Методика проведения практического занятия (на биологическом материале). После тестового контроля исходного уровня знаний (см

После тестового контроля исходного уровня знаний (см. сборник) выясняют, на какие области делится надплечье. Изучают границы и наружные ориентиры дельтовидной, лопаточной, подключичной и подмышечной областей. Далее идет разбор топографии каждой области отдельно (на биологическом материале). Строго придерживаться схемы ответа «Топографическая анатомия области».

Методом окончатой препаровки изучают дельтовидную область, в которой следует выделить и показать: поверхностные образования, выход кожных ветвей подмышечного нерва, фасциальное влагалище дельтовидной мышцы, поддельтовидное клетчаточное пространство и расположенные в нем - подмышечный нерв; переднюю и заднюю артерии, огибающие плечевую кость; сухожилие двуглавой мышцы плеча, покрытое синови­альным влагалищем (межбугорковый заворот); капсулу плечевого сустава, указав слабые места. Напоминают о возможности повреждения подмышеч­ного нерва при вывихах и переломах плеча. Далее находят околосуставные сумки; поддельтовидную, подакромиальную, подлопаточную. Зондом определяют сообщение подакромиальной и поддельтовидной сумок между собой, подлопаточной сумки с полостью плечевого сустава.

В лопаточной области студенты должны показать надостное и подостное ложа лопатки, расположенные в них надлопаточные артерии и нерв, артерию, огибающую лопатку. При этом следует обратить внимание на глубину залегания сосудов (непосредственно на кости) и формирование анастомозов (лопаточный артериальный круг).

Далее рассматривают плечевой сустав: кости, связочный аппарат, форма и возможный объем движений, границы прикрепления капсулы плечевого сустава, отношение мышц, слабые места суставной сумки (подмышечной, подлопаточный и межбугорковые завороты), взаимоотношение подмышечного нерва с подмышечным заворотом. Указывают, что при падении на наружно-заднюю поверхность плечевого сустава соответственно проекции угла акромиалыного отростка лопатки обычно происходит вывих акромиального конца ключицы. При подвывихе наружного конца ключицы повреждается только акромиально-ключичная связка. Клини­ческие симптомы неполного вывиха характеризуются незначительным выступанием наружного конца ключицы, при надавливании на который можно получить положительный симптом «клавиши». Этот симптом погруже­ния и выступания наружного конца ключицы должен проверяться в срав­нении со здоровой стороной. При сравнительной оценке рентгенограммы обращается внимание на расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения, свидетельствующее о разрыве акромиально-ключичной связки. Удержать на­ружный конец ключицы во вправленном состоянии крайне трудно, потому предпочтительнее оперативный способ лечения.

Из числа студентов группы назначается бригада в составе хирурга, ассистента и операционной сестры. Положение трупа на спине с отведенной от туловища верхней конечностью. Определяются границы подключичной и подмышечной областей. На передней стенке подмышечной ямки очерчивается лоскут шириной 5см, основанием обращенный к нижнему краю большой грудной мышцы. Отпрепаровывается кожа, подкожная клетчатка, собственная фас­ция. Разбираются стенки подмышечной впадины, особенности строения кожи, подкожной клетчатки и фасций области. Кожа подмышечной ямки тонкая, покрыта волосами, содержит большое количество потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями и прилежит к собственной фасции, поскольку поверхностная фасция практически отсутствует. Отыскивается латеральная подкожная вена руки, обращается внимание на ее положение в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами. Большая грудная мышца рассекается в направлении кожных разрезов (при этом следует сохранить нижний край мышцы). Особо отмечается ключично-грудная фасция и обращается внимание на ее значение (связка, подвешивающая подмышку). Фасция рассекается, демонстрируются треугольники на передней стенке подмышечной впадины (ключично-грудной, грудной и подгрудной).

В клетчатке на уровне ключично-грудного треугольника отыскивается главный сосудисто-нервный пучок (подмышечная артерия, вена и плечевое сплетение), изолируются сосудистые и нервные стволы, изучаются их взаимоотношения. Затем изучаются топографичес­кие соотношения нервов и сосудов в пределах грудного и подгрудного треугольников.

Соответственно треугольникам выделяют три отдела подмышечной артерии. Первый отдел обычно относится к подключичной области и лишь второй и третий – к подмышечной области.

В пределах ключично-грудного треугольника влагалище главного сосудисто-нервного пучка образуется фасциями подключичной и передней зубчатой мышц; в грудном треугольнике влагалище сосудисто-нервного пучка сформировано фасциями подлопаточной и малой грудной мышц. В подгрудном треугольнике сосудисто-нервный пучок лежит во влагалище, образованном глубокой грудной фасцией и фасцией клювовидно-плечевой мышцы (Н.И. Пирогов).

