Народ цей — не перемогти!

Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 607

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца кисти.

Показания к госпитализации: амбулаторное лечение возможно только при поверхностных формах панари­ция. Все больные с глубокими формами панариция должны быть госпитализированы.

Цели лечения: полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функ­циональных и эстетических негативных последствий.

Показания: диагноз острого гнойного заболевания пальца — абсо­лютное показание к оперативному хирургическому лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Лечение различных форм панариция:

1. Паронихия (воспаление околоногтевой области). Одним или двумя (в зависимости от распространенности процесса) продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации следует ввести марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвёрнута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При правильном лечении вос­палительные явления, как правило, купируются в течение 2-3 дней.

2. Подногтевой панариций. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, так как эрозивная поверхность ногтевого ложа при полном удалении ногтя чрезвычайно болезненна при перевязках. Всю ног­тевую пластинку удаляют только при полной её отслойке. В дальнейшем поверх­ность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации.

3. Кожный панариций. При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требу­ет анестезии, и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно распространение некротического процесса глубже, через узкий ход, и формирование подкожного панариция типа «запонки».

4. Подкожный панариций. В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться при операции только разрезом кожи недостаточно, так как это приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубину тканей с разви­тием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать некрэктомию — иссечение всей некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первич­ными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря.

5. Сухожильный панариций. Заболевание требует экстренного оперативно­го вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции зависит от состояния прилежащей к сухожильному вла­галищу подкожной клетчатки.

При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непо­средственно в сухожильное влагалище) оперативное пособие ограничивают раз­резами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину, а кожные края раны ушивают атравматической нитью 4/0-5/0.

В случае когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктив­ный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков и выполняют тщательную некрэктомию в подкожной клетчатке, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влага­лища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

6. Костный панариций. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболе­вание протекает достаточно длительно, есть сформированные свищи, по которым дре­нируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации про­изводят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной систе­мы или без неё (при небольших размерах полости). Следует отметить, что обширную резекцию кости не выполняют. Поражённую костную ткань нежно выскаб­ливают острой костной ложечкой, чего, как правило, бывает достаточно для удаления аваскуляризованных некротизированных участков. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.

При наличии над пораженной костью подкожной клетчатки с выраженными ост­рыми воспалительными явлениями рану после секвестрэктомии целесообразнее не ушивать, так как возможно дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях. Рану промывают антисеп­тиками, рыхло заполняют марлевой полос­кой с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования ост­рых воспалительных явлений.

7. Суставной и костно-суставной пана­риций. При операции по поводу суставного или костно-суставного панариция доступ, как правило, выполняют с тыльной поверх­ности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно). Производят арт­ротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани проводят санацию полости сустава растворами антисептиков. Полость сустава дренируют перфорированным микроирригато­ром, а кожную рану ушивают (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях). При выявлении костной деструкции производят выскабливание поражённых участков острой костной ложечкой, дренируют полость сустава. Чрезвычайно важным моментом лечения данной патологии считают дальнейшую декомпрессию в суставе, так как в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляют различными путями: тракцией моди­фицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку; разработанным устройством для дистракции суставов кисти; наложением дистракционного аппарата. В результате сни­жается внутрисуставное давление, возникает диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений в суставе и препятствует формированию сращений в полости сустава. Однако наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспалённые ткани.

8. Пандактилит. Сложность лечения данной патологии заключается в том, что в ней одномоментно в той или иной мере присутствуют признаки всех вышеперечисленных заболеваний. При этом риск потери фаланги или пальца в целом чрезвычайно высок. Однако при правильном подходе к лечению этой патологии сохранение пальца вполне возможно.

Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжени­ем на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом поступают с тыльным лоскутом. Оба лоскута разворачивают, обеспечивая хоро­ший доступ ко всем структурам пальца. Сложность возникает только при ревизии участка тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне, про­тивоположной разрезу. Доступ к этой зоне при необходимости осуществляют из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава. Производят тщательную некрэктомию (секвестрэктомию), санацию раны антисептиками. Тактика завершения операции при пандактилите, как и при других видах панариция, зависит от выраженности воспалительных явлений в мягких тканях. Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной систе­мы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выпол­ненной некрэктомии, что, как правило, достижимо только при условии подострого гнойного воспаления в подкожной клетчатке. В условиях острого воспаления рану выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставля­ют открытой. В дальнейшем, на перевязках, контролируют состояние тканей, при необходимости выполняют этапную некрэктомию. Декомпрессию в суставе осу­ществляют по показаниям, чаще путём вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластики.

132. Удаление инородного тела: из конъюнктивы.

Для осмотра конъюнктивы век необходимо вывернуть их. Нижнее ве­ко выворачивается легко: пациента просят посмотреть вверх, подушечкой большого пальца правой или левой руки, установленной у ресничного края века, оттягивают его книзу и фиксируют к нижнему краю орбиты. При этом с помощью фокального или бифокального освещения осматривают конъюнк­тиву век и нижнего конъюнктивального свода. Рекомендуется осматривать конъюнктиву век обоих глаз для сравнения.

