з математики у місті Києві 2013-2014 рік

Дата добавления: 2015-10-12; просмотров: 392

Большинство метаболических процессов в организме регулируются гормонами щитовидной железы. Щитовидная железа у плода — самый большой эндокринный орган. В эмбриогенезе щитовидная железа формируется из глоточной эндодермы, далее она спускается из глотки через щитовидно-глоточный проток и располагается в нижней трети передней поверхности шеи. Четыре паращитовидные железы располагаются непосредственно за щитовидной железой.

Секреция гормонов щитовидной железой регулируется гормоном передней доли гипофиза — соматотропным гормоном (СТГ). Под действием этого гормона происходит рост щитовидной железы и увеличивается ее васкуляризация. В состав СТГ и других белковых гормонов (ЛГ, ФСГ, ХГ) входит одна и та же α-субъединица. Секреция СТГ стимулируется тиреотропин-рилизинг-гормоном гипоталамуса, попадающим в переднюю долю гипофиза через воротную систему.

Во второй половине внутриутробного развития функциональная активность у человеческого плода увеличивается. В ходе приспособительных реакций организма под влиянием функционального напряжения структура щитовидной железы изменяется. Морфологическим признаком функционального напряжения щитовидной железы является десквамация эпителия (гибель многих фолликулов и наличие коллоида). Паренхима железы состоит как бы из хаотического скопления эпителиальных тяжей, окруженных соединительнотканной стромой и кровеносными сосудами (проявление гиперактивности).

При отсутствии чрезмерного функционального напряжения во время беременности и в родах строение щитовидной железы обычной структуры. К моменту родов щитовидная железа плода вполне дифференцирована и зрелая. Все эти особенности следует учитывать при интерпретации патоморфологического исследования умершего плода и новорожденного.

В последние годы открыты молекулярные механизмы внутриядерного действия тиреоидных гормонов. Щитовидная железа осуществляет не только рост, развитие и обмен веществ в целом, а также обеспечивает рост и морфологическую дифференцировку нейронов мозга, но и обладает действием на уровне генома. Гормоны Т₃, Т₄ проникают внутрь ядра клетки, связываются с ядерными рецепторами, участками ДНК и активируют синтез специфических белков, генную экспрессию, внутриклеточный уровень некоторых ионов, скорость транспорта глюкозы.

Тиреоидные гормоны повышают противовирусную активность γ-интерферона, изменяют количество адренергических рецепторов, активность цитохром-С-оксидазы, повышают сократительную активность сердца и уровень кальция в эритроцитах.

Под влиянием гормонов щитовидной железы происходит взаимодействие глиальных клеток с ламинином внеклеточного матрикса в развивающемся мозге плода. Ламинин (основной компонент матрикса) связывается с астроцитами при помощи интегринов. По-видимому, таким путем тиреоидные гормоны влияют на процессы миграции, дифференцировки нейронов и формирование синаптических связей при формировании новой коры.

Тиреоидные гормоны влияют на транспортные функции плазматической мембраны нейронов, проникновение глюкозы в клетку, активность кальциевого насоса (мембранной Са²⁺-АТФазы), тем самым сохраняется внутриклеточная концентрация кальция в эритроцитах, стимулируется внутриклеточное дыхание (дыхание митохондрий). Таким образом, щитовидная железа оказывает мощное влияние на мозг плода.

При врожденном гипотиреозе происходят глубокие нарушения в развивающемся мозге плода. В период быстрого роста и активного нейрогенеза (24—37 нед беременности) мозг оказывается особенно чувствительным к дефициту Т₄ и питательных веществ. Задерживается созревание мозга, что может вызвать необратимую психическую отсталость у ребенка. Из-за отсутствия у новорожденных и младенцев характерных клинических признаков гипотиреоза необходимо внедрение скринингового исследования. Для этого используют определение уровня Т₄, который является первичным маркером функциональной активности щитовидной железы. Если концентрация Т₄ у новорожденных оказывается ниже границ колебаний, установленных для здоровых новорожденных, следует определить уровень ТТГ. В большинстве европейских программ используют обратный подход. Первичным маркером служит ТТГ, а концентрацию Т₄ определяют только в тех пробах, в которых находят повышенное содержание ТТГ.

ТТГ следует определять у новорожденных с низкой массой тела (1500 г и ниже), перинатальным дистрессом, гипоталамическими и гипофизарными нарушениями, при длительном применении матерью новорожденного глюкокортикостероидов.

