Порядок сплати (перерахування) податку до бюджету.

Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 582

1.3.1. Бланки документов

Правильно составленный и хорошо оформленный документ, на­печатанный разборчивым шрифтом на соответствующей бумаге и содержащий полный набор сведении об организации, создает благо­приятные условия для работы и способствует уважительному отно­шению со стороны партнера. Высококачественному оформлению документа служит использование бланков документов, которые стро­ятся на основе формуляра-образца, с учетом межстрочных интерва­лов.

Бланки имеют установленный комплекс реквизитов и определен­ный порядок их расположения в соответствии с государственным стандартом.

В настоящее время большинство организационно-распорядитель­ных документов оформляется на бланках как в государственных, так и коммерческих организациях. Бланки предприятия изготавливают­ся типографским способом или с помощью компьютера.

При использовании ЭВМ бланк может быть введен в память ма­шины, а при распечатке документа — автоматически выведен. Исключительно типографским способом изготавливаются бланки, име­ющие в качестве реквизита «Государственный герб Российской Фе­дерации» или «Герб субъекта Российской Федерации». Эти бланки являются полиграфической продукцией строгой отчетности. Их изготовление осуществляется по заявкам организаций, которым предо­ставлено право пользования этими бланками.

Для изготовления бланков применяется бумага форматов А4 (210 х 297 мм) и А5(148 х 210 мм). Допускается, также изготавливать бланки на бумаге форматов АЗ (297 х 420 мм) и А6 (105 х 148 мм). Бланки формата АЗ могут применяться для оформления докумен­тов, текстовая содержательная часть которых оформлена в виде таб­лицы или специального трафарета. Применение формата А6 допус­кается при изготовлении особых видов должностных бланков для оформления резолюции (поручения). Бланки документов обязатель­но должны иметь поля следующих размеров: левое поле — не менее 20, правое — не менее 10 мм, верхнее — не менее 20 мм, нижнее - 10 мм.

В соответствии сГОСТ Р6.30 — 97 установлены следующие виды бланков организационно-распорядительных документов для организации, ее структурного подразделения и должностного

• общий бланк для изготовления любого вида документа (кроме письма);

• бланк письма;

• бланк конкретного вида документа (кроме письма) (см. схемы (формат А4) расположения реквизитов и границы зон на угловом н продольном бланках, а также формуляр-образец доку­мента).

Бланки структурного подразделения и должностного лица создаются только при условии наличия права подписи руководителя данного подразделения или конкретного должностного лица.

Общий бланк используется для всех видов организационно-рас­порядительных документов, кроме писем, и может иметь следующий набор реквизитов:

«Государственный гербРоссийской Федерации» — (01);

«Герб субъекта Российской Федерации» — (02);

«Эмблема организации или товарный знак» — (03);

«Код организации по ОКПО» — (04);

«Наименование организации» — (06).

Реквизиты 01, 02 и 03 помещают над серединой реквизита 06 (до­пускается расположение реквизита 06 на уровне реквизита 03). Кро­ме того, на общем бланке допускается размещение ограничительных отметок, обозначенных черточками и уголками, для следующих рек­визитов:

«Код формы документа по ОКУД» — (05);

«Дата документа» — (09);

«Регистрационный номер документа» — (10);

«Заголовок к тексту» — (17);

«Отметка о контроле» — (18).

«Место составления или издания документа» — (12).

Место составления или издания документа может не указываться, если оно входит в состав наименования организации.

В бланке для письма помимо вышеуказанных реквизитов для об­щего бланка проставляют также реквизит «Код формы документа по ОКУД» — (05) и размещают ограничительные отметки для следую­щих реквизитов:

«Дата документа» — (09);

«Регистрационный номер документа» — (10);

«Ссылка на регистрационный номер и дату документа» — (11);

«Адресат» — (14);

«Заголовок к тексту» — (17);

«Отметка о контроле» — (18);

«Место составления или издания документа» — (12).

Бланки конкретных видов документов целесообразно применять при издании в организации большого количества документов дан­ного вида. В бланках должностного лица дополнительный реквизит «Наименование должности» размещается ниже реквизита «Наиме­нование организации». При разработке бланков конкретных доку­ментов в общий бланк дополнительно вносятся следующие реквизи­ты:

«Код формы документа по ОКУД» — (05);

«Наименование вида документа» — (08).