Пересекается у места прикрепления к клювовидному отростку лопатки малая грудная мышца и отводится книзу, после чего рассматривается топография сосудисто-нервного пучка в пределах грудного треугольника, демонстрируются основные ветви подмышечной артерии, видимые в ране. Особое внимание обращается на положение подлопаточной артерии. По ходу подмышечного нерва, отошедшего от заднего пучка плечевого сплетения, и подлопаточной артерии, находят трехстороннее и четырехстороннее отверстия. Рассматриваются их стенки. Обращается внимание на лимфоотток. Упоминают о пяти группах лимфатических узлов подмышечной впадины: латеральная, медиальная, задняя, центральная и апикальная (возможные пути метастазирования при заболеваниях молочной железы).

Инфицирование подмышечных лимфатических узлов при панарициях и гнойных тендовагинитах пальцев и кисти может привести к развитию гнойников (аденофлегмона) подмышечной области.

Обращают внимание на рыхлость клетчатки, наполняющей подмышечную впадину и на пути распространения гнойных затеков из нее в другие области и наоборот. Лоскут послойно зашивается.

Гнойные процессы, локализующиеся в подмышечной впадине, могут распространятся: в лопаточную область через трехстороннее отверстие; в поддельтовидное клетчаточное пространство – через четырехстороннее отверстие; по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть; через ключично-грудную фасцию по ходу сосудов в субпекторальное клетчаточное пространство; в предлопаточную щель между подлопаточной мышцей и стенкой груди.

Назначается другая группа студентов в составе хирурга, ассистента и операционной сестры, которая приступает к обнажению и перевязке подмышечной артерии.

Поскольку студенты впервые приступают к обнажению и перевязке сосуда, следует знать, что отыскать артерию точно и быстро можно только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудисто-нервного влагалища с окружающими образованиями. Топография сосудисто-нервных пучков определяется следующими факторами: отношением сосудисто-нервных пучков к мышцам (мышца – ориентир) и межмышечным промежуткам, отношением их к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ. Эти влагалища, как учил Н.И. Пирогов, способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждениях сосудов, участвуют в образовании стенок аневризм, являются путями распространения гнойных процессов.

Положение трупа на спине: верхняя конечность отведена и фиксирована в положении между пронацией и супинацией. Для определения положения подмышечной артерии проводят проекционную линию. Проекционная линия – условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования.

Проекционная линия подмышечной артерии проходит по передней границе роста волос в подмышечной ямке (Н.И.Пирогов), что соответствует границе между передней и средней третью подмышечной впадины. Кроме того, следует помнить, что артерия располагается под клювовидно-плечевой мышцей, которую можно прощупать на трупе.

Разрез длиной 8-10см проводят до собственной фасции по проекционной линии. Над клювовидно-плечевой мышцей, которая контурирует, а иногда просвечивает сквозь фасцию, по желобоватому зонду в направлении кожного разреза рассекают собственную фасцию. Клювовидно-плечевую мышцу крючком оттягивают кнаружи. При этом становится видна задняя стенка ее фасциального ложа, являющаяся одновременно передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Фасцию рассекают по желобоватому зонду. При рассечении фасциальных листков следует особо остерегаться случайного ранения подмышечной вены. Затем двумя пинцетами осторожно раздвигают жировую клетчатку, придерживаясь внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы. Становится видна артерия, расположенная между на­ружным и внутренним корешками срединного нерва. Оба корешка срединного нерва отводят тупым путем кнаружи, а кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и подмышечную вену - кнутри, после чего становится хорошо видна артерия. Артерию тупо выделяют из клетчатки, на игле Дешана под нее подводят двойную шелковую лигатуру. Лигатуру используют в качестве демонстрационной держалки. Пересечение артерии не является обязательным моментом операции.

Далее переходят к разбору учебных препаратов плеча. Обращается внимание, что изучение топографической анатомии плеча имеет важное значение для понимания тактики врача при переломах плечевой кости, выбора места наложения жгута для временной остановки кровотечения при повреждениях мягких тканей, а также для обоснования места венепункции.

В области плеча изучают границы и послойную топографию переднемедиальной и задней областей. В подкожной клетчатке переднего отдела выясняют положение поверхностных вен. Обращают внимание на особенности фасциальных образований и их отношение к мышцам, в частности, на образование посред­ством двух отростков собственной фасции мышечных лож: переднего и заднего.

Разбирают законы построения влагалища сосудисто-нервных пучков, сформулированных Н.И. Пироговым, на примере образования и строения влагалища сосудисто-нервного пучка плеча. Уделяют внимание на взаимоотношение элементов, составляющих пучок на различных уровнях плеча и отношение его к медиальному краю двуглавой мышцы плеча, как важному ориентиру при его обнажении.