Причины гипотиреоза у новорожденных остаются недостаточно изученными. Но особое внимание следует уделять новорожденным с аплазией и гипоплазией щитовидной железы, наличием аутоиммунных заболеваний, при гипотиреозе у матери. При рано начатом лечении коэффициент интеллектуальности у детей с врожденным гипотиреозом не отличается от таковых у здоровых детей. Коэффициент интеллектуальной активности может быть сниженным. Ребенок плохо учится в школе, плохо усваивает обычную школьную программу, хотя в обычной жизни серьезных нарушений не отмечается. Очень низкий коэффициент интеллектуальности сопровождается неспособностью к обучению.

Таким образом, недиагностированный гипотиреоз у новорожденного ребенка может лежать в основе глубоких нарушений его психического развития. Но чаще всего эти признаки выражены слабо либо совсем не выражены.

Эндокринные железы плода в последнюю треть беременности уже сформированы, проявляют высокую функциональную активность и разнообразие приспособительных реакций.

Выраженность этих реакций зависит главным образом от интенсивности и длительности патогенного воздействия. Однотипные изменения наблюдаются как у плодов в 28—32 нед, так и в 37—40 нед гестации, но у первых быстрее и чаще наступает истощение функции и морфологические признаки декомпенсации. Доношенный плод более устойчив. Интересны данные, полученные рядом авторов [Гуревич П. С, Сорокин А. Ф., 1991], о функциональной морфологии эндокринных желез. При острой (кратковременной) гипоксии имеет место повышение функциональной активности в гипоталамусе и аденогипофизе: определяются глыбки РНК и частичная редукция секреторных гранул, местами — дегрануляция хромофильных аденоцитов, снижение количества базофильных гранулоцитов до 3% (в норме у новорожденных 12%), ацидофильных гранулоцитов до 25% (в норме 50%). Масса щитовидной железы уменьшается до нижней границы нормы. Происходит вакуолизация коллоида или полная его резорбция. Коллоид выходит в строму и появляется в лимфатических щелях. Подобный «коллоидный отек» щитовидной железы плода в ответ на острый стресс характерен только для фетального периода и расценивается как своеобразный способ секреции через лимфатическую систему. Масса надпочечников снижается на 20—25%. Резко уменьшается количество липидов и аскорбиновой кислоты, возрастает ферментативная активность клеток. В островках поджелудочной железы происходит дегрануляция клеток.

При повышенном функциональном напряжении эндокринных органов плода (длительная плацентарная недостаточность) возникают патологические процессы: гипертрофия и гиперплазия секреторных клеток, морфологическая перестройка эндокринных желез. В гипоталамусе увеличиваются размеры клеток и их ядер, расширена эндоплазматическая сеть, увеличено количество митохондрий, уменьшено — секреторных гранул. В аденогипофизе происходят серьезные морфологические перестройки. Появляется скопление клеток в виде тяжей, аденоматозных структур. Масса щитовидной железы достигает верхней границы нормы или даже превышает ее. Фолликулы выстланы высоким призматическим эпителием. Коллоида в просвете нет. Активность ферментов высокая. Ядра крупные. Все это указывает на повышенную функциональную активность клеток, внутрифолликулярную пролиферацию эпителия. Возрастает масса надпочечников плода, а также аденомоподобная гиперплазия коркового вещества. Количество липидов повышено, накапливаются аскорбиновая кислота и РНК. Образуются гигантские клетки, отражающие интенсивную и длительную стимуляцию надпочечников.

При хронической фетоплацентарной недостаточности (симметричная форма ЗВУР плода, отечная форма гемолитической болезни, диабетическая фетопатия, длительно текущий гестоз) возникают состояние функционального истощения, декомпенсация эндокринных органов плода, дистрофия и деструкция секреторных клеток. Эти процессы являются не столько следствием нарушения обмена веществ, сколько проявлением перехода организма к аварийной секреции из-за гиперстимуляции со стороны регулирующих систем. В гипоталамусе уменьшается число нейронов. Отмечен хроматолизис цитоплазмы, скудное количество секрета. Большинство нейронов находится в состоянии лизиса. Масса щитовидной железы увеличена, характерны фиброз стромы, отложение солей кальция, атрофия фолликулов, отсутствие активности ферментов. Масса надпочечников также увеличена на 40—70%. Клетки бедны липидами, РНК не выявляются, активность ферментов резко снижена. Отмечаются участки некроза. Сосуды расширены, строма отечна, множество кровоизлияний. В самых тяжелых случаях имеются массивные кровоизлияния (геморрагический некроз), а также разрыв капсулы надпочечников.

Таким образом, морфологические изменения в организме плода (новорожденного) отражают длительность и тяжесть протекающего внутриутробно патологического процесса.