Задача № 788

Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 533

Сахарный диабет – это синдром хронической гипергликемии, развитие которого обусловлено генетическими и экзогенными факторами.

Кома (коматозное состояние) – полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройство функций жизненно-важных органов.

При сахарном диабете возникает несколько диабетических (гипергликемических) коматозных состояний:

1. Диабетическая кетонемическая (кетоацидотическая) кома – острое тяжелое осложнение сахарного диабета (СД), харак­теризующееся высокой гипергликемией, гиперкетонемией, сис­темным ацидозом, нарушением электролитного обмена и обез­воживанием в результате абсолютного недостатка инсулина и избытка контринсулярных гормонов. В подавляющем большин­стве случаев развивается у больных СД 1 типа, но может раз­виться и у больных СД 2 типа. Основными целями терапии кетоацидоза являются борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КОС, нормализация электролитного баланса, ликвидация интоксикации и лечение сопутствующих заболева­ний.

Лечение на догоспитальном этапе:

1) Оксигенация.

2) Для исключения гипогликемической или наркотической ком ввести 50-80 мл 40% р-ра глюкозы на физ. растворе в/в струйно; 0,4 мг (1 ампулу) налоксона и 100 мг тиамина, после чего про­должить в/в капельное введение физ. раствора.

3) Больной в состоянии кетоацидоза, а тем более комы подле­жит немедленной госпитализации в отделение интенсивной те­рапии

Лечение на госпитальном этапе:

1) Оксигенация. При рвоте вводится желудочный зонд, при ану­рии ставится мочевой катетер. Проводится ЭКГ и наблюдение за уровнем калия в крови, полное клиническое исследование крови и мочи.

2) Инсулинотерапия иногда начинается уже на догоспиталь­ном этапе. Используется инсулин короткого действия, жела­тельно человеческий (актропид НМ, хумулин R) в дозе 10-20 ЕД в/в струйно, а затем капельно по 5-6 ЕД в час на физ. растворе (1 мл инсулина разводят в 400 мл физ. раствора). Контроль за уровнем глюкозы каждые 1,5-2 часа. При уровне глюкозы в 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД в час и начинают введение 10% р-ра глюкозы в/в капельно на физ. растворе 200-300 мл/ч для профилактики гипогликемии. Когда больной начинает получать пищу и жидкость, переходят на п/к введение короткого инсулина по 6-8 ЕД перед каждым приемом пищи. Не следует стремиться к снижению гликемии ниже 10 ммоль/л из-за риска гипоосмолярности. При отсутствии кетоацидоза на 2-3 сутки лечения больной может быть переведен на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем – на обычную комбинированную инсулинотерапию.

3) Регидратация. В течение первого часа вводят в/в капельно 1 л 0,9% раствора NaCl. При наличии гиперосмолярности физ. раствор может быть заменен на гипотонический - 0,45% раствор NaCl. В течение следующих 2-х часов ежечасно вводят по 500 мл 0,9% раствора NaCl, затем по 300 мл. При уровне глике­мии менее 14 ммоль/л физ. раствор заменяют на 10% раствор глюкозы. При повышении уровня калия до 5 ммоль/л скорость инфузии физ. раствора уменьшается до 0,5 г/л. При угрозе отека мозга вводится 6-8 г магнезии в виде 25% р-ра сернокислой магнезии в течение 3 часов. Пожилым больным с сердечно­сосудистой патологией вводят 1,3-3 л жидкости: в первые 6 часов выведения из комы —50%, в следующие 6 часов - еще 25%, а в последующие 12 часов - 25 % всего количества жидкости.

4) Восстановление электролитного баланса. При уровне калия в плазме крови ниже 3 ммоль/л необходимо вводить 3 г/час (сухого вещества), при 3-4 ммоль/л - 2 г/час, при уровне 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч, при 5-6 ммоль/л - 0,5 г/час. По достиже­нии уровня 6 ммоль/л введение раствора KCl прекращается. В течение еще 10 дней больной должен принимать 10% раствор хлорида калия внутрь и продукты, содержащие калий.

