Методика оцінки технічного рівня екскаваторів

Дата добавления: 2015-09-19; просмотров: 380

Хронические воспалительные заболевания глотки.

Хронический фарингит. Заболевание развивается из острого фарингита, если вызывавшие его причины действуют длительно. Чаще ими являются курение и употребление алкогольных напитков, вдыхание с воздухом паров, газов и пылевых частиц. В числе причин перехода острого фарингита в хронический немалую роль играют и заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, гипоавитаминозы и др. Способствуют развитию хронического фарингита также и заболевания носа и нёбных миндалин (риниты, синуиты, тонзиллиты), поскольку при них попадают инфицированные выделения и на слизистую оболочку глотки. Известную роль играет и затруднение или выключение носового дыхания, например при искривлении носовой перегородки, поскольку при этом выпадает защитная функция носа. Наименьшие изменения имеют место при катаральном хроническом фарингите. Для него характерны жалобы на ощущение сухости и покалывания или покашливание. Слизистая оболочка умеренно утолщена, а сосуды ее расширены. При гипертрофии эпителиального покрова, подслизистой ткани и лимфоидных скоплений (гранул и боковых валиков) фарингит называется «гипертрофическим». Поверхность слизистой при этом неровна, а окраска неравномерна — местами с насыщенно красным оттенком. На отдельных участках видна пролиферация лимфоидной ткани. При значительном развитии и воспалении лимфаденоидных гранул, достигающих на задней стенке глотки размеров чечевичного зерна и возвышающихся над поверхностью слизистой,— заболевание носит название хронического гранулезного фарингита (pharyngitis chronica granulosa). При вовлечении же в воспаление гипертрофированных лимфоидных валиков на боковых стенах глотки применяется термин «боковой фарингит» (pharyngitischronica lateralis). Следует отметить, что гиперплазия лимфоидных гранул на задней стенке и боковых валиков может встречаться и одновременно и порознь, как одно из проявлений воспаления всей слизистой оболочки глотки, так и без него. Гипертрофия гранул и боковых валиков (как и язычной миндалины) нередко наблюдается у лиц, перенесших тонзиллэктомию, что дает основание видеть в такой гипертрофии компенсаторно-приспособительную реакцию на раздражения в условиях выключения функции зевных миндалин. От описанного гипертрофического фарингита резко отличается хроническое воспаление слизистой глотки, протекающее при ее постепенной атрофии или развившееся на фоне предшествующей атрофии слизистой оболочки. Такое состояние получило наименование атрофического фарингита (pharyngitis chronica atrophica). Признаками его служит иногда тягостное ощущение сухости и колотья в горле, вызванного насыханием на задней стенке глотки зеленоватого (гнойного) секрета. При этом в начальных стадиях атрофии задняя стенка глотки приобретает характерный «лаковый» блеск, и лишь впоследствии, при прогрессировании атрофии, на истонченной слизистой насыхают сероватые или зеленые гнойные корки, по удалении которых видна гиперемированная поверхность. Такие атрофические фарингиты часто представляют собой процесс, не ограниченный только глоткой, а в большей или меньшей степени распространившийся по всей слизистой оболочке верхних дыхательных путей. В соответствии с этим в отношении атрофических фарингитов получают признание и такие факторы этиопатогенеза, как неблагоприятные жизненные условия, неполноценность питания и, в частности, дефицит витаминов. Подтверждением этому служит резкое уменьшение частоты таких заболеваний в СССР вместе с улучшением жизненных условий, рационализацией питания, витаминизацией и пр. Лечение должно включать в себя как общие, так и местные мероприятия. Исходя из анамнеза заболевания, условий жизни и работы больного, внимание должно быть направлено на устранение тех раздражителей, которыми может поддерживаться фарингит. При катаральных и гипертрофических формах излечение или значительное улучшение может быть достигнуто только при помощи таких мер, как прекращение курения, исключение спиртных напитков, ограждение от постоянных раздражителей климатического или производственного порядка. В других случаях эти мероприятия оказываются эффективными лишь по излечении одновременно имеющихся заболеваний носа (например, устранение девиации носовой перегородки, излечение хронического ринита или синуита). Немалое значение для борьбы с фарингитом имеет санация полости рта и миндалин. Наконец, важную роль в борьбе с фарингитом играет успешное лечение имеющихся заболеваний внутренних органов, нарушений обмена, витаминной недостаточности и проч. Из местных мероприятий наибольшее распространение при хронических фарингитах нашло применение различных водно-щелочных или масляных ингаляций, проводимых в специальных ингаляториях или с помощью портативных ингаляторов. Достаточно эффективно закапывание этих же лекарств через нос; лучше это делать в лежачем положении и вводить их повторно по 5—10 капель до прохождения их в верхний, а затем средний и нижний отделы глотки. При этом оказываются эффективными средства, применяемые при лечении атрофических ринитов: щелочные капли, масляные растворы ментола и салола, глицериново-водно-щелочные смеси. Следует иметь в виду, что полоскания горла, охотно применяемые больными, омывают лишь зев и мягкое нёбо и не достигают задней стенки глотки. Поэтому в тех случаях, когда хронический фарингит сочетается с другими заболеваниями, при которых не противопоказано лечение минеральными водами, курортное лечение весьма желательно. Применение в виде ингаляций ессентукских вод №4 и №17, сероводородных ессентукских, мацестинских и других аналогичных им вод оказывается весьма эффективным при фарингите. Достигаемый обычно за 4 недели хороший лечебный эффект в условиях курорта бывает обязан комплексу мероприятий: применению местных воздействий (ингаляции минеральными водами, полоскания ими горла и их питье), общему воздействию ванн, купаний, отдыха и лечебного питания на курорте. Значительная гипертрофия лимфоидных гранул и боковых валиков при хроническом фарингите сама по себе может оказывать раздражающее воздействие и тем поддерживать воспалительное состояние всей глотки, что проявляется в ощущениях чего-то постороннего в горле. При этом возникающая потребность отхаркивания превращается иногда в привычку, тягостную для окружающих и самого больного. В таких случаях показано прижигание или даже отсечение гранул и боковых валиков. Прижигание, производимое после смазывания или пульверизации глотки 2% раствором дикаина, гальванокаутером, ляписом или трихлоруксусной кислотой каждой гранулы в отдельности и вдоль бокового валика, приводит к поверхностному некрозу и последующему их сокращению, чем и устраняется их хроническое раздражающее воздействие. Лишь при особенно большой гипертрофии показано отсечение гранул, для чего можно пользоваться конхотомом. При сухих хронических фарингитах, когда ощущения чего-то постороннего и даже боли в горле вызываются насыханием на слизистой глотки секрета и гнойных корок, трещинами, лечение предусматривает в первую очередь размягчение и удаление секрета. Это достигается ингаляциями, закапыванием нераздражающих щелочных водно-глицериновых растворов через нос. Однако для устранения плотных сухих корок этого недостаточно. Надежная очистка и увлажнение слизистой глотки достигаются массажем глотки ватным тампоном, смоченным в йодглицериновом растворе (0,25%). Такой массаж рекомендуется начинать с носовой полости, чем достигается освобождение и ее от корок, благоприятно влияющее и на фарингит. Затем изогнутым ватодержателем полезно промазывать йодглицерином все стенки глотки, включая и носоглотку. При производстве 1—2 раза в неделю такого массажа все же следует в остальные дни, для создания необходимой влажности, закапывать слабые, нераздражающие щелочно-глицериновые капли через нос в лежачем положении для обеспечения увлажнения всех стенок глотки.

