друг друга. Их наблю­дения могут оказаться очень полезными для последующего ана­лиза коммуникативных затруднений докладчика.

Третий "шаг" — формулирование "заказчиком" вопросов к группе по своему случаю, вынесенному на обсуждение. На этом этапе ведущий помогает "заказчику" сформулировать запросы (вопросы и пожелания) группе, в которых заложено желание по­лучить новые знания и (или) групповую поддержку. Целесообраз­но записать вопросы на доске или планшете, т.к. все участники группы постоянно обращаются к ним, сохраняя точность их со­держания.

Четвертый "шаг" — вопросы группы к участнику, предста­вившему случай. Этот этап может проводиться по-разному в за­висимости от состава участников, опыта и предпочтений ведуще­го. В классической балинтовской группе поведение на данном этапе жестко не регламентировано. В этом случае все спонтан­ные реакции участников, их поведение и эмоциональные прояв­ления фиксируются ведущим и могут явиться в дальнейшем объ­ектом динамического анализа (в классической группе это не ис­пользуется, т.к. групповая динамика в ней не является предме­том анализа). Другой вариант, напротив, жестко структурирован­ный. Все участники задают по кругу "заказчику" по одному вопро­су. Таких кругов может быть несколько. Кто-то из участников, не желающий задавать вопрос для прояснения ситуации или про­блемы при соответствующей очередности, может ее пропустить. Это не исключает для него возможность задать возникший позже вопрос на следующем "круге".

Еще один вариант, который может использоваться, является промежуточным. Каждому участнику также по кругу предостав­ляется возможность задать определенное количество вопросов. При этом кто-то может задать их меньше или пропустить свою очередь, вновь воспользовавшись своим правом на новом круге. Отсутствие какой-либо регламентации на этапе вопросов "заказ­чику" допустимо и может дать интересный материал для после­дующего обсуждения. Руководитель может также, начав с вопро­сов по кругу и заметив, что все большее число участников про­пускает свою очередь или вопросы по сути повторяются, пред­ложить перейти к неформализованному варианту. В этом случае уместно прямо предложить участникам отказаться от очеред­ности и задавать вопросы "в свободном режиме" тем, у кого они еще остались. На этом этапе "заказчик" часто с удивлением об­наруживает, что почему-то забыл или не учел весьма важные ас­пекты своего случая. Тогда "заказчик" дополняет свой рассказ на третьем этапе, многие неосознаваемые моменты проясняются для него.

Пятый "шаг" — окончательное формулирование "заказчиком" вопросов, которые он хотел бы вынести на обсуждение. Иногда формулировки вопросов сохраняются в первоначальном виде. Чаще, однако, они претерпевают изменения. Некоторые из ранее поставленных вопросов могут вообще потерять свою актуаль­ность для "заказчика", благодаря осознанию им ряда моментов на предыдущем этапе. Список вопросов "заказчика" может быть и расширен, если какие-то из вопросов, заданных ранее группой, кажутся ему существенными для прояснения случая. Руководи­телю полезно предложить группе сформулировать дополнитель­ные вопросы, ответы на которые, как им представляется, прине­сут пользу "заказчику". Но право конструирования окончательного списка вопросов остается за заказчиком случая. Заметим, что часто таким дополнительным вопросом, принимаемым "заказчи­ком", является вопрос о том, какие аспекты в предложенном слу­чае он недостаточно осознает, с точки зрения группы. Обычно окончательный список включает 3-5, но может быть и всего один вопрос.

Шестой "шаг" — ответы группы на запросы "заказчика" и сво­бодная дискуссия. Начало этапа может быть формализовано.

Все участники по кругу отвечают на поставленные перед ними опросы. При этом "заказчик" может предпочесть услышать ответы на все вопросы поочередно от каждого члена группы или пред­ложить, чтобы участники по кругу ответили сначала на первый вопрос, затем на второй и т.д. Если некоторые вопросы пред­ставляются ему тесно связанными, то возможно, чтобы каждый ответил по кругу на первую группу вопросов, а потом также по кругу на следующую из них. Ответы могут отражать чувства участников группы: "В этом случае я чувствую себя... ".