Бланки каждого вида могут иметь как продольное, так и угловое расположение реквизитов.

При продольном расположении реквизиты на бланке документа располагаются по центру вдоль верхней части листа.

Бланки с угловым расположением реквизитов являются наиболее удобными, поэтому применяются чаще. Особенно удобен угловой бланк для писем и факсов, так как правый верхний угол используется для указания адреса получателя. В правой верхней части листа могут проставляться и другие реквизиты: «Гриф утверждения документа» (в актах, инструкциях); «Резолюция руководителя» (на поступивших документах). Кроме того, угловое расположение реквизитов являет­ся более экономичным, поскольку оно экономит около 20% площади листа документа. Текст документов печатается через 1,5 межстроч­ных интервала. Расстояние между реквизитами составляет 1,5 — 3 интервала.

На бланках организаций субъектов Российской Федерации, име­ющих наряду с русским языком в качестве государственного также и национальный язык, реквизиты 06, 07, 12 печатают на двух языках (русском и национальном) на одном уровне продольного бланка. В случае применения углового бланка каждый реквизит указывается сверху на местном национальном языке, а ниже — на русском языке.

1.3.2. Правила составления и оформления

организационных документов

К организационным документам относятся: устав, положение, до­говор, штатное расписание, должностная инструкция. Эти докумен­ты содержат правила и нормы, определяющие статус организации, ее компетенцию, деятельность ее подразделений и работников, их пра­ва, обязанности, ответственность, и положения, изложенные в них, являются безусловными для исполнения.

Организационные документы проходят обязательную процедуру утверждения. В зависимости от вида документа они могут утверж­даться вышестоящей организацией, руководителем данной органи­зации, руководителем структурного подразделения или распоряди­тельным документом (постановлением, решением, приказом или рас­поряжением). Датой организационного документа является дата его утверждения. Бланк организационного документа должен иметь обя­зательный набор реквизитов: название организации или подразделе­ния (если документ утверждает руководитель подразделения), наиме­нование вида документа, заголовок к тексту, подпись, гриф утверж­дения. Текст организационных документов содержит пункты, нумеруемые арабскими цифрами.

Организационные документы в обязательном порядке проходят процедуру согласования (визирования) со всеми заинтересованными лицами и подразделениями, а также с юристом.

Устав — документ, регулирующий взаимоотношения граждан, организаций, учреждений с другими организациями, обществами и гражданами в сфере государственной или хозяйственной деятельнос­ти. Структура устава и его содержание определяются разработчиком и включают следующие разделы:

1) общие положения (указываются задачи и цели организации);

2) организационное единство (перечисляются структурные подраз­деления и их взаимосвязи);

3) регламент деятельности (содержатся сведения о формах управ­ления, правах и обязанностях должностных лиц);

4) финансово-материальная база (указываются источники финан­совых ресурсов, порядок распоряжения средствами);

5) отчетная и ревизионная деятельность;

6) порядок ликвидации и ответственность за дела организации.

Кроме перечисленных в устав могут быть включены и другие раз­делы в соответствии со спецификой деятельности организации.

Общие уставы утверждаются высшими органами государствен­ной власти; уставы общественных организаций — съездами этих орга­низаций; уставы государственных предприятий и учреждений — вы­шестоящими органами (министерствами, ведомствами). Уставы час­тных предприятий утверждаются их коллективами и регистрируются вышестоящими административными органами (областными, краевы­ми, городскими, районными).

Формуляр-образец включает следующие реквизиты:

• наименование министерства или ведомства;

наименование организации;

• наименование вида документа (устав);

• дата документа;

• регистрационный номер документа;

• место составления или издания документа (город);

• гриф утверждения документа (для частного предприятия указы­вается, кем зарегистрировано);

• текст документа;

• подпись руководителя.

Отметка о регистрации устава включает наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию создаваемых орга­низаций, дату регистрации, государственный регистрационный но­мер и заверяется печатью регистрирующего органа.