Фарингомикоз. Заболевание характеризуется появлением на поверхности зевных и язычной миндалин белых, выступающих из лакун шипов (см. рис. 159, д). Они отличаются от лакунарных пробок твердостью и такой прочной спаянностью с эпителием лакуны, что с трудом отрываются пинцетом. В основе их лежит усиленная пролиферация эпителия с ороговением. Поскольку микроскопически в этих образованиях обнаруживается грибок leptotrix, возникло предположение о его этиологической роли в возникновении данного заболевания. Процесс протекает хронически и может долго оставаться необнаруженным из-за отсутствия воспаления окружающих тканей. Однако нередко такое состояние сопровождается неприятными ощущениями чего-то постороннего в горле. Практически важно отличать такой процесс от начинающейся лакунарной ангины, за которую он может быть ошибочно принят при наличии общего лихорадочного состояния, якобы объясняющегося состоянием глотки. Излечение достигается массажем ватным тампоном, смоченным в растворе йода в глицерине, а также гальванокаустикой каждого очага гиперкератоза в отдельности. При сопутствующем хроническом тонзиллите показана тонзиллэктомия.

Хронический тонзиллит. Значение хронического тонзиллита в лечебно-профилактической работе определяется его частотой среди населения (от 4 до 10%, по Б. С. Преображенскому, 1963), а также связью его со многими более тяжелыми заболеваниями. Чаще всего имеет место связь хронического тонзиллита с ревматизмом, инфекционным неспецифическим полиартритом, заболеваниями сердца, холециститом, аппендицитом, нефритом, пиелитом и некоторыми другими заболеваниями, в патогенезе которых играют роль инфекция, интоксикация, аллергия и патологические рефлексы с миндаликов. В возникновении хронического тонзиллита в подавляющем большинстве случаев основную роль играют предшествующие острые тонзиллиты, в особенности рецидивирующие (см. раздел об острых ангинах). В результате даже при благоприятном их течении происходят местные и общие изменения, способствующие развитию хронического воспаления миндаликов. К ним относятся в первую очередь десквамация эпителия в лакунах и скопление в них экссудата. В паренхиме происходит пролиферация соединительной ткани с последующим отграничением воспалительных очагов вместе с вирулентной микрофлорой. Способствуют развитию хронического тонзиллита и такие последствия острых ангин, как образование спаек их с дужками и сужение отверстий лакун, чем затрудняется их опорожнение и облегчается сохранение микрофлоры, труднее поддающейся воздействию защитных сил организма и антибактериальной терапии. Этому способствуют и такие особенности строения миндалин, как глубокое расположение и обилие лакун или наличие добавочной миндаликовой дольки в мягком нёбе с глубоким recessus palatinus fossae supratonsillaris. Развитию хронического тонзиллита способствует и общее изменение иммунологической реактивности организма (В. И. Иоффе, 1962; Д. А. Пигулевский, 1964), связанное с сенсибилизацией по отношению к микрофлоре миндалин и в первую очередь к стрептококку (Н. А. Бобровский, П. П. Сахаров, Е. И. Гудкова, 1963). Источниками сенсибилизации, способствующими развитию хронического тонзиллита, могут служить наряду с микроорганизмами, населяющими миндалики, также и всасывающиеся из них продукты обмена и разложения воспалительных тканей (А. А. Мельников, 1963). Некоторые продукты питания при перегрузке ими рациона также могут сенсибилизировать организм (В. П. Николаевская, 1965). При этом возникает замкнутый круг, когда инфекционная и алиментарная сенсибилизация организма способствует развитию хронического тонзиллита, а хронический тонзиллит поддерживает и углубляет сенсибилизацию и аллергическую перестройку организма. В оториноларингологической практике важными факторами, способствующими развитию хронического тонзиллита, следует считать такие очаги хронического воспаления, как кариозные зубы и парадонтоз, хронические риниты, аденоидиты и синуиты; большое значение имеют и препятствия для нормального дыхания носом (аденоиды, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин и проч.), приводящие к привычному ротовому дыханию, при котором миндалики в большей мере подвергаются переохлаждению и высыханию, чем и снижается их сопротивляемость инфекции. Облегчают развитие хронического тонзиллита и любые другие очаги инфекции и сенсибилизации, в частности холецистит, глистная инвазия и проч. Имеет значение в патогенезе хронического тонзиллита и дефицит витаминов, с чем связывается снижение защитных сил организма. Сюда относится дефицит аскорбиновой кислоты, а также витаминов B₁ и B₂ (Н. В. Чепурная, 1962), как, по-видимому, и других витаминов, важных для поддержания иммунитета. Способствуют развитию хронического тонзиллита и заболевания крови, интоксикации, радиационные перегрузки, как и многие неблагоприятные санитарно-гигиенические, бытовые и профессиональные условия. Из конституциональных заболеваний чаще всего способствует хроническому тонзиллиту у детей экссудативный диатез, отмеченный при хроническом тонзиллите у детей в 28% (по С. И. Зыковой, 1963). Имеет значение и лимфатико-гипопластический диатез, сопровождающийся гиперплазией лимфоидной ткани (и, в частности, глоточного кольца), гипоплазией надпочечников, лимфо- и моноцитозом при относительной нейтропении (М. С. Маслов, 1960). Роль вирусов в возникновении и течении хронического тонзиллита до настоящего времени еще не может считаться полностью выясненной. Несомненно лишь то, что вирусные заболевания, и в первую очередь вызывающие воспаление верхних дыхательных путей, ослабляя сопротивляемость организма к кокковой инфекции, облегчают развитие хронического тонзиллита. За последние годы достигнуты некоторые успехи и в выяснении роли аденовирусов в патогенезе хронического тонзиллита. Известно, что они, развиваясь в лимфоидной ткани миндаликов, стимулируют образование в них специфического аденовирусного антигена и антител в сыворотке крови, что и используется в качестве показателей патогенетической роли аденовируса в хроническом воспалении миндаликов (Е. И. Петрова, 1965). По данным Н. Л. Пинегиной и В. И. Марченко (1963), у больных хроническим тонзиллитом при высоком титре антител к аденовирусам и низком к стрептококку (что расценивается как преобладание аденовирусной инфекции) чаще наблюдается лейкопения или нормальное количество лейкоцитов с относительным лимфоцитозом. В детском возрасте при этом чаще встречались аденоидные разрастания. При гистологическом исследовании удаленных миндалин чаще отмечалась в таких случаях ретикулярно-плазматическая и лимфоидная инфильтрация. При низких же титрах антител к аденовирусам и высоких к стрептококку (что расценивается как преобладание стрептококковой инфекции) в симптоматике хронических тонзиллитов преобладали такие признаки гноеродной инфекции, как лейкоцитоз, нейтрофильная инфильтрация в миндаликах, чаще встречались спайки миндалин с дужками, интоксикация и другие признаки, характерные для более тяжелых (декомпенсированных) форм хронического тонзиллита. По-видимому, аденовирусы, снижая устойчивость к кокковой инфекции, облегчают развитие хронического тонзиллита. Учитывая нетипичность отдельных признаков хронического тонзиллита, в диагностике его приобретают наибольшее значение различные сочетания из следующих симптомов. 