ТЕМА №8. Усиновлення

Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 705

Приобретённые пороки сердца.

К приобретённым порокам сердца относят патологию клапанного аппарата, возникающую в результате какого-либо острого или хронического заболевания и ведущую к нарушению функции клапанов. Поражения могут быть представлены сужением (стенозом) и/или недостаточностью клапана.

1. Стеноз митрального клапана – сужение левого атриовентрикулярного отверстия, препятствующее нормальному току крови из левого предсердия в левый желудочек. Аускультативные признаки:

а) Характерный признак стеноза митрального отверстия — усиленный («хло­пающий») I тон. Он возникает из-за колебаний упругих (уплотнённых) створок митрального клапана в момент их закрытия. Однако при вы­раженных фиброзных изменениях, кальцинозе створок, их деформации усиление I тона может исчезать в результате ограничения подвижности створок.

б) «Щелчок» (тон) открытия митрального клапана легче выслушать при по­мощи фонендоскопа также в проекции митрального отверстия. Следует помнить, что чем раньше в диастолу появляется тон открытия мит­рального клапана, тем более выражен стеноз митрального отверстия. Тон открытия митрального клапана отсутствует при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана.

в) При наличии лёгочной гипертензии выслушивается акцент II тона над лёгочной артерией.

г) Усиленный I тон, усиленный II тон и тон открытия митрального клапана образуют ритм «перепела» — патогномоничный аускультативный признак стеноза митрального отверстия.

д) Диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке сердца можно лучше выслушать при помощи стетоскопа в положении пациента на левом боку при задержке дыхания в фазе выдоха. Шум низко­частотный, имеет убывающий характер. Следует помнить, что диасто­лический шум усиливается после физической нагрузки. Чем он продол­жительнее, тем более выражен стеноз. Однако шум может укорачиваться и даже отсутствовать при низком сердечном выбросе. Незначительный стеноз митрального отверстия также может характеризоваться отсутствием этого шума (что бывает крайне редко). Диастолический шум возника­ет сразу после тона открытия митрального клапана (в протодиастоле) и обычно указывает на значительный градиент давления, тогда как пресистолический шум, выявляемый при синусовом ритме, обычно характерен для меньшей выраженности митрального стеноза.

е) Диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии (шум

Грэхэма-Стилла) имеет высокочастотный убывающий характер, выслуши­вается во II межреберье слева от грудины и возникает вследствие расши­рения фиброзного кольца только при развитии выраженной лёгочной гипертензии. Шум проводится во II—III межреберье слева от груди­ны. Он может исчезать (полностью или частично) при уменьшении лёгочной гипертензии (вследствие развития недостаточности трёхстворчатого клапана) и устранении стеноза митрального отверстия хирурги­ческим путём.

ж) Систолический «клик» (короткий высокочастотный звук) во II межреберье I слева от грудины иногда выслушивается при выраженной лёгочной гипертензии и расширении ствола лёгочной артерии.

2. Недостаточность митрального клапана – несмыкание (или неполное смыкание) створок левого атриовентрикулярного отверстия, приводящее к патологическому забросу крови (регургитации) в левое предсердие из левого желудочка во время систолы. Аускультативные признаки:

а) Основной признак недостаточности митрального клапана — систолический шум. Он голосистолический (на протяжении всей систолы) и захватывает I и II тоны сердца. Шум максимально выражен на верхушке сердца, может иррадиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки. Шум усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).

б) I тон обычно ослаблен (трудно оценить при выраженном систолическом шу­ме).

в) II тон не изменён, если нет выраженной лёгочной гипертензии. При значи­тельном укорочении времени выброса левого желудочка возникает парадоксаль­ное расщепление II тона (на аортальный и лёгочный компоненты).

г) Дополнительно выслушивается патологический III тон в диастолу, возникающий при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухо­жильных нитей и створок. Его (вместе с ослабленным I тоном) считают важным аускультативным признаком выраженной недостаточности митрального клапана.

д) При возникновении лёгочной гипертензии выслушивают акцент II тона над лёгочным стволом во II межреберье слева от грудины.