Положение—документ, определяющий задачи, обязанности, пра­ва, ответственность и организацию работы учреждения, предприятия или его подразделения. Различают положения об организациях и по­ложения о структурных подразделениях. Текст положения об органи­зации включает следующие разделы.

1. Общие положения.

2. Основные задачи.

3. Функции.

4. Права и обязанности.

5. Руководство.

6. Взаимоотношения и связи.

7. Контроль, проверка и ревизия деятельности.

8. Реорганизация и ликвидация.

Раздел «Общие положения» содержит полное и сокращенное наи­менования организации; основание для ее создания (соответствую­щий правовой акт, его номер и дата); цели функционирования; кем возглавляется и кому подчиняется, какие печати имеет.

В разделе «Функции» перечисляются виды работ, которые должна выполнять организация для решения поставленных перед ней задач.

В разделе «Права и обязанности» перечисляются права, которы­ми наделяется организация в лице ее руководителя (право на издание распорядительных и нормативных документов, на ведение перепис­ки, право представительствовать в соответствующих органах и др.), и возложенные на него обязанности.

В разделе «Руководство» указывается, кто осуществляет руковод­ство организацией, на каких принципах, кем назначается и освобож­дается от должности руководитель.

Раздел «Контроль, проверка и ревизия деятельности» содержит сведения о том, кто осуществляет проверки и ревизии финансово-хо­зяйственной деятельности, об их периодичности и сроках; порядке представления итоговых документов.

В разделе «Реорганизация и ликвидация» указывается порядок реорганизации и ликвидации организации, кем она осуществляется.

Положение об организации утверждается вышестоящей органи­зацией.

Текст положения о подразделении включает следующие разделы.

1. Общие положения.

2. Основные задачи.

3. Функции.

4. Права и обязанности.

5. Ответственность.

6. Взаимоотношения.

В разделе «общие положения» указываются: полное наименова­ние подразделения, дата, номер и наименование правового акта, на основании которого создано и действует подразделение; чем оно ру­ководствуется в своей деятельности; кем возглавляется и кому подчи­няется; порядок назначения и освобождения от должности руководи­теля подразделения; наличие у подразделения печати.

В разделе «Основные задачи» перечисляются основные направле­ния деятельности подразделения.

В разделе «Функции» указываются виды работ, которые должно выполнять подразделение для решения поставленных перед ним задач.

В разделе «Права и обязанности» перечисляются права, которыми наделяется подразделение в лице его руководителя, и возложенные на него обязанности.

В разделе «Ответственность» устанавливаются виды дисциплинарной, административной, а при необходимости — и уголовной ответственности, которую может нести руководитель подразделения в случае не выполнения им своих обязанностей.

В разделе «Взаимоотношения» указывается, с какими подразделениями и организациями осуществляется взаимодействие; какую информацию получает и представляет подразделение, периодичность к сроки представления; в каком порядке и кем рассматриваются возни­кающие разногласия.

Положение оформляется на общем бланке организации. Положение о структурном подразделении подписывает его руко­водитель, вышестоящий руководитель, которому подчиняется данное подразделение, и разработчик; положение согласовывается с юриди­ческим отделом.

Положение учреждения утверждается вышестоящей организацией. Формуляр-образец положения состоит из следующих реквизитов:

• наименование ведомства;

• наименование организации;

наименование структурного подразделения:

• гриф утверждения документа;

• наименование вида документа (положение);

• дата документа;

• регистрационный номер документа;

• место составления или издания документа (город);

• заголовок к тексту;

• текст документа;

• подпись;

• гриф согласования документа;

• визы согласования документа.

Договор (контракт) — документ, представляющий собой соглаше­ние сторон об установлении и регулировании каких-либо отношений (характера сделки, условий и сроков поставки, транспортировки, оп­латы, гарантий и т.п.).

Договорные отношения могут быть установлены путем представ­ления одной из сторон проекта договора (контракта). Получив про­ект, другая сторона рассматривает его и при отсутствии возражений подписывает. Один экземпляр контракта возвращается стороне, со­ставившей проект.