В заднем отделе плеча, кроме поверхностных слоев и треглавой мышцы, различают положение лучевого нерва в плече-мышечном канале, отношение его к плечевой кости, объясняющее частое повреждение нерва, топографические отношения глубокой артерии плеча и одноименных вен, сопровождающих здесь лучевой нерв. Выясняют также положение лучевого нерва в нижней трети плеча (между плечелучевой и плечевой мышцами). Подчеркивают роль сосудистых влагалищ в распростра­нении гематом и нагноительных процессов.

Теоретически рассматривают вопросы обнажения сосудов и нервов конечностей, рисуют проекционные линии. Обнажение сосудов оценивают не только с целью перевязки, но и как первоначальный этап широкого круга оперативных вмешательств на сосудистой системе. При этом учитывают последствия выключения крупных сосудистых магистралей. В настоящее время превалирует тенденция к восстановлению кровообращения с помощью сосудистого шва (механического или ручного), наложение сосудистых анастомозов и протезирование. Отмечают, что перевязка сосудов применяется там, где невозможны подобные операции. При разборе операций обнажения и перевязки сосудов выясняют значение коллатерального кровообращения и называют основные окольные пути. Подчеркивают, что основными факторами, определяющими анатомический путь при доступах к сосудам и нервам являются: проекционная линия, мышца - ориентир, взаимоотношение между элементами сосудисто-нервного пучка. Указывают, что проекционная линия использует ся при производстве кожного разреза, мышца-ориентир облегчает обнаружение сосудисто-нервного пучка, а взаимоотношения между его элементами важны для обнажения нужного образования. Рассматривают прямые и окольные доступы к сосудам и нервам.

Переходят к рассмотрению смещаемости костей при переломах. Напоминают, что в силу мышечной тяги, при переломе в верхней трети плеча проксимальный отломок находится в положении отведения, а дистальный - приведения. В случае перелома в средней трети происходит смещение отломков по оси кости. Кроме того, при поперечном переломе в средней тре­ти плеча довольно часто повреждается лучевой нерв. Указывают также, что травматические повреждения основных нервов верхней конечности дают различную симптоматику в зависимости от высоты повреждения нерва. Общая картина нарушения проводимости лучевого нерва - симптом «свисания кисти», объясняемый параличом разгибателей. Если лучевой нерв пересечен в верхней трети плеча, наблюдается симптом «свисания кисти», невозможность разгибания в локтевом суставе и отсутствие кожной чувствительности тыла плеча, предплечья и кисти. Если нерв пере­сечен в средней трети плеча, то симптом безжизненного свисания кисти также наблюдается, но разгибательные движения в локтевом суставе сохраняются, так как мышечные ветви к головкам трехглавой мышцы плеча отошли уже выше места повреждения. Если нерв пересечен в нижней трети плеча, наблюдается симптом свисания кисти при сохранении движений в локтевом суставе и сохранении супинации предплечья.

При повреждении срединного нерва на плече возникает расстройство чувствительности в области 3,5 пальцев на ладонной поверхности кисти со стороны большого пальца, невозможность пронировать предплечье, невозможность сгибания пальцев в межфаланговых суставах, невозможность противопоставить большой палец и отклонение кисти при сгибании в локтевую сторону.

При повреждении локтевого нерва на плече возникает симптом «когтеобразной кисти», невозможность сведения и разведения пальцев.

Далее проводят разбор топографической анатомии локтевой ямки. Указывают важное значение поверхностных вен, представленных латеральной и медиальной венами и анастомозами между ними, для внутривенного введения лекарственных веществ.

Выясняют топографические взаимоотношения глубоко расположенных сосудов и нервов локтевой ямки: плечевой артерии, делящейся на локтевую и лучевую, с сопровождающими их венами; срединного нерва, расположенного медиальнее плечевой артерии; лучевого нерва, делящегося на глубокую и поверхностную ветви. Подчеркивают, что плечевая артерия располагается у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча, что может служить ориентиром при обнажении сосуда.

Характеризуют пути окольного кровообращения всей области локтевого сустава и их роль при перевязке плечевой артерии в локтевой ямке, лучевой и локтевой артерий.

Выясняют послойное строение задней локтевой области, останавливаются на слабых местах капсулы локтевого сустава.

Кратко останавливаются на операциях на плечевой кости, напоминают принцип экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза. Оперативное вмешательство при переломах костей конечности заключается в открытом вправлении отломков с фиксацией их. Концы костных отломков выделяют на небольшом протяжении поднадкостнично и после сопоставления соединяют их с помощью фиксационных металлических пластинок.