В отличие от 4-го "шага" задавать или не задавать вопросы участнику, представившему случай, на шестом "шаге" ответы на вопросы являются, как правило, обязательными для всех участ­ников группы. Не меньшее значение, чем определенные сужде­ния и "советы", для "заказчика" и остальных участников могут иметь ответы типа: "У меня тоже была подобная ситуация, и я нашел выход... ". В начинающей работу балинтовской группе участники на этом этапе могут стремиться к разнообразию отве­тов. Важно не допускать выражений типа: "Я тоже так думаю, как и..." или "Я не знаю, что говорить, все уже было сказано". В та­ких случаях руководителю приходится напоминать, что ответы являются "обязанностью" всех членов группы и высказывание точки зрения, даже аналогичной прозвучавшей ранее, весьма важно предоставившему случай. В эмоционально окрашенной атмосфере "заказчик" может не понять смысл однократно выска­занного кем-то суждения. Самостоятельное значение имеет для него и сам факт, что многие члены группы предлагают идентич­ное или близкое видение его ситуации, но группа не стремится ничего навязывать, понимая, что докладчик может заблокировать принятие информации.

Поощряются на этом этапе и свободные ассоциации на тему: "Аналогичная проблема". После высказывания любого члена группы "заказчик" может задать ему уточняющие вопросы, если что-то осталось неясным. Может быть, что в балинтовской группе один участник осознанно или неосознанно идентифицирует себя с "заказчиком" или его "партнером" по обсуждаемой ситуации. Высказывания последних могут быть, например, такими: "Знаешь, я представил себя на месте... когда ты произносил что-то в его адрес, воспроизводя ситуацию, и при этом заикался, я почувствовал себя напряженно". Подобные высказывания имеют особую ценность для представляющего случай психотерапевта, да и для остальных участников также. В хорошо работающей балинтовской груп­пе отдельные реплики провоцируют продолжение обсуждения в виде дальнейших его кругов или свободной, но корректно управ­ляемой дискуссии. Это приводит к более глубокому пониманию проблем, творческому коллективному развитию прозвучавших то­чек зрения, неожиданных ракурсов видения обсуждаемой ситуа­ции. Такое обсуждение позволяет воспользоваться полученной обратной связью участников балинтовской группы, как корректи­рующей, так и психологически поддерживающей.

Обратная связь от руководителя группы к "заказчику" осу­ществляется на седьмом "шаге". Ведущий обобщает ответы группы, высказывает собственное видение ситуации, представ­ленной "заказчиком" на обсуждение, предположений о причинах возникших у "заказчика" трудностей и т.д. (Заметим, что в раз­личных видах социально-психологического тренинга ведущие, как правило, интерпретацию не дают). В конце работы ведущий бла­годарит "заказчика" за предоставленный случай и смелость при его разборе, а участников группы — за поддержку сотрудника.

На восьмом "шаге" "заказчик" дает информацию о своих ощущениях. Его высказывания могут касаться собственного эмо­ционального состояния и впечатлений о работе группы. Он может также представить обратную связь конкретным участникам, со­держащую его мнение об эффективности их деятельности, по­благодарить за поддержку или высказаться о своем состоянии словами "как стало легко и многое понятно" и т.п. Балинтовская сессия может заканчиваться высказываниями отдельных членов группы о своих ощущениях и впечатлениях. Решаются также ор­ганизационные вопросы, принимаются предложения.

Рассказ строится в абсолютно свободной форме. Рассказчика не ограничивают во времени, а ведущий следит за тем, чтобы его не перебивали. Обычно, кратко рассказав о предистории взаимоотно­шений с пациентом, специалист более подробно останавливается на соб­ственно тревожащей его конфликтной или кризисной ситуации в про­цессе лечения. Нередко возникает вопрос о том, надо ли готовить предлагаемый случай накануне, восстанавливать и документировать детали обследования и лечения пациента. Для балинтовской группы это не существенно, и более продуктивны спонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто приносит ценную инфор­мацию и, в любом случае, поскольку речь идет о «непонятной» для рассказчика ситуации, группа может выявлять его субъективны «слепые пятна», благодаря или вопреки его «тщательной подготовке». На этом этапе ведущий и члены группы внимательно наблюдают за поведением и эмоциональными реакциями участников, сопровож­дающими рассказ, могут делать записи для предстоящего обсуж­дения. В заключение рассказа ведущий помогает сформулировать вопросы рассказчика по предлагаемому случаю таким образом, чтобы они были центрированы на взаимоотношениях врача и данного па­циента, а не на технических деталях.