Составными частями договора (контракта) являются:

• заголовок документа (договор купли-продажи, контракт на по­купку, контракт о техническом содействии и т.п.);

• дата, место составления, номер;

• наименование сторон (полное и сокращенное название фирм);

• предмет контракта;

• условия и сроки (поставки, перевода, хранения, упаковки, рек­ламы, реализации и т.п.);

• условия и сроки оплаты, особенности и порядок расчетов;

• порядок сдачи и приема выполненных работ;

• ответственность сторон (в том числе за невыполнениепринятыхобязательств);

• юридические адреса сторон (почтовые адреса, банковские рек­визиты, номера телефонов, факсов);

• подписи должностных лиц (с указанием должностей, расшиф­ровок подписей и дат подписания документов);

• печати фирм-контрагентов.

Штатное расписание — документ, содержащий перечень должнос­тей сотрудников предприятия, учреждения, фирмы; сведения о коли­честве штатных единиц, должностных окладах, надбавках, месячном фонде заработной платы (в государственных учреждениях — с указа­нием разряда по единой тарифной сетке). Штатное расписание офор­мляется на бланке предприятия, подписывается заместителем руководителя предприятия и согласовывается с главным бухгалтером. Штатное расписание утверждается руководителем предприятия. В грифе утверждения указывается общая штатная численность предпри­ятия и месячный фонд заработной платы, на грифе утверждения ста­вится гербовая печать или печать организации. Текст штатного рас­писания составляется в табличной форме. В заголовке к тексту ука­зывается год, на который составляется штатное расписание.

Ответственность за подготовку штатного расписания несет ПФУ.

Должностная инструкция —документ, определяющий права, обя­занности, ответственность должностных лиц, их функции. Должнос­тная инструкция состоит из нескольких разделов.

Раздел «Общие положения» устанавливает область деятельности, квалификационные требования, подчинение, условия назначения на должность и освобождения от нее.

Раздел «Должностные обязанности» содержит перечень видов ра­бот, выполняемых сотрудником.

Раздел «Права» устанавливает права работника, способствующие успешному выполнению работ.

Раздел «Ответственность» указывает, за что работник несет ответственность. Текст инструкции носит характер указаний с распоря­дительными словами: «должен», «не допускается» и т.п. и излагается от третьего лица.

Раздел «Взаимоотношения» содержит сведения о том, какую ин­формацию, в какие сроки и от кого получает работник, с кем совмес­тно готовит документы, в какие сроки представляет их, и другие воп­росы информационных взаимосвязей работника с другими подразде­лениями, организациями, сотрудниками.

Должностная инструкция разрабатывается руководителем струк­турного подразделения, отделом кадров или специалистом по работе с персоналом, согласовывается с юристом, подписывается составите­лем и утверждается руководителем организации. Датой введения ин­струкции в действие является дата ее утверждения.

Инструкция по безопасности труда составляется отделами охра­ны труда и техники безопасности.

Формуляр-образец инструкции включает следующие реквизиты:

• наименование министерства или ведомства;

• наименование организации;

• наименование структурного подразделения;

• наименование вида документа (инструкция);

• дата документа:

регистрационный номер документа;

место составления или издания документа (город);

заголовок к тексту (в именительном падеже);

гриф утверждения документа;

текст документа;

подпись (автора);

гриф согласования документа;

визы согласования документа.

Ш. i

внеклеточное пространство, подавление ацетилхолинэстеразы и накопление ацетилхолина с последующей активацией каскада воспалительных реакций

3 фаза - патофизиологическая - реализация действия биологически активных веществ в виде повышения сосудистой проницаемости. Бронхоконстрикции, нарастания атопии (повышение IgE), нарушение реологических свойств крови и функции коры надпочечников, наличие и нарастание оксида азота в выдыхаемом воздухе, гиперхолестеринемию, неизбежно вызывают функциональные сдвиги в виде нарушения равновесия между возбуждающими системами (холинэргическими и а-адренэргическими) и ингибирующими (Р-адренэргическими), свидетельствующее о нарушении нейрогенной регуляции дыхательных путей

Метаболические и функциональные изменения формируют и усиливают капиллярно-трофическую недостаточность, способствуя ремоделированию дыхательных путей, усугубляя респираторную дисфункцию и определяя патогномоничность клинических симптомов.

