Головна сторінка Випадкова сторінка
КАТЕГОРІЇ:
АвтомобіліБіологіяБудівництвоВідпочинок і туризмГеографіяДім і садЕкологіяЕкономікаЕлектронікаІноземні мовиІнформатикаІншеІсторіяКультураЛітератураМатематикаМедицинаМеталлургіяМеханікаОсвітаОхорона праціПедагогікаПолітикаПравоПсихологіяРелігіяСоціологіяСпортФізикаФілософіяФінансиХімія
Problem 2
Дата добавления: 2015-10-12; просмотров: 459
|
|
Известно, что для успешного начала и дальнейшего развития нормальной родовой деятельности одним из наиболее важных условий является наличие «зрелой» шейки матки.
В акушерской практике как в нашей стране, так и за рубежом разработаны различные методы для подготовки шейки матки к родам, включая механические, ферментные и гормональные. Как показали дальнейшие исследования, влияние этих методов на процессы подготовки шейки матки к родам обусловлены реакцией ответного синтеза эндогенных простагландинов, которые оказывают непосредственное воздействие на изменение структуры ткани. Наиболее физиологически обоснованным методом подготовки организма к родам является применение простагландинов.
Доказано, что ПГЕ2 в большем количестве вырабатывается тканями шейки матки и способствует снижению количества коллагена в ее структуре. Кроме того, ПГЕ2 является доминирующим в начале родового акта по сравнению с ПГР2α, который усиливает и поддерживает сократительную активность матки.
Таким образом, наиболее эффективным и целесообразным для подготовки шейки матки и индукции родов является применение препаратов ПГЕ2.
Введение ПГЕ2 приводит как к «созреванию» шейки матки, так и к спонтанному сокращению миометрия, являясь пусковым фактором в развитии родовой деятельности.
Таким образом, при использовании ПГЕ2 можно добиться синхронности действия между «созреванием» шейки матки и степенью ее «зрелости», с одной стороны, и стимуляцией сократительной активности матки — с другой.
Лекарственная форма вагинального геля препидил представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг динопростона в объеме 2,5 мл (3 г) в одноразовом шприце»с катетером для эндоцервикального введения. Вагинальный гель препидил зарегистрирован в России и разрешен для применения.
Для достижения успеха и предотвращения возможных осложнений при использовании препарата следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих показаний и противопоказаний.
Гель препидил применяют для подготовки шейки матки у женщин с почти доношенной или доношенной беременностью при отсутствии биологической готовности организма к родам, когда имеются показания для родоразрешения: перенашивание беременности, гестоз, фетоплацентарная недостаточность и др.
Препарат не рекомендуется применять, если роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны:
• наличие рубца на матке;
• предлежание плаценты;
• многоплодная беременность;
• гипоксия плода;
• узкий таз;
• нарушение целости плодных оболочек;
• аллергия на простагландины или повышенная к ним чувствительность;
• астма, глаукома;
• острые соматические заболевания.
Гель препидил применяют только в стационаре при следующих условиях:
• при почти доношенной, доношенной или переношенной беременности;
• «незрелой» шейке матки;
• целом плодном пузыре;
• отсутствии противопоказаний.
Перед использованием препарата следует определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки.
В связи с тем что препарат до использования должен храниться при температуре от 2 до 8°С, то перед введением он должен согреться естественным путем до комнатной температуры. Не следует форсировать нагревание путем использования горячей воды или других средств.
Для введения препарата снимают защитный колпак с наконечника шприца с гелем и удаляют защитное покрытие с другого конца шприца. Защитный колпак, используя как поршень, вводят внутрь шприца. В асептических условиях извлекают из упаковки нужный катетер и надевают на наконечник шприца до появления характерного щелчка фиксирования. У пациенток с длинной шейкой матки используют катетер длиной 20 мм, при укороченной шейке матки применяют катетер длиной 10 мм. Надавливая на поршень, заполняют катетер гелем.
В положении женщины на спине под контролем зеркал наконечник шприца вводят в шеечный канал до внутреннего зева. Медленно вытягивая катетер наружу, весь гель выдавливают из шприца, нажимая на поршень. В том случае, если в шприце еще остается какое-то количество геля, катетер вновь вводят до внутреннего зева и процедуру повторяют.