1. Ощущения «неловкости» в горле и в области шеи при глотании или при поворотах головы, чувство «покалывания» в горле, отдающего в ухо. Нередко имеет место неприятный запах изо рта, чаще связанный с разложением содержимого лакун (гнойные пробки). Кашель при отсутствии воспалительных явлений в других отделах дыхательных путей, как результат раздражения, исходящего из миндалин. 2. Наличие в анамнезе обострений, протекающих в одних случаях в форме острых ангин, в других — подострых. 3. Характерны для хронического тонзиллита шейные лимфадениты, ранее бывшие паратонзиллярные флегмоны и абсцессы, в особенности рецидивирующие. 4. Наличие воспалительного секрета в лакунах, определяемое при зондировании и надавливании на переднюю нёбную дужку (см. метод. обслед.). 5. Рубцовые спайки миндалин с нёбными дужками и боковой стенкой глотки как результат бывших воспалений. Этот признак, определяемый не только по внешнему виду, но и при зондировании, может служить надежным подтверждением хронического тонзиллита. Следует лишь иметь в виду, что за такие воспалительные сращения может быть принята физиологическая спаянность миндалин с дужками, встречающаяся у людей, никогда не болевших ангинами. Эта физиологическая спаянность отличается от патологической симметричностью и отсутствием других признаков воспаления. 6. Отечность, гиперемия и уплотнение. нёбных дужек как следствие коллатерального нарушения крово- и лимфообращения вблизи воспалительного очага. Отечные дужки представляются бледноватыми, а иногда даже цианотичными. Такая отечность иногда преобладает вблизи спайки передней и задней дужек (признак Н. В. Зака) как реакция на выделение воспалительных продуктов из лакун верхнего полюса миндалин. Под влиянием выделений из лакун наблюдается валикообразное утолщение краев передней и задней дужек (признак Б. С. Преображенского). При хроническом тонзиллите часто наблюдается гиперемия передних дужек (признак Гизе). Эти признаки не являются специфическими для каких-либо форм или осложнений тонзиллита и в разное время могут проявляться и исчезать у одних и тех же больных, как временные проявления коллатеральной сосудистой реакции, сопутствующей разным фазам воспаления миндалин. 7. Повышенная чувствительность или болезненность, ощущаемая в области миндалины или нередко увеличенных глубоких яремных лимфатических узлов. Этот симптом определяется при непосредственном надавливании на миндалину шпателем и одновременном ощупывании шеи снаружи. Увеличение глубоких яремных лимфатических узлов, располагающихся у места впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную, удобнее определить не при одновременной пальпации шеи с обеих сторон, а ощупыванием каждой стороны отдельно при слегка запрокинутой и повернутой в противоположную сторону голове. Увеличенные узелки обычно определяются на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосковой мышцы и несколько кнутри от нее. 8. Повышение температуры до субфебрильных цифр, длящееся неделями и даже месяцами. 9. Общая интоксикация, проявляющаяся в виде слабости, быстрой утомляемостй, снижения как физчичecкoй, тaк и умственной работоспособности. При диагностике хронического тонзиллита (как и фарингита) следует иметь в виду, что по поводу неприятных ощущений в глотке в виде длительных неострых болей, чувства постороннего предмета или «опухоли» в горле иногда обращаются люди среднего и пожилого возраста. В одних случаях у них отмечаются, а в других отсутствуют какие-либо признаки хронического тонзиллита или фарингита. В зависимости от этого объяснения всех жалоб больного хроническим тонзиллитом или фарингитом или не находят подтверждения, или отпадают в дальнейшем при неэффективности лечения фарингита и тонзиллита; неэффективной в отношении субъективных ощущений бывает в таких случаях и тонзиллэктомия. Такое положение побуждает рассматривать болевые ощущения у таких больных как психогенные, неврогенные или миогенные, что в некоторых случаях справедливо (Т. И. Гордышевский, 1937). Однако подробное рентгенологическое обследование таких больных нередко обнаруживает спондилез шейных позвонков, при котором эффективны ортопедические и физиотерапевтические лечебные и профилактические меры (А. И. Рудерман, А. Букир, А. Ю. Ратнер, 1965). Такие же субъективные симптомы могут объясняться и чрезмерно удлиненным шиловидным отростком, что определяется пальпацией глотки позади миндалика (В. В. Лазо) и подтверждается рентгенографически. Резекция в таких случаях шиловидного отростка, выступающего в миндаликовую нишу при тонзиллэктомии (производимой на протяжении двух и более сантиметров костными щипцами), устраняет бывшие ранее субъективные симптомы (Б. С. Преображенский, 1954; Г. М. Орлов, 1961). Если отросток был оставлен при тонзиллэктомии, а болевые ощущения после операции по-прежнему беспокоят больного, то удаление его в дальнейшем может привести к исчезновению боли. Иногда удлиненный шиловидный отросток, оставленный при тонзиллэктомии, не вызывает никаких болей и в дальнейшем (И. М. Испуганов). Это находит объяснение в том, что боли вызываются не самим удлинением отростка, а провоцируемой им реакцией окружающих тканей, чему способствуют деформации отростка, травмы и проч. При классификации и диагностике форм хронического тонзиллита целесообразно исходить из соотношения местной и общей симптоматики с течением и патологическими особенностями данного заболевания. Местные симптомы хронического тонзиллита, выявляемые при опросе, фарингоскопии и зондировании лакун миндаликов, позволяют, как уже упоминалось, различать лакунарную, паренхиматозную, склеротическую формы и их сочетания. При этом выявляется степень их увеличения или его отсутствие (см. раздел о гипертрофии), наличие сращений; выясняется направление, глубина лакун, свойства содержимого их и проч. Учет местных проявлений хронического тонзиллита является необходимым, но лишь начальным этапом диагностики и классифицирования заболевания. Более сложной и практически важной задачей является оценка общей симптоматики, часто отмечаемой при хронических тонзиллитах. В связи с этим за последние два десятилетия большое распространение получило деление хронических тонзиллитов на компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные (Л. А. Луковский, 1941—1963). Для компенсированного хронического тонзиллита характерны одни лишь местные его признаки, без каких-либо общих симптомов. Такое состояние может быть стабильным, но может быть и лишь первой стадией заболевания, за которой следует субкомпенсированная и декомпенсированная. При субкомпенсированном хроническом тонзиллите (в отличие от компенсированного) местные проявления хронического воспаления иногда обостряются, что и проявляется в форме ангин. Иногда обнаруживаются и реактивные изменения регионарных лимфатических узлов. Возникают периодически и общие симптомы интоксикации. Это проявляется прежде всего в субъективных ощущениях общей слабости, недомогания, ломоты в мышцах и суставах. К этому периодически присоединяются и объективные признаки интоксикации, проявляющиеся в небольших подъемах температуры (субфебрилитет), незначительных и временных гематологических сдвигах. Декомпенсированный хронический тонзиллит характеризуется наряду с местными признаками хронического воспаления более тяжелыми и чаще рецидивирующими обострениями в виде ангин и паратонзиллитов, выраженными длительными проявлениями интоксикации (субфебрилитет), развитием острых или хронических септических осложнений, ревматизма, заболеваний сердца, почек и др. (Л. А. Луковский, 1963). Следует отметить, что использование