Організація чергувань слідчо-оперативних та оперативних груп.

Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 490

Тромбофлебит глубоких вен – это острое заболевание вен, характеризующееся формированием одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза с воспалением сосудистой стенки и реактивным спаз­мом. Большинство флебологов для обозначения острого поражения глубоких вен (trombophlebitis profundum) пользуются термином «флеботромбоз».

Задачи исследования больного с флеботромбозом: подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза, определить локализацию тромбоза и его протяженность, установить характер проксимальной части тромба, опасность ТЭЛА; обнаружить бес­симптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах, выявить причину венозного тромбоза.

Обследование больного с тромбофлебитом глубоких вен голени включает в себя несколько этапов:

1. Физикальное обследование.

Окклюзия 2-3 вен голени при сохраненной проходимости остальных берцовых вен не вызывает значительных нарушений венозного оттока из конечности. Клиника скудна: умеренная боль в икроножных мышцах, усиливающая­ся при ходьбе и движениях в голеностопном суставе.

Характерными считаются:

а) симптом Хоманса — возникновение неприятных ощущений, резкой болезненности в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе в положении больного лежа на спине в первые 2-4 суток от начала заболевания.

б) Симптом Мейера (боль при сдавлении икроножных мышц ладонью с придавливанием их к костям голени).

в) Симптом Пайра (появление иррадиирующих болей в икроножных мышцах при надавливании ниже внутренней лодыжки, в проекции большеберцовой вены.

г) Симптом Лувельлубри (при покашливании в результате сокращения мышц брюшного пресса толчок давления крови передается до уровня очага тромбофлебита, вызывая боль).

д) Симптом Мозеса - болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении и отсутствии неприятных ощущений при сдавлении голени с боков.

е) Симптом Ловенберга (острая боль в икроножной мышце при нагнетании воздуха в манжету сфигмоманометра, наложенную на среднюю треть голени, до давления 7,9- 19,9 кПа (60-150 мм рт. ст.)

ж) Разновидностью предыдущего диагностического приема слу­жит симптом Опитца-Раминетца, для определения которого манжету сфигмомано­метра накладывают, в отличие от пробы Ловенберга, на нижнюю треть бедра.

Диагноз упрощается, когда тромбируются все глубокие вены голени (передние и задние большеберцовые, малоберцовые), что бывает редко. При этом, как и при тромбозе подколенной вены, существенно нарушается венозный отток из голени. Она становится отечной, напряженной, периметр ее в средней трети увеличивается на 4 см и более. Появляется выраженный болевой синдром, возникают чувство распирания, тяжести, напряжения в конечности, небольшой цианоз кожи, заметно увеличиваю­щийся в вертикальном положении пациента и после ходьбы. На голени образуется сеть расширенных подкожных вен через 2-3 дня от начала заболевания по мере уменьшения отека, появляется положительный симптом Пратта (глянцевая кожа и выступающий рисунок подкожных вен).

При переходе тромбоза на подколенную вену болезненность начинает определять­ся в подколенной ямке, и иногда из-за усиления болей полное разгибание конечности в коленном суставе становится невозможным.

В случае присоединения инфекции клиника флеботромбоза дополняется лихорадкой, озноба­ми, увеличением паховых лимфатических узлов.

2. Лабораторное обследование.

Наиболее информативными показателями выявления флеботромбоза следует счи­тать экспресс-тесты, позволяющие определять появление фибрин-мономера, продуктов деградации фибрина (фибриногена), уровня Д-димера в плазме; при подозрении на наследственную тромбофилию целесообразно провести молекулярно-генетические исследования.

3. Инструментальное обследование.

а) ультразвуковое дуплексное сканирование: визуализируют просвет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен голени,

уточняют степень сужения просвета вены, его тип (окклюзивный, неокклюзивный), определяют протяженность тромба и его подвижность (флотирующий тромб). Тромбированная вена становится ригидной, несжимаемой, диаметр ее увеличен, в просвете можно визуализировать внутрисосудистые включения (тромботические массы). При окклюзивном тромбозе кровоток в просвете вены отсутствует, при неокклюзивном тромбозе можно наблюдать, как контрастное вещество обтекает тромб по узким, сохранившимся участкам просвета вены. При флотирующем тромбе отмечается неполная фиксация тромба к стенке вены, заметны движения верхушки тромба в такт дыханию.

б) рентгенконтрастная флебография: этому методу принадлежит решающее значение в диагностике флотирующих (неокклюзивных) тромбов, в особенности в случаях, когда при дуплексном сканировании не удается отчетливо визуализировать верхушку тромба. Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являются отсутствие контрастирования или "ампутация" магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда. Последний признак свидетельствует о неокклюзирующем тромбозе. Видимые тонкие слои контрастного вещества, обтекающие тромб и видимые вокруг него полоски, называют симптомом "железнодорожных рельсов". Выступающая верхушка тромба может плавать над поверхностью окклюзированного сегмента или распространяться в просвет неокклюзированной вены. Расширение глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, длительную задержку в них контрастного вещества, выявляемыми при дистальной флебографии, считают косвенными признаками непроходимости подвздошных вен. Характер патологического процесса, препятствующего венозному оттоку из вен голени и бедра, определяют с помощью проксимальной (тазовой) флебографии.

в) магнитно-резонансная флебография: может быть использована для дифференциальной диагностики в сложных случаях. Тромботические массы при неокклюзивном тромбозе на MP-флебограммах выглядят как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от движущейся крови. При тромбе, окклюзирующем просвет вены, MP-сигнал от венозного сегмента, выключенного из кровообращения, отсутствует.