В клинической картине бронхиальной астмы выявлена отчетливая периодичность (Колесов, Рывкин):

1 период - предприступный;

2 период - предвестников («ауры»);

3 период - приступа;

4 период - постприступный;

5 период - межприступный.

Предприступный периодхарактеризуется изменением поведения ребенка. Возбуждением, капризами, явлениями симпатикотонии, снижением аппетита [длительность - несколько часов].

Период предвестников(«ауры») - проявляется чиханием. Слезотечением, ринореей (или наоборот, сухостью в носовых ходах), зудом кончика носа, кожи, потливостью, чувством тревоги, анорексией.

Период приступасопровождается классическими признаками бронхиальной астмы в виде экспираторной одышки (затруднение выдоха), свистящих сухих хрипов над всей поверхностью легких.

После короткого вдоха следует шумный растянутый во времени выдох, иногда ослабленное дыхание.

Как правило, выслушивается множество сухих, свистящих и жужжащих хрипов, меняющихся по тембру и длительности.

Зачастую выявляются разнокалиберные влажные хрипы, непостоянные, периодически исчезающие, то увеличивающиеся, то уменьшающиеся.

Перкуторно над легкими определяется тимпанит, снижается подвижность легочных краев в связи с эмфизематозностью грудной клетки.

Основные клинические симптомы бронхиальной астмы вызваны обструкцией, вовлекающей все участки трахеобронхиального дерева, но максимально выраженной в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

Увеличение работы мышц приводит к утомлению дыхательной мускулатуры, а сочетание гиперинфляции и выраженной обструкции к гипервентиляции.

Изменение функции сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, уменьшением размеров относительной сердечной тупости из-за гипервоздушности легких, ослабление сердечных тонов, повышение артериального давления; при длительном и тяжелом течении могут развиться симптомы острого легочного сердца, с одышкой, тахиаритмией, кардиалгией, акроцианозом, расширением границ сердца, акцентом П-го тона на a.pulmonalis.

Среди других признаков - возможно умеренное увеличение печени (до 2-Зсм ниже края реберной дуги), олигурия.

Функциональные исследования выявляют снижение показателей объема форсированного выдоха (ОФВ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)\и пика скорости выдоха (ПСВ); степень снижения свидетельствует о тюкести:

80% - легкая

60% - средняя и

Менее 60% - тяжелая).

Астматическое состояние возникает при затяжном течении периода приступа и характеризуется длительным затрудненным дыханием, длящимся

дни, недели, месяцы. Во время такого состояния могут повторяться приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести, вплоть до угрожающих жизни ребенка и требующих реанимационных мероприятий.

Период постприступный.

На фоне активной терапии у больных постепенно улучшается состояние, наступает облегчение дыхания, кожа приобретает нормальную окраску. Через 3-6 дней исчезают хрипы и жесткое дыхание, нормализуется функция различных систем: ЦНС, ВНС, сердечно-сосудистой и начинается...

Межприступный периодпродолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев.

В данном периоде, как правило, имеет место клиническая ремиссия. У части детей может сохраняться эмфизема, деформация грудной клетки, бледность, сухость, неравномерная пигментация, мраморность, гипергидратация, отклонения физического развития, эквивалентные тяжести, одышка при нагрузке (пониженная переносимость нагрузки у 15% больных, тахикардия - у 20%, то есть у 1/5; у 10% - брадикардия, то есть у каждого десятого).

Инструментальные исследования позволяют длительно выявлять различные дисфункции на фоне эмоциональной лабильности, тревожности, истероидности, чувства отверженности (боязнь приступа).

Осложнения бронхиальной астмы

1. Ателектаз легких

2. Эмфизема легких

3. Медиастинальная и подкожная эмфизема

4. Спонтанный пневмоторакс

5. Легочное сердце

Особенности клинической картины бронхиальной астмы у детей раннего возраста

(до ремоделирования дыхательных путей)

1. В периоде раннего детства (до 3-х лет) бронхиальная астма
встречается преимущественно у мальчиков из-за более выраженной
узости дыхательных путей, нежели у девочек.