Классическая балинтовская группа была центрирована именно на взаимоотношениях «врач—больной», а не на технических деталях лечебного процесса (клинический разбор) или личностных особенностях данного специалиста (личностный тренинг). Можно сказать, что основная задача ведуще­го — удержать группу от «сползания» к личностно безопасному кли­ническому разбору с его центральным вопросом «Что надо делать с подобными пациентами?», а с другой стороны, от «сползания» к груп­повой терапии участников, ориентированной на проработку личност­ной проблематики врачей. И клинический разбор, и личностный тренинг — чрезвычайно важные формы практической подготовки врачей и психологов, но... это не балинтовская группа. Основным условием продук­тивной работы балинтовской группы является создание атмосферы доверия, эмоциональной заинтересованности, сочетающейся с ощу­щением «безопасности открытости», балансирование между «холод­ной» атмосферой клинического разбора и излишне «горячей» ситуа­цией личностного тренинга. В любой группе ведущему придется столкнуться с защитными уклонениями в разные стороны, и его за­дача — терпеливо возвращать группу «на путь истинный». Поэтому уже на этапе формулировки вопроса рассказчика важно удержать его от клинического подхода: «Что делать?», или личностного вопроса: «Что во мне самом могло мешать?» и помочь ему сформулировать вопрос, центрированный на взаимоотношениях «врач—больной». «Почему именно с этим пациентом у меня не сложилось конструк­тивных отношений?». «Почему он прервал лечение?» и т. п. Подобные вопросы тем более уместны, так как чаще речь идет о терапевтиче­ских стереотипах: «Во многих случаях такой подход к пациентам помогал мне, но только с этим что-то не получилось». Решение задачи «балансирования» становится еще более важным и трудным для ве­дущего на последующих стадиях групповой работы.

В классической балинтовской группе поведение участников жест­ко не регламентировано, все спонтанные реакции, эмоциональные и поведенческие, фиксируются ведущим и могут быть объектом дина­мического анализа. Но наш опыт работы с отечественными специали­стами, которые своей эмоциональностью и тенденциями к «дискуссионности» создают ситуацию деструкции при отсутствии формализо­ванного контроля, подсказал вариант балинтовской работы со струк­турируемыми этапами. В частности, на этапе задавания вопросов рас­сказчику всем' участникам по кругу предлагается возможность задать ему уточняющие вопросы. Ведущий следит за тем, чтобы вопросы не подменялись советами, перерастающими в групповую дискуссию. Нередко уже на этом этапе рассказчик с удивлением отмечает, что почему- то забыл или не учел весьма важные аспекты. В ряде случаев рассказчик соглашается с тем, что вопросы, поставленные членами группы, могут быть более существенными, чем его собственные, для прояснения рассказанной им ситуации

На следующем этапе обсуждения всем участникам по кругу пред­лагается дать свои ответы на все поставленные рассказчиком вопро­сы. В отличие от «права» задавать вопросы рассказчику на предыду­щем этапе, ответы на его вопросы являются «обязанностью» всех членов группы. Ответы типа: «Я тоже не знаю, что надо было бы де­лать в твоей ситуации...» — могут иметь для рассказчика и группы не меньшее значение, чем определенные суждения и «советы». Веду­щий внимательно следит за сохранением фокуса обсуж­дения на взаимоотношениях «врач—больной», предотвращая «тера­пию рассказчика группой», фиксацию на технических деталях и под­мену балинтовской работы «клиническим разбором». Поощряются свободные ассоциации «аналогичного случая». Важной функцией ведущего является и эмоциональная поддержка рассказчика, помо­гая ему выдержать критические высказывания, не прерывая дискутантов и коллег, предлагающих свое видение ситуации, зачастую окрашенное проекцией. Особую ценность приобретают высказывания коллег, которые сознательно или неосознанно идентифицируют се­бя с пациентом. Для предотвращения бло­кирующих дискуссий в процессе обсуждения ведущему неоднократно при­ходится напоминать группе и рассказчику следующий факт: «независимо от нашего согласия или несогласия с данной точной зрения ситуацию подобным образом мог видеть и наш пациент». В процессе обсуждения в случае выступле­ния «советчика и критика, обладающего истинной в последней ин­станции» (а таковые встречаются почти во всех группах), целесооб­разно предложить «советчику» реализовать свои советы в психодра­матическом этюде. Роль пациента предлагается рассказчику. Это обычно снижает критическую установку группы и эмоционально под­держивает рассказчика, в ряде случаев ролевая игра может провоци­ровать конструктивный инсайт у членов группы. Реже ролевая игра используется на этапе группового опроса рассказчика, способствуя пониманию группой предложенной ситуации. Балинтовская группа помимо прочего ценна предоставлением возможности коллективного творчества. В хорошо работающей группе высказывания отдельных участников провоцируют продолжение дискуссии в виде второго, третьего кругов обсуждения, предметом которого становится творче­ское коллективное развитие предложенных неожиданных точек зре­ния, развитие от редукционизма к плюрализму, от поверхностности к углублению видения проблемы. В группах, где критический радикал значительно превышает эмоциональную поддержку рассказчику, ве­дущий может предложить всем участникам отмечать и положитель­ные аспекты представленного случая. Для купирования эмоциональ­ного шока рассказчика, мешающего восприятию конструктивной ин­формации в критических высказываниях, ведущим может быть пред­ложено ему выбрать среди участников группы своего «полномочного представителя», своеобразного «переводчика» шоковой в эмоционально нейтральную информацию. В конце обсуждения ведущий предо­ставляет слово рассказчику для обратной связи. Необходимо отме­тить, что задачей балинтовской группы является не создание некоего конечного продукта, абсолютно истинного видения предложенной ситуации, но расширение сознания участников группы и стимуляция самопознания.