принципа компенсации сыграло свою положительную роль в том, что привлекло внимание к стадийности в развитии хронического тонзиллита и к его связям с другими заболеваниями. Однако при практическом использовании такой классификации стали выявляться и ее отрицательные стороны, препятствующие ее широкому применению. Как указывалось (Б. С. Преображенский, 1964), это касается отражения в данной классификации такой важной особенности течения хронического тонзиллита, как возникновение при нем обострений (ангин); недостаточно отражает данная классификация и всю сложность связей хронического тонзиллита сдругими заболеваниями (ревматизм, инфекционный полиартрит, воспалительные заболевания сердца, почек, желчного пузыря и проч.). Все это и послужило основанием для дальнейшей разработки вопросов классификации хронического тонзиллита. Классификация хронического тонзиллита, предложенная Б. С. Преображенским (1964), построена на соотношении местных его проявлений и общих токсико-аллергических симптомов. В соответствии с современными представлениями о патогенезе хронического тонзиллита эта классификация предусматривает всего две формы этого заболевания. Первая — хронический тонзиллит простой (tonsillitis chronica simplex) и вторая — хронический токсико-аллергический тонзиллит (tonsillitis chronica toxico-allergica). Последний представлен двумя степенями выраженности токсико-аллергических явлений. Первая степень отличается легкими и непостоянными токсико-аллергическими явлениями, а вторая степень — более постоянными и выраженными. Простому хроническому тонзиллиту свойственны только местные клинические проявления, наблюдаемые при лакунарной, паренхиматозной, склеротической и смешанной его формах. В отличие от компенсированного (по Л. А. Луковскому) хронического тонзиллита, диагноз простого хронического тонзиллита ставится и у больных, переносивших обострения (ангины), которые закончились полным выздоровлением. Важным признаком простого хронического тонзиллита служит то, что при нем вне обострений (ангин) никаких общих патологических явлений, устанавливаемых опросом, лабораторными и иными клиническими методами, нет или они крайне незначительны (Б. С. Преображенский, 1964). Токсико-аллергический хронический тонзиллит, в отличие от простого, и вне обострений характеризуется общими симптомами токсико-аллергического характера, чем оправдывается наименование данной формы. Такими признаками являются общая слабость, понижение трудоспособности, субфебрилитет, временами, ломота в мышцах и суставах конечностей, в пояснице. Характерны для токсико-аллергического тонзиллита функциональные сердечно-сосудистые расстройства, проявляющиеся в виде тонзиллокардиального синдрома. Часты, хотя и не обязательны, при этом и объективные токсико-аллергические явления в виде умеренного лейкоцитоза (или лейкопении), ускорения РОЭ, снижения уровня альбуминов и повышения уровня глобулинов, обычно без гипопротеинемии. Появляется при этом часто лишь временная аллергическая реакция в виде припухания глубоких шейных лимфоузлов (лимфонодулопатия). При более тяжелом течении развивается типичное воспаление регионарных шейных лимфоузлов (лимфонодулит). При дифференциальной диагностике хронических токсико-аллергических тонзиллитов I и II степени основным критерием должна служить не только интенсивность токсико-аллергических симптомов, но и их стойкость и длительность. Если все токсико-аллергические симптомы непостоянны, поддаются консервативному лечению и проходят при улучшении жизненных условий, климата и режима, то это служит основанием рассматривать заболевание как более легкий токсико-аллергический тонзиллит (I степень). Стойкость же субъективных и объективных явлений, как и неэффективность консервативных местных и общих лечебных мероприятий, говорит за более тяжелый токсико-аллергический тонзиллит (II степени). Использование возникновения обострений (ангин) в качестве критерия при разграничении более легких токсико-аллергических явлений (I степени) от более тяжелых (II степени) требует индивидуального подхода. Так, при собирании анамнеза и обследовании больного с хроническим тонзиллитом нужно прежде всего выяснить, не является ли в данном случае отсутствие ангин симптомом так называемого безангинного хронического тонзиллита, который может сопровождаться или не сопровождаться хроническими общими симптомами. При отсутствии общих токсико-аллергических симптомов такая форма представляет собою простой хронический тонзиллит; при легких и нестойких общих симптомах — это токсико-аллергический тонзиллит I степени, а при более тяжелых и стойких — II степени. Следует, однако, иметь в виду, что безангинные формы редки, они чаще встречаются у детей и представляют собою особую форму проявления местной и общей реактивности организма, почему и требуют в практической работе индивидуального подхода. Гораздо чаще встречаются больные с хроническим тонзиллитом, у которых заболевание развилось после ряда ангин, и с каждым рецидивом их нарастают местные или общие токсико-аллергические симптомы. Очевидно, в таких случаях наличие ангин в анамнезе и их частота вместе с выраженностью последующих токсико-аллергических явлений могут служить ценным критерием для отнесения токсико-аллергических тонзиллитов к первой или ко второй степени. Однако, как показывает практика, нередко между тяжестью отдельных обострений хронического тонзиллита и последующими токсико-аллергическими явлениями зависимость может быть различная. Так, иногда бурно протекающая ангина и последующий паратонзиллит могут оставить после себя гораздо более легкие общие токсико-аллергические симптомы, чем обострение хронического тонзиллита, протекавшего в форме катаральной ангины. Выделение простой и токсико-аллергической формы хронического тонзиллита целесообразно не только в целях совершенствования терминологии и классифицирования, но и из практических соображений. Уже из самого наименования токсико-аллергического тонзиллита вытекает возможность и опасность развития в связи с ним других инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний, что повышает настороженность врача в отношении принятия действенных мер. Обязательность этого вытекает из того, что под токсико-аллергическим тонзиллитом понимается (в отличие от декомпенсированного тонзиллита) лишь та форма или стадия заболевания, при которой еще нет других, связанных с тонзиллитом заболеваний (т. е. тонзиллогенных осложнений). Практически это важно потому, что при констатации одного лишь токсико-аллергического тонзиллита еще не упущено то время, когда лечение тонзиллита сопровождается также и профилактическим эффектом в отношении возможных в будущем тонзиллогенных заболеваний. С присоединением же их к тонзиллиту те же меры достигают лишь лечебного эффекта и притом нередко ограниченного в отношении инфекционно- и токсико-аллергических заболеваний внутренних органов и суставов. Консервативное лечение. Из большого числа рекомендованных в разное время методов в настоящее время находят широкое применение лишь немногие. 