3. Пролапс митрального клапана (синдром Барлоу) – патологическое прогибание, смещение створок клапана (одной или обеих) в полость левого предсердия во время систолы. Аускультативные признаки:

а) Основной аускультативный признак пролапса митрального клапана — ко­роткий среднесистолический высокочастотный «клик» (патогномоничен). Он появляется в результате провисания створок митрального клапана в систолу в полость левого предсердия и их резкого натяжения.

б) За систолическим «кли­ком» может следовать средне- или высокочастотный поздний систолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца.

в) В положении лёжа «клик» возникает позднее, шум короткий. В положении стоя «клик» возникает раньше, а шум длиннее. В положении на корточках «клик» возникает позднее, а шум короче (могут даже исчезать).

4. Стеноз аортального клапана – сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту. Аускультативные признаки:

а) Выслушивают грубый скребущий систолический шум, который появляется вскоре после 1 тона, с максимальной интенсивностью во II межреберье справа и иррадиацией на сонные артерии (лучше выслушивается в горизонтальном положении и при повороте на правый бок). У части больных шум лучше выслушивается в области правого грудино­ключичного сочленения. Иногда, особенно у пожилых больных, систолический шум проводится (иррадиирует) к верхушке сердца (в 10% случаев). При сер­дечной недостаточности и уменьшении ударного объёма интенсивность шума может уменьшаться. У пожилых людей систолический шум иногда может быть мягким и выслушиваться только на верхушке сердца.

б) II тон ослаблен или отсутствует совсем из-за низкого сердечного выбро­са и/или сращения створок клапана.

в) Выявляют парадоксальное расщепление II тона: аортальный компонент II тона из-за удлинения систолы левого желу­дочка возникает позже лёгочного компонента II тона (в норме соотношение обратное, так как сначала закрывается аортальный клапан, затем — лёгоч­ный).

г) Нередко выслушивают диастолический шум сопутству­ющей недостаточности аортального клапана.

д) У молодых людей регистриру­ют систолический «клик», исчезающий с увеличением выраженности стеноза («клик» обусловлен ударом струи крови о стенку аорты при сокращении левого желудочка из-за высокого давления струи).

5. Недостаточность аортального клапана – несмыкание створок аортального клапана, приводящее к забросу крови (регургитации) из аорты в левый желудочек во время диастолы. Аускультативные признаки:

а) Основной аускультативный признак недостаточности аортального клапана — диастолический шум. Он возникает сразу после II тона, имеет убывающий характер, выслушивается с помощью фонендоскопа вдоль ле­вого края грудины преимущественно в вертикальном положении больного (при задержке дыхания в фазе выдоха). Диастолический шум при недо­статочности аортального клапана усиливается при изометрической нагруз­ке (сжатие рук — усиление периферического сопротивления — усиление регургитации), лучше слышен при наклоне больного вперёд и глубоком выдохе, проводится по направлению к верхушке сердца. Распростране­ние диастолического шума вдоль правого края грудины характерно для аневризмы аорты.

б) При выраженной недостаточности аортального клапана выслушивают мяг­кий низкочастотный среднедиастолический или пресистолический шум Остина-Флинта. Он возникает в результате смещения передней створки митрального клапана к задней створке регургитирующей струёй и возник­новения относительного стеноза митрального отверстия.

в) I тон может быть ослаблен из-за близкого стояния створок митрального клапана относительно друг друга в диастолу при переполнении левого же­лудочка кровью (меньшее время для захлопывания митральных створок, меньшее расстояние для их «разбега»). Ослабление I тона сердца может быть выражено значительно (вплоть до его исчезновения), что приводит к неверному определению фаз сердечного цикла и неправильной оценке фазовости шума — систолический или диастолический.

г) II тон ослаблен или отсутствует полностью из-за несмыкания створок аортального клапана.

д) При выраженной недостаточности аортального клапана и дилатации лево­го желудочка на верхушке сердца можно выслушать также систолический шум, возникающий вследствие относительной недостаточности митраль­ного клапана.

е) На основании сердца можно выявить мягкий, короткий, высокочастотный систолический шум, обусловленный ускорением кровотока и относитель­ным сужением аортального отверстия.

6. Стеноз трикуспидального клапана – сужение правого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между правым предсердием и правым желудочком и затруднению наполнения правого желудочка. Аускультативные признаки:

а) При синусовом ритме можно обнаружить тон открытия трёхстворчатого клапана в диастолу в проекции трёхстворчатого клапана (аналог тона открытия митрального клапана при стенозе митрального отверстия).