Далее переходят к практической части занятия. Назначается 3 хирургические бригады в составе: хирург, ассистент и операционная сестра в каждой.

Первая бригада студентов, после определения границ плеча, выкраивает лоскут шириной 3см, основанием кнутри, с таким расчетом, чтобы верхняя граница лоскута находилась на границе верхней и средней трети плеча. Отпрепаровывается кожа, выясняется положение кожного медиального нерва плеча. Рассекают собственную фасцию плеча, отыскивают латеральную и медиальную межмышечные перегородки. При помощи пинцета фасцию тупо отслаивают от внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую отводят тупым крючком кнаружи. В ране становится видна задняя стенка фасциального ложа мышцы, являющаяся одновременно передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, ее рассекают по желобоватому зонду. Двумя пинцетами вдоль разреза из клетчатки осторожно выделяют сосудисто-нервный пучок. Обращается внимание на положение срединного нерва в средней трети плеча и возможность вовлечения его в послеоперационный рубец (при прямом доступе к плечевой артерии). Под артерию со стороны срединного нерва на игле Дешана проводят двойную шелковую лигатуру, затем артерию перевязывают. Оттягивая кнаружи сосудисто-нервный пучок, отыскивают локтевой нерв (кнаружи и кзади от плечевой артерии). В случае отсутствия локтевого нерва в одной из этих позиций рассекается медиальная межмышечная перегородка и нерв находят в заднем мышечном ложе. В промежутке между двуглавой и плечевой мышцами отыскивается мышечно-кожный нерв. Обсуждается возможность и даются обоснования футлярной анестезии на плече, швы на фасцию и кожу.

Вторая хирургическая бригада производит перевязку плечевой артерии в локтевой ямке. Для этого разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 6-8см производят в средней трети линии, проведенной от точки, расположенной на 2см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Проходящие в локтевой ямке подкожные вены оттягивают тупыми крючками в стороны или, если это необходимо, рассекают между двумя лигатурами. В углах раны могут быть видны наружный и внутренний кожные нервы предплечья, повреждения которых следует остерегаться. Дно раны образуют довольно тонкая собственная фасция и блестящие волокна фасции Пирогова, идущие от сухожилия двуглавой мышцы косо сверху и снаружи и вплетающиеся в собственную фасцию предплечья в области медиальной группы мышц. Собственную фасцию и фасцию (апоневроз) Пирогова рассекают по желобоватому зонду в направлении кожного разреза. После отведения тупыми крючками краев пересеченного апоневроза тотчас кнутри от сухожилия двуглавой мышцы видна артерия с сопровождающими ее вена­ми и примерно на 1см кнутри от артерии срединный нерв. Двумя пинце­тами осторожно выделяют артерию из окружающей ее клетчатки и изолируют от сопровождающих ее вен. Со стороны срединного нерва проводят двойную шелковую лигатуру на игле Дешана. Артерию перевязывают и рассекают ножницами между двумя лигатурами. Рану послойно зашивают наглухо. Напоминают, что перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальное сплетение локтя.

Затем все студенты должны научиться выполнять пункцию плечевого и локтевого суставов (на биологическом материале). Напоминают показания для пункции сустава (исследование содержимого полости сустава, эвакуация крови из полости сустава, введение анестетика и др.).

Кожу в месте предстоящей пункции широко обработать антисептическим раствором. С помощью инъекционных игл и шприца произвести местную анестезию 1% или 2% раствором новокаина (на трупе этот этап операции может быть опущен). Шприц соединить с пункционной иглой и, сместив кожу, произвести пункцию сустава. При прокалывании мягких тканей ввести окрашенную жидкость («новокаин»). Следует знать: в момент попадания иглы в полость сустава исчезает сопротивление продвижению иглы; при правильном выполнении пункции, если снять шприц, из иглы начинает вытекать жидкость. После окончания пункции иглу необходимо быстро извлечь, место прокола обработать антисептиком, заклеить пластырем.

Пункцию плечевого сустава можно проводить с передней, задней или наружной поверхности. При пункции сустава сзади место вкола иглы расположено ниже акромиального отростка в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку лопатки (на глубину 4-5см) до проникновения в полость сустава. Для пункции сустава спереди пальпируют клювовидный отросток лопатки в подключичной ямке. Иглу проводить под клювовидным отростком по направлению к задней точке (на глубину 3-5см). При пункции сустава снаружи прокол производят между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости внутрь и книзу.

Пункцию локтевого сустава проводят непосредственно над головкой лучевой кости на середине расстояния между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости. Иглу вводят в этой точке на глубину 1-2см. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и вперед.