Динамика балинтовской группы значительно отличается от ди­намики психотерапевтической группы. В частности, для предотвра­щения обычной групповой динамики запрещается критика ведущего. Не поощряются высказывания о рассказчике, базирующиеся на ситуациях «там и тогда». Динамический подход в балинтовской группе позволяет делать предположения о том, что наблюдаемые «здесь и теперь» эмоциональные и поведенческие реакции рассказ­чика и членов группы соответствуют эмоциональным и поведенче­ским реакциям самого врача и его пациента в предлагаемой для об­суждения ситуации. Именно наблюдаемые реакции могут анализиро­ваться достаточно глубоко и многосторонне. С высокой долей вероят­ности можно предполагать, что переживание скуки у некоторых чле­нов группы во время рассказа о случае соответствует скуке самого врача при выслушивании жалоб и анамнеза пациента, а раздраже­ние других членов группы в ответ на определенное поведение рассказчика повторяет чувства его пациента.

При экзистенциальном варианте ведения балинтовской группы после доклада участники БГ имеют обыкновение задавать вопросы, для лучшего понимания и дополнения картины. Затем докладчика просят выйти из круга, в котором продолжится дискуссия; ему предлагают занять наблюдательную позицию. Позже в определенный момент времени или же в конце он будет иметь возможность вернуться к работе в группе и высказать результаты своего наблюдения. До этого момента он лишь следует процессу обсуждения так, как будто это мультимедийные события, инициированные им. Психодинамические процессы, критические и спорные замечания при этом ограничиваются и не интерпретируются в качестве критики докладчика.

Остальные участники приглашаются к сообщению своих свободных ассоциаций (мыслей), возникших во время сообщения. Это могут быть теоретические рассуждения, касающиеся дальнейшей диагностики или дифференциальной диагностики. Это могут быть ассоциации в отношении к пациенту (пациент напоминает мне моего пациента), воспоминания о случаях из собственной жизни, эмоции (аффекты, чувство принятия или отвержения0, ощущения, которые не находятся в видимой связи с докладом (мысли об уклонении, напряженность, скука, внутренняя пустота, любопытство), телесные ощущения (сердцебиение, мышечное напряжение, усталость, расслабление). А также фантазии и внутренние картины (например, из области криминалистики или карточных игр и т.д.). В результате всех этих наблюдений возникает воображаемая многогранная картина взаимоотношений между пациентом и врачом, которую можно сравнить с зеркальным отражением и содержащую при дальнейшем рассмотрении озадачивающее сходство с действительно имевшими место событиями, даже с фактами, которые во время доклада были представлены в неявной форме.

Во время группового обсуждения присутствуют процессы групповой динамики на эмоциональном и когнитивном уровнях: поляризация, различные позиции «за» и «против». Докладчик при этом имеет возможность следить за групповой динамикой и сравнивать происходящее со своими ощущениями без опасения вызвать непосредственную критику. Специалисты в области психического здоровья, не воспринимающие своих чувств в отношении к клиенту или же не придающие им значения, первоначально раздражены в таких группах, пытаются привести этому рациональные объяснения («до того времени, как не уточнен диагноз, нет смысла дальше дискутировать об отношениях). Нередко они не могут воспользоваться работой балинтовской группы, так как очень рано обрывают свое участие в ней, считая все происходящее чепухой. В том случае, если они остаются, они могут к своему удивлению постепенно снять свою защиту и использовать свои наблюдения в терапевтических целях.