б) Характерно усиление диастолического шума на вдохе. Шум выслушивают над мечевидным отростком.

в) Выявление аускультативных признаков стеноза правого предсердно-желу­дочкового отверстия затруднено, так как усиление I тона может маскироваться аналогичными аускультативными изменениями со стороны митрального кла­пана или фибрилляцией предсердий.

7. Недостаточность трёхстворчатого клапана – несмыкание створок трикуспидального клапана, приводящее к патологическому забросу крови во время систолы из правого желудочка в правое предсердие. Аускультативные признаки:

а) Основной аускультативный признак недостаточности трёхстворчатого клапана — систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо—Карвалло). Шум обычно слабый, так как градиент давления между правыми предсердием и желу­дочком небольшой. Кроме того, систолический шум недостаточности трёхстворчатого клапана может маскироваться аускультативными изменениями, обусловленными другими пороками сердца.

б) При большом объёме крови, поступающей в правый желудочек во время диастолы, можно выслушать короткий диастолический шум вдоль левого края грудины.

в) I тон обычно ослаблен.

г) Громкость II тона зависит от выраженности лёгочной гипертензии.

8. Стеноз устья лёгочной артерии – сужение выносящего тракта правого желудочка в области клапана лёгочной артерии. Аускультативные признаки:

а) Основное аускультативное проявление стеноза лёгочной артерии — грубый систолический шум во II межреберье слева от грудины с иррадиацией под левую ключицу и в спину. При надклапанном стенозе шум иррадиирует в левую подмышечную область и спину. Продолжительность систолического шума и его пик коррелируют со степенью стеноза: при умеренном стенозе пик шума отмечают в середине систолы, а его окончание — до аортального компонента II тона; при выраженном стенозе систолический шум более поздний и продол­жается после аортального компонента II тона; при надклапанном стенозе или периферическом стенозе ветвей лёгочной артерии имеется систолический или непрерывный шум с иррадиацией в лёгочные поля.

б) II тон при незначительном и умеренном клапанном стенозе лёгочной артерии не изменён или несколько ослаблен вследствие меньшего участия лёгочного компонента в его формировании. При выраженном стенозе и значительном увеличении давления в правом желудочке II тон может исче­зать полностью. При инфундибулярном и надклапанном стенозах лёгочной артерии II тон не изменяется.

в) При клапанном стенозе лёгочной артерии во II межреберье слева от гру­дины выслушивается ранний систолический «клик» в момент максимального открытия створок клапана лёгочной артерии. Систолический «клик» усилива­ется при выдохе. При других уровнях стеноза (надклапанном, подклапанном) систолический «клик» не выслушивают.

9. Недостаточность клапана лёгочной артерии – несмыкание створок клапан лёгочной артерии во время диастолы, приводящее к патологическому забросу крови из ствола лёгочной артерии в правый желудочек. Аускультативные признаки:

а) При выраженной недостаточности основ­ной аускультативный признак — высокочастотный диастолический шум вдоль левого края грудины (шум Грэхэма-Стилла), напоминающий диастолический шум при недостаточности аортального клапана. Основное отличие — отсут­ствие других признаков поражения аортального клапана (как визуальных, так и аускультативных).

б) При лёгочной гипертензии выслушивают усиление (акцент) II тона во II межреберье слева от грудины.

Врождённые пороки сердца – различные анатомические дефекты сердца и магистральных сосудов.

1. Дефект межпредсердной перегородки – наличие сообщения между левым и правым предсердиями, приводящее к патологическому сбросу крови (шунтированию) из одной камеры сердца в другую. Аускультативные признаки:

а) I тон сердца не изменён.

б) II тон расщеплён вследствие значительного от­ставания лёгочного компонента II тона в результате протекания большого объёма крови через правые отделы сердца (удлинение систолы правого желудочка). Это расщепление является фиксированным, т.е. не зависит от фаз дыхания.

в) Выслушивается систолический шум над лёгочной артерией в результате выброса правым желудочком увеличенного объёма крови.

г) При первичном ДМПП на верхушке сердца выслушивают также систолический шум отно­сительной недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов.

д) Над трёхстворчатым клапаном может выслушиваться низкочастотный диасто­лический шум из-за увеличения кровотока через трёхстворчатый клапан.