Для предотвращения вытекания геля из шеечного канала женщина остается лежать в положении на спине 30 мин.
Следует избегать попадания геля в заоболочечное пространство, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.
Основной целью использования препарата является достижение «созревания» шейки матки, однако на этом фоне чаще всего происходит развитие спонтанной родовой деятельности.
В процессе последующего наблюдения за пациенткой осуществляют мониторный контроль. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2—3 ч), пульс, артериальное давление и частоту дыхания.
После достижения достаточной степени «зрелости» шейки матки производят амниотомию. При необходимости возможно применение окситоцина (открытие маточного зева на 6 см и более), однако не ранее чем через 6 ч от момента применения геля препидил.
Как правило, после применения геля препидил в первые 3 ч более чем у половины пациенток отмечаются изменения состояния шейки матки. Происходит укорочение шейки матки до 1—0,5 см, размягчение ткани с плавным переходом области внутреннего зева в нижний сегмент.
Через 6 ч после введения геля «зрелая» шейка отмечается у 80%, а через 9—10 ч развивается спонтанная родовая деятельность.
Если эффект отсутствует, препарат вводят повторно в той же дозе через 6—12 ч.
При дородовом или раннем излитии околоплодных вод введение геля препидил противопоказано и далее роды ведут в зависимости от акушерской ситуации.
В целом после применения геля препидил сократительная деятельность матки носит физиологический координированный характер, не отмечается изменений показателей артериального давления и частоты пульса у матери, а также признаков нарушений со стороны плода.
Таким образом:
▲ Эндоцервикальное введение геля препидил обеспечивает быструю подготовку шейки матки к родам и способствует последующему родовозбуждению.
▲ Количество введений геля препидил для достижения положительного эффекта с целью подготовки шейки матки к родам обратно пропорционально степени ее зрелости.
▲ С одинаково хорошим эффектом гель препидил вызывает созревание шейки матки и развитие спонтанной родовой деятельности у женщин с переношенной беременностью, при тяжелом позднем гестозе, артериальной гипертензии, при пиелонефрите и при наличии фетоплацентарной недостаточности.
▲ Применение геля препидил снижает риск развития слабости родовой деятельности и затяжного течения родов.
▲ Препарат не вызывает повышения артериального давления, даже если исходно имела место артериальная гипертензия. Кроме того, препарат не ухудшает состояние плода.
20.4.5.4. Родовозбуждение и родостимуляция с помощью препаратов простагландина Е2
Родостимуляцию (так же, как и родовозбуждение) проводят только при наличии достаточной «зрелости» шейки матки. Для лучшей ориентации в степени зрелости шейки матки используют разные оценочные таблицы, среди которых наибольшее распространение получили шкала Бишопа.
Учитывают срок беременности, наличие сопутствующих осложнений и заболеваний и обязательно — механизм действия выбираемого препарата.
Препараты простагландинов используют в клинической практике достаточно давно — более 20 лет. Доказана их высокая эффективность как средства родовозбуждения и родостимуляции. Были испытаны разные пути введения препаратов. Наилучшими оказались следующие: внутривенный, внутришеечный и введение лекарства в задний свод влагалища, так как у простагландинов малый период полураспада и при местном введении лучше реализуются их возможности.
Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки рекомендуется интравагинальное введение препаратов ПГЕ2.
Вагинальный гель.Наиболее эффективным средством, используемым с этой целью, является вагинальный гель простин Е2.
Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель (2,5 мл), содержащий 1 или 2 мг динопростона в одноразовом шприце для эндовагинального введения.
В данном случае эффективность применения ПГЕ2 обусловлена большей дозой препарата (1— 2 мг) и его местным действием в органе-мишени при наличии уже «зрелой» шейки матки.
Препарат применяют у пациенток с почти доношенной или доношенной беременностью, когда возникает необходимость в срочном родоразрешении из-за акушерских или других соматических осложнений.
Условия и противопоказания для применения вагинального геля простина Е2 аналогичны таковым при использовании геля препидил.
