Chapter 8 Fog on the Barrow-Downs

• латентная;

• гипертоническая — самая тяжелая;

• смешанная;

• нефротическая (отечная).

Гипертоническая форма характеризуется:

• гипертензией;

• небольшими изменениями в моче:

— невысокая протеинурия;

— цилиндрурия — незначительная;

— гематурия почти постоянная, но число эритроцитов варьирует.

Длительное медленное развитие 10—20 лет. Больные предъявляют мало жалоб. Течение напоминает гипертоническую болезнь:

• гипертензия;

• неустойчивое артериальное давление;

• затем стабильная гипертензия;

• больше повышено систолическое артериальное давление;

• гипертонические кризы не свойственны почечной гипертензии;

• увеличение левого желудочка;

• акцент II тона на аорте;

• на глазном дне — сужение артерий;

• отеков нет;

• протеинурия редко превышает 1 г/л.

Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (за исключением латентной формы) принимает наиболее тяжелое течение и всегда имеет место неблагоприятный прогноз для матери и плода.

Особенности течения сочетанного гестоза на фоне хронического гломерулонефрита:

• гестоз возникает очень рано — в 20—22 нед;

• быстро (к 24—26 нед гестации) развивается тяжелое течение: массивная протеинурия, анасарка, высокая гипертензия;

• плод всегда страдает — тяжелая ЗВУР, гипоксия, внутриутробная смерть;

• часто возникает преждевременная отслойка плаценты;

• гестоз сочетается с поражением печени (HELLP-синдром, острая почечно-печеночная недостаточность);

• на фоне хронического гломерулонефрита гестоз протекает без выраженной гиповолемии; в его клинике преобладает острая почечная недостаточность, отек мозга;

• даже при небольшой кровопотере (до 1 л) состояние резко ухудшается вплоть до летального исхода;

• до 20-недельного срока гестации проявляются симптомы гломерулонефрита различной степени выраженности (протеинурия, отеки лица, гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия);

• артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома и протеинурии резко ухудшает прогноз для матери и плода;

• гестоз сопровождается анемией.

При тяжелом течении гестоза необходимо прервать беременность по жизненным показаниям со стороны матери и плода.

Прерывание беременности проводится путем кесарева сечения. Следует принять во внимание высокий риск коагулопатического кровотечения.

В лечении гестоза необходимы диуретики, позволяющие избежать чрезмерной гидратации тканей, в том числе отека мозга.

При ХГН и анемии препараты железа неэффективны, поэтому необходимо переливание эритроцитной массы, индивидуально подобранной на станции.

При выраженной гипопротеинемии (белка в плазме крови менее 5,5 г/л) необходима внутривенная инфузия белковых препаратов (СЗП, 20% раствор альбумина).

Необходимы препараты антиагрегантного действия (трентал, курантил), а также гепатопротекторы (эссенциале форте).

Клиника тяжелого гестоза с преимущественным поражением почек характеризуется прогрессирующим снижением темпа диуреза — менее чем 30 мл/ч или 400 мл в сутки.

Как правило, прогрессирование олигурии происходит после воздействия дополнительного отрицательного фактора («последняя капля», переполняющая чашу защитно-компенсаторных возможностей пациентки). Это могут быть отслойка плаценты и кровопотеря, неадекватный способ родоразрешения (вместо кесарева сечения роды ведут через естественные родовые пути с плохим обезболиванием, родостимуляцией), коагулопатия потребления, переходящая в гипокоагуляцию, длительная консервативная терапия гестоза или гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (гипертензивной формы).

Главной задачей при олигоанурии при тяжелом сочетанном гестозе является устранение причин низкой клубочковой фильтрации введением коллоидов, кристаллоидов и растворов дек-страна в сочетании с сосудорасширяющими и антиагрегантными препаратами. После проведения эффективной инфузионной терапии, инфузии в объеме 600—800 мл вводят лазикс в дозе 20—40 мг внутривенно для достижения диуреза не менее 50—400 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают.

При отсутствии эффекта пациентку с острой почечной недостаточностью переводят в отделение искусственной почки для гемодиализа.

На фоне ограниченной инфузионной терапии необходимы спазмолитики: но-шпа, баралгин, максиган, эуфиллин, атропин и дезагреганты (трентал, курантил).

При выраженной анемии — переливание эритроцитной массы (почки очень чувствительны к гипоксии!).

Для профилактики коагулопатического кровотечения после извлечения плода и плаценты вводят ингибиторы протеаз (трасилол 1 000000 КИЕ/сут, контрикал 60 000 АТрЕ/сут, гордокс).