е) При малых размерах дефекта аускультативных изменений не обнаружи­вают, поэтому обычно ДМПП диагностируют при появлении признаков лё­гочной гипертензии.

ж) С увеличением сопротивления лёгочных сосудов и уменьшением сброса крови слева направо аускультативная картина изменяется. Усиливаются си­столический шум над лёгочной артерией и лёгочный компонент II тона, оба компонента II тона могут сливаться. Кроме того, появляется диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии.

2. Дефект межжелудочковой перегородки – наличие сообщения между левым и правым желудочками, приводящее к патологическому сбросу крови из одной камеры сердца в другую. Аускультативные признаки:

а) Наиболее характерный признак — грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в III—IV межреберьях слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки. Между громкостью систолического шума и размером ДМЖП чёткой корреляции нет — тонкая струя крови через ма­ленький ДМЖП может сопровождаться громким шумом (справедливо выска­зывание «много шума из ничего»). ДМЖП больших размеров может вообще не сопровождаться шумом из-за уравнивания давления крови в левом и правом желудочках. Исчезновение шума при ДМЖП является признаком ухудшения состояния.

б) Кроме шума, при аускультации нередко выявляют расщепление II тона в результате удлинения систолы правого желудочка.

в) При наличии надгребневого ДМЖП обнаруживают диастолический шум сопутствующей недо­статочности аортального клапана.

3. Триада Фалло – врождённый порок сердца, состоящий из трёх компонентов:

- стеноза лёгочной артерии

- ДМПП

- компенсаторной гипертрофии правого желудочка

4. Тетрада Фалло – врождённый порок сердца, характеризующийся наличием четырёх компонентов:

- стеноза лёгочной артерии

- большого, высокорасположенного ДМЖП

- декстропозиции аорты

- компенсаторной гипертрофии правого желудочка

5. Пентада Фалло – врождённый порок сердца, состоящий из пяти компонентов:

- стеноз лёгочной артерии

- большого, высокорасположенного ДМЖП

- ДМПП

- декстрапозиции аорты

- компенсаторной гипертрофии правого желудочка

6. Открытый артериальный проток – порок, характеризующийся незаращением сосуда между лёгочной артерии и аортой (боталлов проток), который функционирует во внутриутробном периоде и в норме закрывается после рождения. Аускультативные признаки:

а) Типичное аускультативное проявление открытого артериального протока — непрерывный систолодиастолический («машинный») шум из-за постоянного од­нонаправленного кровотока из аорты в лёгочную артерию. Этот шум высокоча­стотный, усиливается ко II тону, лучше выслушивается под левой ключицей и иррадиирует в спину.

б) Кроме того, может выслушиваться срёднедиастолический шум на верхушке сердца из-за увеличенного кровотока через левое предсердно- желудочковое отверстие.

в) Звучность II тона бывает трудно определить из-за гром­кого шума. При уравнивании давления в аорте и лёгочной артерии шум из непрерывного систолодиастолического превращается в систолический, а затем исчезает полностью. В этой ситуации начинает отчётливо выявляться акцент II тона над лёгочной артерией (признак развития лёгочной гипертензии).

7. Коарктация аорты – локальное сужение её просвета. Аускультативные признаки:

а) Характерен систо­лический шум в точке Боткина—Эрба, а также под левой ключицей, в межлопаточном пространстве и на сосудах шеи.

б) При развитых коллатералях выслу­шивают систолический шум над межрёберными артериями.

в) Выявляют акцент II тона над аортой из-за высокого АД.

г) При дальнейшем прогрессировании гемодинамических нарушений выслушивается непрерывный (систолодиастолический) шум.

8. Аномалия Эбштайна – расположение задней и перегородочной (септальной) створок трёхстворчатого клапана у верхушки правого желудочка, приводящее к увеличению полости правого предсердия и уменьшению полости правого желудочка. Аускультативные признаки:

а) Характерен систолический шум в III—IV межреберьях слева от грудины и на верхушке за счёт недостаточности трёхстворчатого клапана.

б) Иногда выслуши­вается диастолический шум сопутствующего относительного стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия.

в) I тон сердца обычно расщеплён.

г) Возможно появление III и IV тонов сердца.