Выворот верхнего века требует большого терпения в освоении его. Пациента просят посмотреть вниз, подушечкой большого пальца левой руки, который устанавливают на ресничный край верхнего века, оттягивают его кверху. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают рес­ничный край века у корня ресниц. Левую руку освобождают, а правой в этот момент оттягивают веко книзу и кпереди. Теперь верхней частью ногтевого ложа левой руки надавливают на область верхнего края хряща, а правой ру­кой в этот момент (не убирая со своего места левой руки) заворачивают кверху нижний край века. Подушечкой большого пальца левой руки фикси­руют веко к верхнему краю орбиты, а правая рука остается свободной для манипуляций.

Вместо большого пальца левой руки в качестве «рычага» можно использовать стеклянную палочку или спичку. Для того чтобы лучше осмот­реть верхнюю переходную складку, нужно через нижнее веко слегка сме­стить глазное яблоко кверху. При вывороте нижнего и верхнего век нужно быть готовым не только к осмотру, но и к возможному удалению инородного тела с поверхности конъюнктивы. Поэтому, чтобы не повторять для этого выворот века, у врача сразу должно быть под рукой все, что может потребо­ваться в таких случаях: анестезирующие и дезинфицирующие капли, на­стольная лампа, лупы, тугие влажные ватные жгутики.

Даже очень мелкие инородные тела конъюнктивы не всегда безразличны для глаза, на месте внедрения они способствуют развитию воспалительных инфильтратов. Из поверхностных слоев конъюнктивы инородные тела легко удаляются, иногда даже самопроизвольно. Для удаления мелких инородных тел сыпучего характера проводят промывание глаза:

а) Необходимое оснащение – специальный стеклянный стаканчик на ножке, лекарственный раствор.

б) Налить в стаканчик лекарственный раствор и поставить перед больным на стол.

в) Попросить больного, чтобы он правой рукой взял стаканчик за ножку, наклонил лицо так, чтобы веки оказались в стаканчике, прижал стаканчик к коже и поднял голову (при этом жидкость не должна вытекать).

г) Попросить больного часто поморгать в течение 1 мин, не отнимая стаканчик от лица.

д) Попросить больного поставить стаканчик на стол, не отнимая стаканчик от лица.

е) Налить свежий раствор и попросить больного повторить процедуру (8-10 раз).

Для удаления поверхностных вкраплённых инородных тел из конъюнктивы пользуются специальными инструментами: иглы, плоское и желобоватое долото, пинцетами, осколком бритвенного лезвия и др. Из поверхностных слоев инородные тела извлекают копьем или оскол­ком бритвенного лезвия, как правило, в условиях поликлиники.

Определенные трудности возникают при извлечении инородных тел из глубоких слоёв конъюнктивы. После проведения местной анестезии под операционным микроскопом делают надрез линейным ножом или бритвенным лезвием над местом рас­положения инородного тела. Надрез следует производить осторожно. Железосодержащий осколок можно извлечь магнитом.

После извлечения инородного тела в ранние сроки показаны инстилляции антисептиков в конъюнктивальный мешок. Местно в виде капель назначают антибиотики и глюкокортикоидные препараты (софрадекс, макситрол, гаразон, тобрадекс, максидекс). Хороший эффект дают НПВС в виде капель (наклоф, диклоф).

133. Удаление инородного тела: из наружного слухового прохода.

После определения при отоскопии величины, формы и харак­тера инородного тела, наличия или отсутствия какого-либо ос­ложнения выбирают метод его удаления. Наиболее безопасным методом удаления неосложненных инородных тел является вы­мывание их теплой водой из шприца типа Жане емкостью 100— 150 мл, которое производят так же, как и при удалении серной пробки:

а) Набрать в шприц Жане теплую воду температурой 37°С (чтобы не было раздражения вестибулярного аппарата) или раствор антисептика, если имеется перфорация барабанной перепонки. Под ушной раковиной пациента поместить почкообразный лоток.

б) Кончик шприца уложить на нижний край вырезки ушной раковины в начальной части слухового прохода, предварительно оттянув ушную рако­вину кверху и кзади. Толчкообразными движениями поршня направить струю воды вдоль задневерхней стенки слухового прохода.

в) Удалить остатки промывной жидкости из слухового прохода ватничком.

При попытке удаления пинцетом или щипцами инородное тело может выскользнуть и проникнуть из хрящевого отдела в костный отдел слухового прохода, а иногда даже через бара­банную перепонку в среднее ухо. В этих случаях извлечение инородного тела становится более трудным и требует соблю­дения большой осторожности и хорошей фиксации головы больного, необходим кратковременный наркоз. Крючок зонда обязательно под контролем зрения проводят за инородное тело и вытягивают его. Набухшие инород­ные тела (горох, бобы, фасоль и т.д.) должны быть предвари­тельно обезвожены вливанием 70 % спирта в слуховой проход в течение 2—3 дней, в результате чего они сморщиваются и удаляются без особого труда промыванием. Насекомых при попадании в ухо умерщвляют вливанием в слуховой проход нескольких капель чистого спирта или подо­гретого жидкого масла, а затем удаляют промыванием. Осложнением инструментального уда­ления инородного тела могут быть разрыв барабанной перепо­нки, вывихивание слуховых косточек и т.д.

В тех случаях, когда инородное тело вклинилось в костном отделе и повлекло за собой резкое воспаление тканей слухово­го прохода или привело к травме барабанной перепонки, при­бегают к оперативному вмешательству под наркозом. Произ­водят разрез мягких тканей позади ушной раковины, обнажа­ют и разрезают заднюю стенку кожного слухового прохода и удаляют инородное тело. Иногда следует хирургическим путем расширить просвет костного отдела за счет удаления части задней его стенки.