1. Промывание лакун миндалин раствором пенициллина (1 : 10 000 ЕД), альбуцида натрия (5%), растворами грамицидина и другими слабодезинфицирующими и антибиотическими средствами. Промывание производят специальной тонкой изогнутой металлической канюлей, надеваемой на 5-граммовый шприц, снабженный, подобно зубоврачебному, кольцами для II и III пальцев. Канюлю надо подбирать таких размеров, чтобы ею можно было без травмирования пройти на всю глубину лакуны. При отсутствии подобного шприца может быть использован обычный шприц и длинная игла, применяемая для люмбальных пункций, для чего конец ее соответственно выгибают над пламенем горелки, затупляют и отшлифовывают для предотвращения травм миндалины. Промыванию подвергают все глубокие лакуны. Чтобы не оставить без промывания какую-либо из лакун, врач знакомится предварительно с их расположением и глубиной, пользуясь при этом тонким пуговчатым зондом, размеры и изгиб которого подбирают в соответствии с индивидуальным строением миндалин. Поскольку промывание оказывается эффективным лишь тогда, когда удалось хорошо обработать все лакуны, целесообразнее его производить повторно одному врачу, который, ознакомившись с индивидуальными особенностями расположения лакун, скорее может достигнуть цели. Промывание лакун не оказывает лечебного эффекта при хроническом тонзиллите в тех случаях, когда в глубине миндалин, например в паренхиме или в капсуле миндалин, имеются воспалительные очаги, отграниченные от лакун. Это весьма важное, но, к сожалению, не всегда учитываемое обстоятельство является противопоказанием для применения этого метода у больных, ранее часто болевших ангинами, так как в расчете на него своевременно не используются другие более эффективные способы лечения. 2. Инъекции лечебных средств в паренхиму и капсулу миндалин применяют как метод непосредственного воздействия на очаги воспаления. Наибольшее распространение получило сочетание пенициллина с новокаином. В зависимости от последующей реакции, применяют концентрации от 25 000 до 100 000 ЕД пенициллина в 1 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина. Такие инъекции делают ежедневно 5 дней подряд; после перерыва в 2—3 дня инъекции повторяют. Миндалины после этого уменьшаются, общее состояние улучшается, воспалительные явления затихают (Г. А. Чернявский, Б. С. Касимова и др.). В порядке изыскания новых неоперативных методов борьбы с хроническим тонзиллитом предлагалось инъецировать в миндалины различные вещества в расчете на их десенсибилизирующее и противовоспалительное действие: 0,25% раствор формалина, раствор гипосульфита натрия (10—30%), раствор хлористого кальция, салицилового натрия, меркузала и др. (К. Г. Астахова, 3. Н. Мельникова). Предпринимались попытки использовать в борьбе с хроническим тонзиллитом кортизон, который инъецировался как в миндалины, так и внутримышечно, по аналогии с применением его при ревматизме (С. Н. Голубева). По отзывам авторов, эти средства приводят к уменьшению объема миндалин, урежению рецидивов, обострений, облегчению субъективных ощущений, однако полного излечения не наступает. 3. Лечение ультрафиолетовыми лучами хронического тонзиллита осуществляется путем направления лучей на миндалину как снаружи, так и через специальный локализатор, подводимый через широко раскрытый рот к самой миндалине. Применяют сочетание наружного облучения с внутриротовым. Дозировку определяют по общим правилам, исходя из расстояния между больным и излучателем, мощности излучателя, времени экспозиции. Во избежание ожога важно учитывать индивидуальную чувствительность больного, определяемую по эритемной дозе. Этот метод применяют в расчете на повышение местного иммунитета и обычно сочетают его с другими терапевтическими приемами. 4. Лучевое лечение хронического тонзиллита в виде рентгенотерапии состоит в облучении самих миндалин. При этом технические условия, дозировка и интервалы между облучениями, рекомендуемые разными авторами, весьма различны. Представления рентгенологов о высокой эффективности рентгенотерапии при хронических тонзиллитах (Е. Д. Дубовый, 1940) к настоящему времени не получили подтверждения при лечении тонзиллитов и связанных с ними заболеваний со стороны оториноларингологов, терапевтов и педиатров (Д. Д. Лебедев и А. В. Долгополова, 1961). К тому же еще неясны и отдаленные последствия ее. Все это значительно ограничивает применение данного метода, а некоторых побуждает даже воздерживаться от него. Эффективность рентгено- и радиотерапии хронических тонзиллитов различна от характера патоморфологических изменений и индивидуальной чувствительности к лучевым воздействиям, что выявляется нередко лишь в процессе лечения. При отсутствии эффекта от первого курса облучения рассчитывать на эффективность последующих нет оснований. В таких случаях приходится прибегать к другим и, в частности, хирургическим методам лечения, как более эффективным. 5. Из общеукрепляющих и десенсибилизирующих мер при лечении хронических тонзиллитов важное место принадлежит рациональному разнообразному питанию, которое должно включить достаточное, но не чрезмерное содержание белковых, жировых и углеводистых продуктов экстрактивных веществ, минеральных солей и витаминов. Полезно включение в рацион фруктов, лука и особенно чеснока. Ослабленным больным полезны повторные гемотрансфузии (малыми дозами), инъекции гамма-глобулина, приемы внутрь препаратов железа, гематогена, введение аскорбиновой кислоты с глюкозой, препаратов кальция, а при выраженных аллергических явлениях — назначение димедрола или супрастина. Эффективны и ароматические растительные вещества, предложенные Всесоюзным институтом лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР) в форме препарата мерифит или тонзиллин, назначаемые внутрь в каплях с водой в течение 2 месяцев с последующим перерывом на 6 месяцев (Н. А. Бобровский, Д. Д. Лебедев и соавт., 1964). 6. Гальванокаустика лакун миндалин, часто применявшаяся раньше, в настоящее время в значительной мере уступила свое место тонзиллэктомии. Причина этого кроется в том, что стойкий положительный эффект гальванокаустик дает далеко не во всех случаях, а лишь там, где основным очагом служили лакуны, и притом доступные по своему положению для полного вскрытия электрокаутером. Поскольку эти условия не всегда могут быть выяснены заранее, нередко из-за очагов, оставшихся необработанными, возникают осложнения. Основным из них является тяжелая реакция после гальванокаустики в виде лихорадочной температуры и обострения тонзиллита, напоминающая тяжелую ангину со свойственными ей симптомами. Однако гальванокаустика миндалин при отсутствии противопоказаний в виде паратонзиллярных очагов и при вскрытии гальванокаутером всех лакун может дать положительный эффект, почему и заслуживает применения там, где тонзиллэктомия не может быть произведена. Важным условием успешного выполнения этой операции является наличие специального гальванокаутера, пригодного не только для прижигания, но и для рассечения лакун, иногда производимого через всю толщу миндаликовой ткани. Для этого гальванокаутер должен обладать достаточной прочностью и не сгибаться при красном накаливании во время рассечения стенки лакуны. Его загнутый под прямым углом суженный конец накаливающейся части в соответствии с глубиной лакун должен достигать 2 см. Такой гальванокаутер после анестезии глотки смазыванием или пульверизацией 2% раствором дикаина вводят в лакуну в холодном состоянии. Затем включают ток до ранее установленного уровня — красного накаливания. Вся ткань миндалины между этой лакуной и глоточной ее поверхностью прожигается. При этом накаленную часть гальванокаутера должна с определенной силой направлять рука врача к глоточной поверхности миндалины, что обеспечивает более быстрое расщепление ее и ограждает от пережигания сосудов ее капсулы. Проникновение конца накаленного каутера за