Головна сторінка Випадкова сторінка
КАТЕГОРІЇ:
АвтомобіліБіологіяБудівництвоВідпочинок і туризмГеографіяДім і садЕкологіяЕкономікаЕлектронікаІноземні мовиІнформатикаІншеІсторіяКультураЛітератураМатематикаМедицинаМеталлургіяМеханікаОсвітаОхорона праціПедагогікаПолітикаПравоПсихологіяРелігіяСоціологіяСпортФізикаФілософіяФінансиХімія
Форми і види екологічної експертизи
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 644
|
|
В типичных случаях ревматическая болезнь, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита), реже через 4 недели. Начало характеризуется появлением общих неспецифических жалоб (потливость, лихорадка, слабость и др.).
Выделяют так называемые большие симптомы ревматизма:
- Ревмокардит развивается у всех больных. Миокардит в 100% случаев. Миокардит+эндокардит в 70% случаев. Вот почему у 30% не развивается порок сердца. Перикардит - лишь в 10% случаев.
Клиника ревмокардита:
Миокардит (у 100% больных)– самое частое проявление сердечной патологии при ОРЛ :очаговый или тяжелый диффузный (редко);
· одышка, ортопноэ
· кардиалгия
· кардиомегалия
· ослабление 1-го тона, систолический шум появляется в 1 неделю - функциональный (не связан с дилатацией), на 6 неделе шум связан с пороком.
· Тахикардия более 100 уд в мин
Эндокардит (у 70% больных):
• Пристеночный или клапанный (появление дующего систолического шума, с хордальным «писком» на верхушке и в V точке);
• тотальный (выраженная интоксикация, значительные воспалительные сдвиги лабораторных показателей.
Перикардит : появляется шум трения перикарда;
• увеличение размеров сердца; снижение зубцов QRS; увеличение интервала SТ; деформация зубца Т.
- Ревматический полиартрит.
Полиартрит («доброкачественный», с сильными болями, нарушением функций, поражением средних и крупных суставов, быстрым обратным развитием при противовоспалительной терапии).
· быстрое начало
· поражение крупных суставов
· симметричность поражения
· летучий характер болей
· очень интенсивная болезненность вплоть до полной обездвиженности
· полное исчезновение без всяческих последствий
- Малая хорея. (12-20% больных):
Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и заключается в подергивании мимической и скелетной мускулатуры: возникают непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы; мышечная гипотония; расстройство координации движений.
Хорея наблюдается, как правило, в детском возрасте, иногда бывая ведущим симптомом. Во сне вся симптоматика исчезает.
- Кольцевидная эритема. Это воспаление подкожной клетчатки, ширина самого воспаления составляет 1 мм, а диаметр до 10 см. Расположена на конечностях, грудной клетке. Кольцевидная эритема проявляется бледно-розово-красными или синюшно-серыми пятнами преимущественно на внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи, туловища. При надавливании на пораженную кожу пятна исчезают, затем вновь появляются. Пятна не зудят, не болят
- Подкожные узелки - безболезненные, мягкие диаметром 1.5-2 см, располагаются в области суставов.
- Важным проявлением ревматизма являются серозиты ( плеврит, перикардит).
Поражение легких проявляется пневмонией, плевропневмонией или плевритом. Ревматический плеврит стоит на втором месте после туберкулезного и появляется обычно на фоне ревматической атаки или вскоре после ангины. К клиническим особенностям ревматического плеврита относятся быстрое накопление и относительно быстрое (3—8 дн) рассасывание незначительного серозно-фибринозного стерильного выпота, который никогда не нагнаивается. Ревматическая пневмония развивается на фоне ревматизма и по клинической картине отличается от банальной тем, что хорошо поддается салициловой терапии и резистентна к лечению антибиотиками.
Поражение почек встречается нечасто. При остром течении ревматизма могут наблюдаться умеренная протеинурия и гематурия вследствие нарушения проницаемости почечных клубочков. Могут быть транзиторная лейкоцитурия, цилиндрурия. Ревматический нефрит развивается редко. Для него характерны стойкие изменения мочевого осадка и протеинурия. Гипертензия и отеки бывают не часто. Противоревматическая терапия обычно дает хороший эффект, но возможен переход острого нефрита в хроническую форму
Поражение глаз (ириты, иридоциклиты, склериты) встречается крайне редко.
Кроме того, существуют такжемалые симптомы ревматизма:
· лихорадка
· атропатии
· ревматизм в анамнезе
· повышение СОЭ
· появление С-реактивного белка
· лейкоцитоз
· увеличение интервала Р-Q
Лабораторные данные
1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. БАК: повышение уровня серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы.
3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.
4. ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.
Инструментальные исследования
- ЭКГ
- Эхокардиография
- Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.
По международным критериям диагностика ревматизма проводится по совокупности больших и малых симптомов (критериев).
Считается, что диагноз ревматизма является достоверным, если у пациента есть минимум 2 больших симптома, или же 1 большой и 2 малых; плюс к тому есть признаки стрептококковой инфекции.
Международные критерии диагностики острой ревматической лихорадки
| Большие критерии | Малые критерии | Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию |
| Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки | Клинические: • Артралгии • Лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реакции: • СОЭ • СРБ Удлинение интервала Р-Q | Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител. |
Диагностические критерии активности ОРЛ
ОРЛ І (минимальной) степени активности:
• Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:
- без вовлечения в процесс сердца, но с проявлением малой хореи;
- изолированный миокардит;
• - латентное течение.
• Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, γ-глобулины > 20%, СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21 ед.
• Серологические тесты: АСЛ-О > 200 ЕД.
• ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада І степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.
• Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны
ОРЛ ІІ (умеренной) степени активности:
• Клинические проявления:
- поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);
- явления сердечной недостаточности І и ІІ А степени.
• Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ > 30 мм/ч; СРБ 1-3 плюса, α2-глобулины 11-16%, γ-глобулины 21-25%, серомукоиды > 0,21 ед.
• Серологические тесты: АСЛ-О > 400 ЕД.
• ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QT
• Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям.
ОРЛ ІІІ степени активности:
• Клинические проявления:
- эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности ІІ Б степени;
- панкардит с явлениями сердечной недостаточности ІІ А и ІІ Б степени;
• - ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) малой хореей с выраженной клинической картиной.
• Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом, СОЭ > 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса, фибриноген 10 г/л и выше; уровень α2-глобулинов > 15%, γ-глобулинов 23-25% и выше, серомукоиды > 0,3 ед.
• Серологические тесты: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.
• ЭКГ признаки: те же, что и при ІІ степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.
• Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям.
Прогноз при ревматической болезни определяется в основном состоянием сердца (наличие и тяжесть порока сердца, степень миокардиосклероза и расстройства кровообращения).
Лечение
Общие принципы
• Максимально раннее начало;
• Комплексность;
• Длительность (3-4 месяца);
• Этапность (стационар, реабилитационная больница /санаторий, поликлиника).
І этап (стационарный)
• Индивидуальный двигательный режим + ЛФК;
• Этиопатогенетическая медикаментозная терапия;
• Санация очагов хронической инфекции.
ІІ этап
• Продолжение проводимой терапии в реабилитационном центре (больница, санаторий) или домашний режим и обучение 2-3 месяца. Антиревматическую терапию продолжают.
ІІІ этап
• Диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение.
- продолжение противорецидивной терапии;
- улучшение функций ССС;
- повышение иммунологической защиты;
- санация хронических очагов инфекции.
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Мета, предмет, об’єкти і суб’єкти екологічної експертизи. | | | Порядок проведення екологічної експертизи |