Подготовка шприца с гелем к применению также сходна с таковой при использовании геля препидил, за исключением того, что в данном случае не используют катетер для введения в шеечный канал.
Вагинальный гель простин Е2 вводят при помощи шприца в положении пациентки на спине в задний свод влагалища под визуальным контролем с помощью зеркал.
Для предотвращения вытекания геля пациентка остается лежать в положении на спине 30 мин.
При введении следует избегать попадания геля в шеечный канал, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.
Основной целью введения этого препарата является развитие спонтанной родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается положительное воздействие на процесс «созревания» шейки матки при ее недостаточной готовности к родам.
В процессе последующего наблюдения и ведения пациенток требуются соблюдение следующих положений.
▲ Каждые 6 ч после применения вагинального геля простина Е2 оценивают состояние шейки матки.
▲ В том случае, если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после истечения 6 ч от момента введения геля или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно.
▲ Гель вводят повторно в дозе 0,1 мг или 2,0 мг через 6 и 12 ч (т. е. 2 или 3 раза), максимальная суммарная доза — 3 мг.
▲ Повторное введение геля осуществляется по усмотрению врача, индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от акушерской ситуации. Препарат в дозе 1 мг обычно вводят, если имеется недостаточная сократительная активность матки или ее раскрытие, 2 мг — если отсутствует эффект от первой дозы.
▲ Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препарат более не применяют.
▲ В том случае, если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 3 см при регулярной родовой деятельности, возможно выполнение амниотомии, однако не ранее чем через 6 ч после введения геля.
▲ В процессе наблюдения осуществляют мониторный контроль за состоянием плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыханий пациентки.
В качестве отрицательного эффекта возможно развитие гиперактивной сократительной деятельности матки (3—8%), что требует одновременного введения препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Таким образом:
▲ Вагинальный гель простин Е2 с целью родовозбуждения может быть эффективно использован у беременных с достаточной степенью «зрелости» шейки матки.
▲ Возможность слабости родовой деятельности при использовании вагинального геля простина Е2 сводится к минимуму.
▲ Отмечается более короткая продолжительность родов (в физиологических пределах) в тех наблюдениях, где требовалось только однократное введение препарата, по сравнению с пациентками, которые получали препарат двух- или трехкратно.
▲ Использование вагинального геля простина Е2 не приводит к повышению артериального давления, нарушениям со стороны сердечнососудистой и дыхательных систем.
▲ В равной степени с хорошим эффектом вагинальный гель простин Е2 может быть использован для родовозбуждения у женщин с переношенной беременностью, с тяжелой формой гестоза, при артериальной гипертонии, пиелонефрите, при ФПН и др.
▲ В ряде наблюдений применение вагинального геля простин Е2 может приводить к гипердинамическому характеру сократительной деятельности матки, что в свою очередь требует регулярного применения спазмолитиков в родах под мониторным контролем.
▲ При наличии недостаточно «зрелой» шейки матки допустимо применение вагинального геля простина Е2 одновременно для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения.
▲ Гель простин Е2 выявляется эффективным средством для индукции родов у женщин со «зрелой» шейкой матки. Применение простина Е2 для быстрого «созревания» шейки матки также является высокоэффективным.
При использовании геля препидил и простин Е2 более чем в 2 раза уменьшается вероятность развития слабости родовой деятельности. Кроме того, препараты также способствуют снижению кровопотери в родах.
Следует подчеркнуть, что применение препаратов ПГЕ2 в виде геля эндоцервикально или интравагинально в предписанных дозах практически не сопровождается какими-либо отрицательными побочными эффектами, характерными для других лекарственных форм простагландинов.
Вагинальные таблетки.Препарат простагландина Е2 — простин Е2 в виде таблеток, содержащих 0,5 мг динопростона, вводят в задний свод влагалища с перерывом в 1 ч. Преимущество такого вида родостимуляции заключается в локальном применении, простоте и доступности введения, в одновременном воздействии на недостаточно «зрелую» шейку матки и гипотоничный миометрий. Назначают в латентную фазу родов, при целом плодном пузыре, так как при попадании непосредственно в полость матки препарат может вызвать каскадный выброс ПГF2α и гиперстимуляцию схваток.