2. Может протекать в 3-х видах:

- типичного приступа удушья

- приступов кашля (кашлевой вариант)

- персистирующего свистящего дыхания.

3. Преобладает гиперсекреция слизи и отек слизистой бронха над
бронхоспазмом. Доминирует картина «влажной» астмы с более
выраженной экссудацией и продолжительностью приступа (влажные
хрипы более 1 недели).

4. Часто предшествует атопический дерматит, аллергические реакции
на пищу, медикаменты, вакцины.

5. Постоянный непродуктивный кашель.

6. Выявление ателектазов, которые обычно расправляются.

7. Возможность возникновения спазматического кашля, острого
эмфизематозного вздутия грудной клетки.

Лечение бронхиальной астмы

Выделяют лечение приступа и лечение самого заболевания, ибо возникновение приступа требует срочного назначения бронходилататоров, а лечение болезни - это длительный, упорный непрерывный процесс, главная цель которого - пролонгирование межприступного периода.

Фармакотерапия приступа

Возникновение приступа требует срочного назначения бронхо дилататоров.

Включает 3 группы препаратов, назначаемых либо раздельно, либо в комбинации в зависимости от тяжести самого приступа. К ним относятся быстродействующие (β₂-агонисты, метилксантины и холинолитики, вводимые с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора.

1. Быстродействующие (β₂-агонисты:

- сальбутамол (вентолин) - доза 100 мкг;

- фенотерол (беротек) - доза 200 мкг;

- фенотерол + ипратропиума бромид (беродуал) - доза 50 мкг + 20 мкг.

2. Метилксантины - теофиллин.

3. Холинолитики - ипратропиума бромид.

Неуспех вышеназванной терапии требует назначения системных глюкокортикоидов в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки.

Общая характеристика терапии бронхиальной астмы.

Терапия должна быть:

1. непрерывная

2. патогенетическая

3. комплексная

4. этапная

5. превентивная

Непрерывность терапии бронхиальной астмы:

- лечение приступа;

- лечение в межприступном периоде;

- реабилитация детей, больных бронхиальной астмой:

1. медицинская

2. социальная

Патогенетическая направлена на:

- устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов;

- уменьшение гиперреактивности бронхов;

- восстановление бронхиальной проходимости и

- устранение бронхоспазма.

Комплексная -

Основу лечения бронхиальной астмы составляет комплекс мероприятий, включающий:

- элиминацию причинно значимых аллергенов;

- противовоспалительную терапию;

- бронхолитическую терапию;

- аллергоспецифическую иммунотерапию;

- информационно-образовательную работу с пациентами и членами их
семей («астма - школа»).

Этапная (Предусматривает 4 этапа)

1. Догоспитальный, амбулаторный – оказание помощи в условиях первичного звена.

2. Госпитальный: ЦРБ, городские и областные больницы, специализированные отделения и центры.

3. Санаторно-курортный - желательно на местных базах или специализированных санаториях

4. Амбулаторно-поликлинический с комплексным наблюдением:

педиатр, пульмонолог, иммунолог, ЛОР и др.

Превентивная – профилактическая направленность действий в виде:

- первичной профилактики - экранирование сенсибилизации, начиная с анте-интранатального периода;

- вторичной профилактики - начала заболевания бронхиальной астмы у группы сенсибилизированных и больных аллергическими заболеваниями (поллинозы, атопический дерматит, аллергический диатез)

- третичной профилактики - последующих приступов с целью
удлинения ремиссии.

Первичная профилактика- предотвращение сенсибилизации в XXI веке:

1. Подбор супружеских пар (медико-генетическое консультирование).

2. Доимплантационная профилактика (в центрах репродуктивного
здоровья):

- работа по десенсибилизации подростков из группы риска;

- подготовка к зачатию и зачатие в условиях экранирования аллергенов;

- при высоком риске - искусственное оплодотворение с исключением сперматозоидов и яйцеклеток, несущих патологические гены.

3. Управляемая беременность.

4. Борьба за раннее, продолжительное грудное (естественное) вскармливание.

5. Профилактическая роль грудного молока на 2-м году жизни ребенка.