5) Бикарбонат натрия показан, если pH артериальной крови 7,0 и ниже, или 7,1 и ниже при наличии аритмии, гипотонии и глубокой комы. Вводится в виде 2,74% р-ра в объеме 400 мл в/в капельно быстро в первый час под контролем pH артериальной крови, который не должен превышать 7,1-7,15, т.к. возникает риск метаболического алкалоза Дополнительно вводится 10% раствор хлорида калия 10-15 мл Бикарбонат натрия ис­пользуется строго по показаниям.

5) При наличии инфекции назначаются соответствующие ан­тибиотики широкого спектра действия.

6) Для улучшения реологических свойств крови и предот­вращения ДВС дважды в первые сутки лечения вводят 5000 ЕД гепарина в/в под контролем коагулограммы.

7) В целях нормализации окислительных процессов добавля­ют 150-200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

8) При низком АД и других симптомах шока проводят терапию, направленную на повышение и поддержание АД и сердечной деятельности.

Примечание:

а. При терапии большими дозами иисулина в 25-50% случаев возникает «рикошетная» гипогликемия. При бы­стром снижении уровня сахара крови развивается отек лег­ких.

б. Гипергидратация (слишком быстрая регидратация) может стать причиной острой левожелудочковой недостаточности, чрезмерно быстрого снижения уровня гликемии и при­вести к отеку мозга.

в. Массивная инфузия больших объемов 0,9% раствора хлорида натрия может вызвать гипернатриемию и повышение осмо­тического давления плазмы.

г. Интенсивная заместительная калиевая терапия может вызвать гиперкалиемию с тяжелыми сердечно-сосудистыми осложне­ниями.

д. Слишком быстрое устранение ацидоза, тем более «рикошет­ный» алкалоз, вызывает гипоксию ткани и молочнокислый ацидоз.

2. Диабетическая некетонемическая (гиперосмолярная) кома – характеризуется высокой гипергликемией, гиперосмолярностью крови, выраженным обезвоживанием, отсутствием кетоа­цидоза. Встречается чаще у лиц старше 50 лет, страдающих са­харным диабетом 2 типа. В 30% случаев оказывается первым проявлением сахарного диабета.

Лечение:

Необходимо вводить большое количество жидкости и не вво­дить бикарбонат натрия.

1) Инсулин Лечение инсулином подобно лечению диабетического кетоацидоза.

2) Жидкости. Если у больного циркуляторной коллапс, вводится изотонический раствор NaCl 1000 мл/час. пока не стабили­зируются АД и ЧСС и не нормализуется диурез. Затем вво­дится 0,45% NaCl 150-500 мл/час в течение 8-10 часов в/в капельно под контролем ЧСС, АД, ЦВД.

3) Калий. Тактика такая же, как при диабетическом кетоацидозе.

4) При наличии инфекции назначаются соответствующие анти­биотики широкого спектра действия.

5) Для предотвращения ДВС-синдрома назначаются небольшие дозы гепарина (5-10 тыс. ед 2 раза в сутки).

Примечание. Высокая смертность при ГОК (30-70%) обусловлена эпилептическими припадками, тромбозом глубо­ких вен, панкреатитом и почечной недостаточностью.

3. Лактатацидотическая (молочнокислая) кома – обусловлена развитием мета­болического молочнокислого ацидоза.

Лечение:

1) Энергичное лечение причин лактатацидоза - борьба с шоком, анемией, гипоксией, лечение печено-почечной недостаточно­сти, алкогольной интоксикации и др.

2) Параллельная инфузия жидкости. Введение бикарбоната натрия под контролем ЭКГ, ЦВД содержания электролитов и газов крови для поддержания pH выше 7,2 (как при лечении диабетического кетоацидоза). Как альтернатива бикарбонату натрия может использоваться дихлорацетат.

3) При наличии гипотонии вводят прессорные амины.

4) При сердечно-сосудистой недостаточности и инфаркте мио­карда, когда введение бикарбоната натрия противопоказано, используют трисамин 3,66% раствор 500 мл/час, не более 1,5 г/сутки. Быстрое введение трисамина вызывает угнетение дыхательного центра.

5) Инсулин в малых дозах 1-2 ед/час в/в капельно под контро­лем гликемии ( в пределах 7-8 ммоль/л).

Прогноз при лактатацидозе, несмотря на лечение, плохой.