капсулу миндалины недопустимо, так как может привести к последующему угрожающему кровотечению из сосудов паратонзиллярного пространства. По числу лакун миндалины сверху донизу расщепляются гальванокаутером на 2—3—4 части, между которыми образуются щелевидные зоны ожогового некроза. Вид миндалины на 2—3-й день после каустики напоминает тяжелую некротическую ангину. Некротизированная ткань отпадает на 5—8-й день. Во избежание сращений края прижженных лакун разводят и тушируют 3% раствором ляписа в течение нескольких дней, впредь до их заживления. После такой каустики лакуны на всем их протяжении широко открыты в сторону глотки. Рассечение лакун миндалины ножом по сравнению с гальванокаустикой имеет более ограниченное применение, поскольку связано с кровотечением. Для рассечения применяют крючкообразный (серповидный) нож на длинной ручке. Изгиб режущей части, подобно зонду, вводят после смазывания миндалин 2% раствором дикаина в каждую лакуну миндалины. Рассечение производят в сторону средней линии тела через всю ткань миндалины между ее поверхностью и лакуной. При этом иногда, вместо обычного небольшого, возникает кровотечение, требующее наложения зажима, прикладывания тампона с перекисью водорода или полуторахлористым железом. При тщательном рассечении нескольких лакун паренхима миндалины представляется иногда настолько раздробленной, что свисающие остатки перемычек между лакунами целесообразнее удалять конхотомом. Таким образом, остается лишь часть паренхимы и капсула миндалины. В таком случае операция превращается в тонзиллотомию. Во избежание сращений оставшиеся после рассечения части миндалины в течение нескольких дней смазывают 3—5% раствором ляписа. Хирургическое лечение. Эта операция, называемая точнее экстракапсулярной тонзиллэктомией (в отличие от интракапсулярной, не затрагивающей капсулу и потому недостаточно эффективной), позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные очаги в виде инфильтратов и абсцессов. Тонзиллэктомия показана при простых хронических тонзиллитах (без токсико-аллергических явлений) и при хронических тонзиллитах, сопровождающихся токсико-аллергическими слабовыраженными и непостоянными явлениями (I степень), при условии, если заболевание не устраняется под воздействием консервативного лечения и профилактических мер. Безусловно, показана тонзиллэктомия при хронических тонзиллитах, осложняющихся паратонзиллитами или сопровождающихся выраженными токсико-аллергическими явлениями (II степени). При всех хронических тонзиллитах, сочетающихся с другими заболеваниями инфекционно-токсико-аллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи и пр.), показания к тонзиллэктомии обосновываются в каждом случае наличием связи между тонзиллитом и этими заболеваниями, а также выбором наиболее благоприятного момента для операции (межприступный период или период ликвидации обострения). Поскольку при этом тонзиллэктомии нередко принадлежит существенная роль в комплексном лечении, проводимом оториноларингологами совместно с терапевтами, педиатрами и другими заинтересованными специалистами, привлечение их к обсуждению показаний и противопоказаний к операции, проведению подготовки к ней и выбора времени ее производства является существенным условием лечебного успеха. Противопоказания для тонзиллэктомии за последнее время значительно сузились в связи с совершенствованием предоперационной подготовки больных и техники операции. Так, в настоящее время эта операция с успехом производится детям, начиная со второго года жизни. Пожилой и старческий возраст сами по себе не являются препятствием к операции. Противопоказанием служат заболевания, сопровождающиеся явно выраженной сердечнососудистой, почечной, печеночной и легочной декомпенсацией, III стадия гипертонической болезни, кардиосклероз со стенокардией; абсолютным противопоказанием служат выраженные заболевания крови (гемофилия, лейкозы, геморрагический синдром). Временным противопоказанием служат острые инфекционные заболевания, активный туберкулез, а также и другие болезни, которым свойственно обострение под влиянием операционной травмы. При легких же и средних формах гипертонической болезни (I и II ст.) осложнений во время и после тонзиллэктомии обычно не бывает, если проведена соответствующая подготовка. При беременности тонзиллэктомия, нередко рекомендуемая акушерами в целях профилактического удаления очага инфекции, связана с некоторым риском прерывания беременности, в особенности, если в анамнезе есть указания на привычный выкидыш. Вообще же первая половина беременности более благоприятна для операции в смысле сохранения беременности, чем вторая. На VIII же и IX месяцах беременности тонзиллэктомия должна считаться оправданной лишь при наличии жизненных показаний. В период эпидемий гриппа и детских инфекций тонзиллэктомия может производиться лишь при соблюдении мер ограждения от возможного инфицирования в до и послеоперационном периодах. Вокальная профессия не является противопоказанием для тонзиллэктомии, однако при этом важно предусматривать минимальную травму дужек и мягкого нёба, а в послеоперационном периоде ранние речевые упражнения (с 3-го дня) и вокальные (с 5—8-го дня) (Б. С. Преображенский, В. А. Фельдман-Загорянская). Для предупреждения возможности повышенной кровопотери во время операции и кровотечений после нее в настоящее время с успехом используются тесты коагулограммы (В. А. Кудряшов). Определение показателей свертываемости крови приобретает особое значение при наличии ревматизма, инфекционного полиартрита, заболеваний сердца, печени, почек и других болезней, при которых меняется уровень протромбина в крови, нарушается тонус и проницаемость сосудистой стенки, снижается количество тромбоцитов, лейкоцитов, значительно ускоряется РОЭ. Именно такого рода сдвиги и связанная с ними повышенная склонность к кровотечениям часто наблюдаются у больных, которых до этого лечили антикоагулянтами, барбитуратами, салицилатами, стероидными гормонами, почему у них специальное исследование крови и ее свертываемости приобретает большое значение. Из многочисленных исследований такого рода в настоящее время наиболее распространены следующие методы (по В. Г. Ермолаеву): 1) определение свертываемости крови по Мас-Магро (норма 8—12 мин), по Бюркеру (норма около 7 мин); 2) подсчет тромбоцитов (норма 150—200 тыс. в 1 мм³); 3) определение протромбинового индекса (норма 100%). Если эти показатели снижены против нормы, то операция откладывается до их нормализации, чему способствует назначение хлористого кальция (внутрь или внутривенно), витамина K (викасола), аскорбиновой кислоты . Большое значение для предотвращения большой кровопотери имеют и общеукрепляющие меры до операции в сочетании с отдыхом. В подготовку к тонзиллэктомии входит устранение гнойных очагов в ротовой полости по правилам стоматологии. В порядке контроля проводят наряду с анализами крови и мочи также и рентгеноскопию легких и сердца. При собирании анамнеза обращают особое внимание на наклонность к кровоподтекам и более длительному, чем обычно, кровотечению при травмах. От этих данных зависит необходимость более подробного обследования крови до и после всех мероприятий по подготовке к операции (см. «Осложнения при тонзиллэктомии»). Операцию откладывают не только при наступлении, но и при приближении менструации, поскольку в этом периоде кровоточивость повышается. Производство операции в стационаре с круглосуточным дежурством отоларинголога