6. Антитабачная программа.

7. Экологически чистое питание (исключая облигатные аллергены в группе риска).

Вторичная профилактика –у сенсибилизированных, но без бронхиальной астмы.

Третичная профилактикабронхиальной астмы - профилактика повторных приступов, удлинение ремиссии:

1. Использование всей программы борьбы с бронхиальной астмой -
фармакотерапия - достижение контроля.

2. Здоровый образ жизни.

3. Экранирование от причинно значимых факторов.

4. Санация хронических очагов инфекции (особенно ЛОР).

5. Научно обоснованная вакцинация.

6. Иммунизация (специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация).

7. Постоянное образование семьи («астма-школа»).

Основная цельтерапии бронхиальной астмы у детей - достижение стойкой (устойчивой) ремиссии. Задачи терапии:- предупреждение обострения;

- поддержание близко к норме показателей функции внешнего
дыхания;

- поддержание качества жизни больного с обеспечением непрерывности обучения в школе, нормального физического развития и предупреждения рецидивов болезни;

- исключение побочных эффектов противрастматических средств;

- предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.

Программа ведения ребенка, больного бронхиальной астмой:

- разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии и
купирования обострений;

- мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием
показателей функции внешнего дыхания и ведением дневника
симптомов;

- просвещение и обучение больных детей и членов их семей;

- использование немедикаментозных методов терапии.

Элиминационные меры

-согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного, гибкими и экономически эффективными-

1. Рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли,
аллергенов животных, тараканов, грибков и т.д.

- убрать лишние вещи,

- влажная уборка, очищение воздуха,

- убрать растения, животных, сырость.

2. Рекомендации по условиям сна:

- использовать специальное бельё,

- ежедневная смена подушек,

- не спать с мягкими игрушками [...а если игрушки любимые разлучение смерти подобно, то их надо пылесосить, химически обрабатывать или класть на ночь в морозильник при температуре (-20^ºС)].

3. Рекомендации по отношению к животным: не держать животных,если невозможно без животных (без их слюны, перхоти, шерсти), животных регулярно мыть.

4. Общие рекомендации:

- не курить в доме;

- исключить контакт с бытовой химией;

- исключить контакт с резкими запахами (духи);

- исключить контакт с больными ОРВИ.

Фармакотерапия бронхиальной астмы.

Лекарственная терапия бронхиальной астмы направлена на уменьшение и/или предотвращение возникновения симптомов бронхиальной астмы и уменьшение их тяжести, то есть главная цель терапии – взять бронхиальную астму под контроль.

Выделяют 2 основные группы препаратов:

1. превентивные (контролирующие, базисные);

2. облегчающие состояние (средства неотложной помощи бронхолитики).

Лекарственная терапия бронхиальной астмы.

Контролирующие препараты принимаются регулярно, ежедневно, длительно [постоянно]. Их задача - поддержание контроля за персистирующей бронхиальной астмой.

К этой группе препаратов относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, кромоны (кромогликат натрия, недокромил), длительно действующие ингаляционные (β₂ -агонисты, длительно действующие оральные (β₂ -агонисты, медленно высвобождающиеся теофиллины, модификаторы лейкотриенов.

Выбор препарата зависит от степени тяжести заболевания, при этом важно мониторирование эффективности лечения с помощью контроля показателей функции внешнего дыхания, оценки симптомов болезни и ответа на используемые препараты.

Используется ступенчатыйподход к лечению бронхиальной астмы, который предусматривает увеличение объема терапии по мере возрастания степени тяжести заболевания (ступени) до получения желаемого терапевтического эффекта или ... 2-й вариант - использование сразу максимального объема терапии.

Если достигнутая ремиссия сохраняется в течение 3-6 месяцев, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии или переходе на «ступень вниз».

В этом смысле, цель фармакотерапии бронхиальной астмы -достижение контроля над заболеванием, что включает:

- контроль над симптомами заболевания,

- использование препаратов для неотложной терапии,

- ориентация на данные объективного измерения легочной функции

- восстановление и поддержание активности больных,

- уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов препарата.