В целях стимуляции процесса саморефлексии и самокоррек­ции при выполнении супервизии первого уровня прямая обратная связь требует от супервизора наибольшей деликатности, сохра­нения атмосферы безопасности и доверительности контакта. Для супервизора необходимыми качествами являются не только профессиональная компетентность, но и владение методикой и методологией обучения, способность к воодушевлению и побуж­дению коллеги к спонтанности и активности, усилению эмпатии и используемых психотерапевтических приемов, что, безусловно, ведет к продуктивному изменению перспектив в ведении пред­ставленного на супервизию случая и профессиональному разви­тию супервизируемого.

В ходе обсуждения супервизор составляет заключение в письменной форме, где отражаются только особенности работы и ошибки супервизируемого, без описания личностно-профессио­нальных качеств, дается оценка работы и рекомендации супервизируемому. Обязательна отметка о количестве часов супервизии (каждый оцениваемый пациент — 1 засчитываемый час суперви­зии). Она делается в супервизорском заключении и в личной кар­те супервизируемого. Заключение и отметка в личной, карте су­первизируемого сопровождаются отметкой даты и личной подпи­сью супервизора.

В то же время в предварительном супервизорском контракте необходимо оговаривать все рабочее (оплачиваемое супервизируемым) время супервизора: анализ представленных супервизо­ру материалов обычно занимает 1,5 часа, продолжительность обсуждения с супервизируемым — 1 час, оформление заключения — 0,5 часа.

В долгосрочной супервизорской группе супервизорское заключение пишется по окончании контракта на каждого участника группы. Контрактом предусматривается представление на групповой супервизии каждым участником группы не менее 2-х пациентов (психотерапевтических сессий). В личной карте супервизируемого засчитываются по 2 супервизорских часа за каждый случай, представленный на группе.

Это позволяет реализовать потребность психотерапевтов в ди­дактической группе, в возможности концептуализации своей ра­боты, получения поддержки коллег и обретения профессиональ­ной уверенности, в ней могут продуктивно взаимодействовать приверженцы различных направлений психо­терапии.

Благодаря коллеги­альному обсуждению отдельных фрагментов терапевтической или педагогической работы во время супервизии специалисты получают возможность расширить арсенал подходов и методов, повысить рефлексию субъективного опыта и развить необходи­мую степень концептуализации практической деятельности. Кос­венным путем супервизия помогает специалистам соприкоснуть­ся с личностными проблемами самопонимания, препятствую­щими установлению контакта с пациентом, побуждая их в даль­нейшем к самостоятельному личностно-профессиональному со­вершенствованию.

Мастерство супервизора-наставника определяется наличием у него таких личностно-профессиональных качеств, как умения оказывать поддержку стажеру, способности к сопереживанию и уважению супервизируемого, использования в своей работе обу­чения и передачи опыта, стимуляции саморефлексии и саморас­крытия супервизируемого.

Наоборот, неэффективный супервизор-наставник имеет сле­дующую характеристику: неподдерживающий, ригидный, закры­тый, негибкий, неуважающий супервизируемого, колеблющийся, нечеткий в постановке целей, скрытный, "сексист" (имеющий жесткие иррациональные установки в отношении мужских и жен­ских ролей), не заинтересованный в профессиональном росте стажера.

Таким образом, для проведения эффективной супервизии и наставничества в процессе профессионального роста супервизируемый (стажер) нуждается в балансе поддержки и критики со стороны более опытного коллеги.

Согласно зарубежному опыту супервизии, профессиональные ассоциации сами определяют частоту супервизии и количество необходимых часов супервизии в год. Чаще всего психотерапевт представляет на супервизию одного пациента в процессе лече­ния (например, каждый 3-й прием этого пациента) на протяжении 1,5 лет, а в случае работы в групповой супервизии, на каждого участника группы должно приходиться не менее 2-х докладов в группе в течение года.

В настоящее время в большинстве стран используется шестифокусная модель супервизии.

При ее использовании (рис.1), супервизор может проявить свой исследовательский талант на любом этапе этой системы. Ниже мы приводим алгоритм примерных вопросов, которые могут быть заданы супервизируемому.

Терапевтическая Система     терапевт

Супервизорская система

Супервизиру-емый, он же терапевт супервизор клиент Терапевтическая система 1. Фокус на пациенте 2. Фокус на терапевте 3. Фокус на процессе терапии

Супервизорская система 4. Состояние супервизируемого 5. Супервизорский процесс 6. Впечатления супервизора

Рисунок 1. Шестифокусная модель