Противопоказан при излитии околоплодных вод. Если родовая деятельность усилилась и роженица вступила в активную фазу родов, дальнейшее применение препарата нецелесообразно.
Этот вид родостимуляции не показан при вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в активную фазу родов, а также при слабости потуг.
Вагинальные таблетки нельзя применять при инфекции нижних отделов полового тракта, кровянистых выделениях из половых путей неуточненного характера из-за опасности преждевременной отслойки плаценты.
Раствор для внутривенного введения.Внутривенное введение препарата простагландина Е2 — простенона — применяют в основном при небольшом открытии шейки (до 4 см), в латентную фазу родов, при недостаточной готовности шейки матки, при первичной слабости родовых сил.
Приготовление раствора для инфузии. Для приготовления раствора с концентрацией 1,5 мкг/мл к 0,75 мл концентрата (0,75 мг) добавляют 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.
Для приготовления раствора с концентрацией 5 мкг/мл к 0,5 мл концентрата (5 мг) добавляют 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.
Препарат вводят внутривенно со скоростью 10 капель/мин, увеличивая дозу (в зависимости от ответа на препарат) на 8 капель каждые 15 мин. Максимальная доза составляет 40 капель/мин. Для инфузии предпочтительнее использовать автоматические и полуавтоматические системы, позволяющие учитывать дозу вводимого препарата (линеоматы).
Действие препаратов простагландинов на родовую деятельность.С помощью препаратов ПГЕ2 индуцируется начало нормальной родовой деятельности, происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую», что в свою очередь свидетельствует о содружественной готовности организмов матери и плода к процессу родов.
Использование этого вида стимуляции имитирует естественное развитие родовой деятельности.
В отличие от окситоцина и ПГF2α простагландины Е2 обладают важными положительными для плода свойствами.
Особенности действия препаратов ПГЕ2:
▲ Вызывают синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной релаксацией, что не нарушает маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток.
▲ Стимулируют активность симпатико-адреналовой системы, подавляя гиперактивность холинергического (парасимпатического) отдела, поэтому не вызывает гипертонуса нижнего сегмента или дистоции шейки матки (если нет передозировки препарата).
▲ В умеренной степени активизируют синтез ПГF2α и окситоцина, не переходя грань опасности гиперстимуляции.
▲ Взаимодействуют с гормонами коркового вещества надпочечников, стимулируя к моменту рождения сурфактантную систему легких плода.
▲ Не нарушают систему гемостаза и реологические свойства крови; напротив, обладая в определенной степени способностью расширять прекапиллярные сфинктеры, улучшают периферический кровоток, что сохраняет микроциркуляцию на нормальном уровне.
▲ Эффективность их действия не зависит от уровня эстрогенной насыщенности. При гипоэстрогении ПГЕ2 изменяют механизм подготовки шейки матки, ускоряя этот процесс в десятки раз!
▲ Не обладают гипертензивным и антидиуретическим действием, поэтому могут быть использованы у рожениц с гестозом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек.
▲ Вызывают более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, что устраняет венозный застой в синусовых коллекторах и способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредованно — плода. Таким образом, этот вид стимуляции отличается от действия окситоцина.
▲ Не нарушают уровень эндорфинов у матери и плода, тем самым сохраняют их антистрессовую устойчивость.
Исходя из индуцирования автоматизма сократительной деятельности матки, препараты простагландинов Е2 целесообразно применять при:
• исходно слабых и редких схватках, сниженном тонусе миометрия (латентная и начало активной фаз родов, первичная слабость родовой деятельности);
• целом плодном пузыре (в отличие от окситоцина и ПГF2α или при дородовом излитии вод в сочетании с недостаточной «зрелостью» матки и отсутствии схваток;
• хронической плацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержке внутриутробного развития в сочетании со слабостью родовой деятельности;
• изменении гипердинамического характера схваток (дискоординация) на гиподинамический (гипотоническая слабость родовой деятельности).
Препараты ПГЕ2 менее эффективны при слабости потуг, при ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия.
Наш опыт применения ПГЕ2 свидетельствует о его высокой эффективности и почти полном отсутствии отрицательного влияния на плод.
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Problem 1 | | | Заняття 1. |