Следовательно, суть терапии определяется степенью тяжести бронхиальной астмы.

При интермиттирующей бронхиальной астме с редкими обострениями (1-я ступень) не требуется ежедневного приема противовоспалительных препаратов.

Используются лишь быстродействующие [β₂ -агонисты [бронхолитики: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек) или беродуал (комбинация фенотерола и ипратропиума бромида)].

Однако при сезонных обострениях необходимо проведение профилактического курса контролирующих препаратов.

Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой (2-я ступень) противовоспалительные препараты назначаются ежедневно до достижения стойкой ремиссии, причем препарат выбора один из кромонов (кромогликат, недокромил натрия) применяется в виде дозированного аэрозоля.

Кратность ингаляции - 4 раза в день, при бронхообструкции предварительно вводят ингаляционно симпатомиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

Длительность лечения способствует стабилизации мембран тучных клеток и уменьшению аллергического воспаления в бронхах.

Больным со среднетяжелым (3-я ступень) течением бронхиальной астмы, резистентным к кромонам, а также с тяжелым течением болезни (4-я ступень) назначают в качестве противовоспалительных средств ингаляционные кортикостероиды (ИКС), которые в настоящее время являются наиболее эффективными средствами, контролирующими течение болезни и обеспечивающие высокое качество жизни.

Наиболее часто используются бекламетазон, будесонид и флютиказон.

Наряду с глюкокортикоидами в этих целях можно использовать препараты, обладающие длительным бронхорасширяющим эффектом, а именно (β₂ -агонисты (сальметерол, формотерол), обеспечивающие профилактику бронхоспазма перед физической нагрузкой, выходом на холодный воздух, контактом с известным аллергеном; предотвращающие бронхоспазм и днем и ночью даже при тяжелой бронхиальной астмой.

Сальметерол является частичным, а формотерол - полным агонистом β₂ -адренорецепторов, причем бронхорасширяющий эффект длится 12 часов и при 2-х кратном применении обеспечивает эффект в течение суток, улучшая дополнительно мукоцилиарный клиренс, противовоспалительный эффект и стабильность мембран тучных клеток.

Сальметерол (серовент) в 15 раз активнее сальбутамола, применяется с 15 лет, в дозе 50 мг 2 раза в сутки.

Ещё более эффективной оказывается фиксированная комбинация (то есть объединение в одном препарате) ингаляционных кортикостероидов и пролонгированных [β₂ -агонистов как препарата выбора особенно при недостаточном эффекте (контроле) ИКС.

В качествеальтернативы вышеназванной комбинации могут быть использованы сочетания каждого из вышеназванных компонентов с:

1. медленно высвобождающимися теофиллинами; или

2. антагонистами лейкотриенов (или переходят на высокие дозы ИКС).

ИКС + антилейкотриены (зафирлукаст и монтелукаст) в таблетированных формах эффективны при тяжелой форме бронхиальной астмы, особенно при снижении эффекта от других комбинаций.

Начальная терапия тяжелой бронхиальной астмы должна проводиться комбинацией ИКС в средних или высоких дозах с длительно действующими β₂-агонистами (предпочтение отдается комбинированным препаратам).

Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы.

1. Контроль состояния окружающей среды (температура, запыленность, табачный запах, влажность, аэроэлектроионизация).

2. Гнотобиологические (асептические) палаты.

3. Камеры микроклимата (соляные пещеры).

4. Природные лечебные факторы (горы, пустыни, грязи).

5. Кинезитерапия – лечебная физическая терапия, массаж, вибромассаж.

6. ЛФК

7. Физиотерапия: УФО, магнито-, НИЛИ, иглорефлексо-, др.

8. Управление дыханием (по методам Бутейко, Стрельниковой).

9. Психологическая реабилитация (формирование веры и мотивации выздоровления - «могу выздороветь» и «хочу выздороветь»).

10. Социальная реабилитация: мотивация - бронхиальная астма не болезнь, а способ жизни — отсюда выбор соответствующей профессии и подготовка к ней —> повышение качества жизни.

Таким образом, бронхиальная астма является государственной проблемой, и решать её нужно в единой системе пациент - семья - общество.