является основным условием предотвращения послеоперационных кровопотерь и других осложнений. При отсутствии постоянного дежурного отоларинголога должна быть обеспечена круглосуточная возможность немедленного его вызова в случае возникновения геморрагии. Поскольку такие кровотечения чаще всего возникают в первые часы после операции, тонзиллэктомия должна производиться в начале рабочего дня, чтобы первые часы послеоперационного периода совпадали с пребыванием в стационаре врача, производившего операцию. Лучшей формой обеспечения отоларингологическим наблюдением тонзиллэктомированных больных в первые и самые ответственные сутки после операции (в стационарах, не имеющих постоянного дежурного отоларинголога) является производство тонзиллэктомии утром в день очередного дежурства врача, осуществляющего эту операцию. Тонзиллэктомия в подавляющем большинстве случаев успешно и без осложнений производится под одной лишь местной анестезией. У лиц же с неустойчивой психикой, тяжело переживающих предстоящую операцию, а также при сопутствующих заблеваниях, где требуется ограждение психики и сердечно-сосудистой системы от раздражений, связанных с операцией, применяется соответствующая премедикация . Простейшей формой премедикации является введение подкожно за 30 мин до операции 1 см³ 1 % раствора пантопона (или промедола) и 1 см³ атропина (1 : 1000). Значительно более выраженное общее обезболивание достигается при поверхностной нейроплегии путем применения дипразина или его аналога — пипольфена, назначаемых до операции внутрь в форме драже (0,025). Хороший эффект получен и от сочетания пипольфена с атропином, промедолом и нембуталом (И. Б. Риман, 1961). При этом используется общеизвестный успокаивающий, антиаллергический и противорвотный эффект от пипольфена. Более глубокий нейроплегический эффект (сонливое состояние, безразличие к окружающему, а нередко и сон) достигается одновременным применением накануне операции внутрь следующих средств (рассчитываемых на 1 кг веса больного): фенобарбитала (люминала) по 1—2 мг, андаксина (мепробамата) по 10—15 мг, а за 2 ч до операции вместе с повторением приема этих же средств дается внутрь еще и пипольфен по 1 мг на 1 кг веса. За 45 мин до операции вводится внутримышечно смесь, содержащая пипольфена 1 мг, промедола 0,5 мг и скополамина 0,01 мг (на 1 кг веса) (В. А. Романов, 1964). При такой нейроплегии для предупреждения возможности ортостатического коллапса больные в операционную и обратно доставляются в лежачем положении. Требуется также и более бдительное наблюдение за возможным последующим кровотечением, поскольку больные сами могут не заметить, находясь в сонном состоянии. Следует отметить, что при отсутствии сопутствующих общих заболеваний и у уравновешенных людей обычно при тонзиллэктомии оказывается достаточной одна местная анестезия, а поэтому введение атропина с пантопоном, как и указанных нейроплегических средств, излишне. Местная анестезия начинается с повторных (2—4 раза) смазываний глотки 2% раствором дикаина. При паратонзиллитах и абсцессах, когда болезненность повышена, прикладывается на месте будущего разреза смоченная раствором дикаина ватная кисточка повторно на несколько секунд. Далее производится впрыскивание в операционное поле 0,25% или 0,5% раствора новокаина в количестве 10—20 мл. Добавление адреналина (1 : 1000) по 1 капле на 1 мл новокаинового раствора способствует обескровливанию операционного поля, однако может и усиливать кровотечения в первые часы после операции, а при склонности больного к ангиоспазмам может провоцировать их при производстве операции. Это побуждает некоторых оперировать без адреналина. При индивидуальной повышенной чувствительности к новокаину вместо него инъецируется в большем количестве физиологический раствор, чем достигается достаточная анестезия (Б. С. Преображенский, 1933). Необходимыми инструментами являются небольшой шприц с длинной и тонкой иглой, шпатель, лучше угловой, для держания его самим больным, специальный распатор с заостренными, но не слишком острыми краями, кривые ножницы, миндаликовая или (при ее отсутствии) крепкая носовая проволочная петля, несколько кровоостанавливающих зажимов (Кохера и Пеана) разной величины и скальпель. Весьма желательны более совершенные инструменты, как, например, кривые кровоостанавливающие зажимы, зубчатые щипцы для захватывания миндалин, самоотсасывающий распатор, соединенный шлангом с аспиратором. Очень удобны специальные миндаликовые ножницы с удлиненными ручными концами и укороченными (искривленными) режущими, что позволяет производить ими и рассечение, и отслойку без затраты времени на смену необходимых в разные моменты скальпеля, распатора, куперовских ножниц. Первые инъекции небольших количеств анестетика делают под слизистую передней и задней дужек. Чтобы не проколоть передней дужки насквозь и не вызвать вытекания раствора между ней и миндалиной, следует пользоваться не слишком косо заточенной иглой и направлять ее не перпендикулярно, а под острым углом к поверхности слизистой. Если при резко увеличенных миндалинах задняя дужка не видна, то инъецирование анестетика в среднюю ее часть удается лишь после отслойки верхнего полюса. Важно инфильтрировать область перехода передней дужки в заднюю и корень языка. Введение раствора в капсулу нижнего полюса у спайки его с язычной миндалиной обеспечивает безболезненность последнего этапа операции. Для обезболивания и облегчения отслойки капсулы от паратонзиллярной клетчатки, если нет паратонзиллярного абсцесса, раствор впрыскивают и перикапсулярно. С этой целью иглу вводят на уровне середины передней дужки и несколько кнаружи от нее. Место введения раствора и направление иглы уточняют путем повторного оттягивания захваченной миндалины то кпереди, то к средней линии, что позволяет определить латеральную границу миндалины, куда вводят около 2 мл новокаина на глубину 1—1,5 см. После инъекции в течение 2—3 мин делают перерыв, необходимый для отдыха больного и разъяснений того, как больной должен сидеть и как держать угловой шпатель Это обычно успокаивает волнующегося больного. Разрез слизистой величиной до 2 см делают без вытягивания миндалины, по краю передней и отчасти задней дужки, вблизи к верхнему полюсу миндалины (рис. 163). Рассекают лишь слизистую оболочку Лучше разрез делать с обеих сторон до начала отслойки. Отслойку миндалины начинают после захватывания ее специальными зубчатыми щипцами или (при их отсутствии) кровоостанавливающим изогнутым зажимом. В разрез слизистой вводят конец распатора выпуклой стороной к миндалине лишь при первых движениях, а в дальнейшем — вогнутой (рис. 164). Производят отслаивающие короткие вертикальные, а затем и огибающие верхний полюс движения распатором; оперирующий при этом определяет границу капсулы, обходит по ней верхний полюс, после чего выводит распатором этот полюс в просвет глотки при одновременном вытягивании его щипцами кпереди и медиально. Это позволяет в первый момент увидеть еще не окрашенную кровью сероватую блестящую капсулу верхнего полюса и, перемещая зажим (или щипцы), захватить при этом край миндалины обязательно вместе с капсулой, без чего захватывание не будет прочным. Оттягивание прочно захваченного щипцами верхнего полюса позволяет производить отслойку миндалины распатором книзу и к средней линии от дужек и от паратонзиллярной ткани быстрее, с наименьшей травмой и кровопотерей. Если заминдаликовая клетчатка спаяна с капсулой