РОЗДІЛ 2. СКЛАД ПРАВОПОРУШЕННЯ

Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 569

Ручное пособие при головном предлежании носит название «защита промежности». Оно направлено на предотвращение разрывов промежности во время родов и состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

1) Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

2) Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец — к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверйя влагалища. Таким образом, 4 пальца прижаты к левой стороне тазового дна, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

3) Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

4) Четвёртый момент – регулирование потуг. Этот момент пособия осуществля­ется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода, сводя ткани вульварного кольца, таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Над промежностью показы­вается сначала лоб, затем личико и подбородок. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки.

5) Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. После освобождения плечевого пояса акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди и вверх (на живот матери), что способствует его быстрому и бережному рождению.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв производят перинеотомию или эпизиотомию.

225. Понятие об истинной конъюгате, вычислить ее: - C. diagonalis 13 см; - C. externa 20 см; - Индекс Соловьева 17 см; Вертикальная диагональ ромба Михаэлиса 11 см.

Истинная (акушерская) конъюгата, conjugata vera – это прямой размер плоскости входа в малый таз. Представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. В норме равна 11 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera. Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространённостью этого метода в настоящее время попрежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

1) из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты.

20 см – 9 см = 11 см

Некоторые авторы предлагают учиты­вать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее ёмким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапяст­ного сустава, измеренная сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости — тем больше ин­декс. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5— 15,0 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние разме­ры окажутся больше. Для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8 см.

20 см – 10 см (т.к. индекс Соловьёва > 15,5) = 10 см

2) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса – distantia Tridondani (он соответствует значению истинной конъюгаты);

11 см = 11 см

3) по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;

4) по значению диагональной конъюгаты — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (в норме 12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. Для определения истинной конъюгаты по диагональной учитывается высота лонного сочленения (в норме 4-5 см) и индекс Соловьева. При вычислении истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1,5-2 см. При увеличении индекса Соловьева выше 15,5 см и высоты лонного сочленения более 5 см, из диагональной конъюгаты высчитывается 2 см. При индексе Соловьева равным 14 см и высоте лонного сочленения 4 см из диагональной конъюгаты вычитывается 1,5 см.

13 см – 2 см (т.к. индес Соловьёва > 15) = 11 см

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. При этом измерении истинной конъюгаты учитывается толщина костей.

13 см – 1,7 = 11,3 см