миндалины, как это бывает у болевших ранее паратонзиллитами, то полезно впрыснуть в каждую спайку 1—2 мл анестезирующего раствора. Если отслойка капсулы затруднена, отдельные рубцовые тяжи надсекают ножницами (рис. 165), после чего расслоение облегчается. При заполнении операционного поля кровью целесообразно бывает затампонировать заминдаликовое пространство (рис. 166) марлевой салфеткой и перейти к отслойке верхнего полюса другой миндалины. Введя тампон за частично отслоенную вторую миндалину, следует вернуться к продолжению операции на первой. Этот прием лучше, чем повторные протирания, обескровливает после операции и позволяет проводить высвобождение миндалин при лучшем зрительном контроле за всеми деталями, а у больного реже возникает потребность выплюнуть кровь. Когда вся средняя часть миндалины уже отслоена и миндалина еще не свисает в полость глотки, до наложения петли следует произвести отслойку нижнего полюса. Для этого шпатель перемещают от середины в сторону, на боковую часть языка, против обрабатываемой миндалины. Это облегчает подход к нижнему полюсу и позволяет провести его отслойку под контролем зрения, что важно для полного удаления миндалины. При оттягивании миндалины обычно обнаруживается настолько плотный соединительнотканный тяж, связывающий капсулу миндалины с корнем языка, что расслоение его распатором удается с трудом. Оно облегчается после частичного рассечения его волокон ножницами (рис. 167). После этого нижний полюс выделяют тупым путем настолько, что миндалина свисает вниз и держится лишь на тонкой перемычке. Отсечение ее может быть сделано с применением петли (рис. 168), а иногда и без нее, если кровеносные сосуды в ней очень малы. Иногда в процессе отслойки нижнего полюса при возникновении болей полезно дополнительно инъецировать анестезирующий раствор вокруг нижнего полюса. Послеоперационный режим предусматривает постельное содержание, наблюдение персонала, употребление жидкой прохладной пищи и питья. При болях назначают анальгин; пантапон или морфий лучше после операции не назначать, чтобы не вызвать у больного сонное состояние, при котором возможно незаметное стекание крови из глоточной раны в желудок. Начиная со 2-х суток глотание жидкой пищи постепенно облегчается и полностью восстанавливается к концу недели после операции. К этому времени, при отсутствии осложнений, больной может быть переведен в условия домашнего режима с освобождением от работы еще на 10 дней.

Флегмоны и абсцессы глотки и окологлоточного пространства.

Флегмонозные ангины. Острые ангины и хронические тонзиллиты под влиянием неблагоприятных условий местного и общего характера могут осложняться флегмонозными поражениями глотки и окологлоточного пространства. При этом воспаление может ограничиваться флегмоной и абсцедированием ткани самих миндалин. В случае распространения воспалительного процесса на околоминдаликовую клетчатку развивается паратонзиллярная флегмона. Поскольку раньше, до введения в практику сульфаниламидов и антибиотиков, флегмонозное поражение миндаликов обычно сопровождалось паратонзиллярной флегмоной и абсцедированием, все эти заболевания объединялись под общим наименованием флегмонозных ангин. В настоящее же время в связи с успехом антибактериального лечения целесообразно их разграничивать, поскольку развитие флегмонозного тонзиллита может быть не только задержано, но и прервано до образования паратонзиллярного абсцесса. В качестве местных очагов инфекции, способствующих возникновению флегмонозных глоточных процессов, имеют значение кариозные зубы, парадонтоз; возможна флегмонозная ангина и парантонзиллит, как следствие затрудненного прорезывания зуба мудрости. Однако наиболее частой причиной флегмонозной ангины является задержка гноя с вирулентными микроорганизмами в самих хронически воспаленных миндалинах, при закупорке или затрудненном опорожнении их лакун. Этому способствует рубцовые сращения миндалин с нёбными дужками после перенесенных ангин или лечебных вмешательств, например прижиганий. Способствует возникновению флегмонозных процессов также и понижение сопротивляемости организма под влиянием простудных моментов и других причин, которые играют существенную роль в патогенезе банальных ангин и обострений хронического тонзиллита (см. соотв. раздел). В зависимости от реактивности организма и вирулентности возбудителя флегмонозный процесс в глотке может быть серозным, гнойным и реже гнилостным или геморрагическим. В соответствии с этим меняется и картина зева при флегмонозных процессах в глотке. Основным симптомом флегмонозного тонзиллита являются припухание и гиперемия миндалин, переходящие на дужки и мягкое нёбо. В результате вся боковая стенка зева выпячивается к средней линии тела, что особенно заметно по асимметричному расположению язычка, если процесс односторонний. Иногда отек бывает настолько значительным, что язычок резко набухает и становится стекловидным. Боли при флегмонозной ангине гораздо сильнее, чем при любой другой форме банальных ангин. Глотание из-за этих болей бывает нарушено, что побуждает больных не проглатывать слюну, а сплевывать ее. Регионарные лимфатические узлы увеличены, мягки и болезненны при ощупывании. Диагноз флегмонозной ангины ставится на основании характерной гиперемии миндалин, отечности или инфильтрации дужек и мягкого нёба. Миндалины представляются воспаленными, иногда с легко снимаемыми налетами. Это воспаление иногда бывает симметричным, но чаще оно развивается на одной стороне, в связи с чем и говорят об односторонней флегмонозной ангине. Увеличенный и отечный стекловидный маленький язычок оказывается или сдавленным воспаленными дужками и миндалинами с обеих сторон, или оттесненным за среднюю линию в здоровую или менее пораженную сторону. Особенно увеличивается выпячивание миндалины и дужек при абсцедирующей форме флегмонозной ангины. Из других заболеваний такой большой односторонний отек встречается лишь при токсической дифтерии. Последняя от флегмонозной ангины отличается тем, что при ней припухание и отек более поверхностны, имеются дифтерические налеты; отек шейной клетчатки и интоксикация, всегда свойственные токсической дифтерии, гораздо слабее выражены или отсутствуют при флегмонозной ангине. Лечение флегмонозных ангин такое же, как и при банальных острых ангинах, с той лишь разницей, что с целью прерывания процесса показано введение больших доз антибиотиков, более строгий постельный режим, тепловые процедуры и более длительное наблюдение врача в связи с возможностью осложнений — распространения отека на нижний отдел глотки и гортань. Если в течение 3 дней выпячивание миндалины, передней дужки и асимметрия мягкого нёба не проходят, а боли при глотании и другие симптомы держатся, надо полагать, что наступает абсцедирование флегмоны. Сформировавшиеся абсцессы миндаликов обычно опоражниваются через лакуны, что и ведет к быстрой ликвидации нагноительного процесса. Когда же воспаление и абсцедирование выходят за пределы миндалика и охватывают покрывшую его соединительную ткань, то такой процесс, ранее называвшийся перитонзиллярным, уже приобретает более длительное и тяжелое течение. Поскольку в действительности чаще всего при этом в воспаление вовлекается не только непосредственно прилегающая к миндалику (перитонзиллярная) соединительная ткань, но и околоминдаликовые, т. е. паратонзиллярные ткани, все такие процессы в настоящее время более точно называются паратонзиллярными флегмонами и абсцессами.