Фахова та наукова література

Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 1031

Определение.Анальная трещина - спонтанно возникающий линейный или элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала.

Распространенность.Частота возникновения анальной трещи­ны, судя по обращаемости пациентов, колеблется от 11 до 15% сре­ди заболеваний толстой кишки и составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста (рис. 24).

Этиология и патогенез.Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Среди них как наиболее вероятные рас­сматриваются механические и сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные дефекты анального сфинктера. Наиболее частой причиной возникновения острых трещин является травма слизистой оболочки анального ка­нала, возникающих при прохождении твердых каловых масс. Дли­тельное растяжение анального канала с изменением аноректального угла приводит нередко к травматическому повреждению задней стенки анального канала, особенно у мужчин. Эта зона анального канала к тому же имеет анатомические предпосылки к образованию трещин: во-первых, здесь расположены более глубокие дистальные части заднепроходных пазух (крипт); во-вторых, на задней стенке анального канала сходятся сухожильные окончания мышц аналь­ного сфинктера.

У женщин слабым местом анального канала является его перед­няя часть, где как бы сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности. Поэтому трещины в передней части анального канала встречаются, в основном, у женщин. На боковых стенках анального канала трещины возникают редко.

Анальная трещина достаточно часто сочетается с геморроем. Медиальные стенки внутренних геморроидальных узлов по суще­ству являются стенками заднего прохода. Они расположены в зоне аноректальной линии, наиболее подверженной травме во время дефекации.

Кроме того, нарушение кровообращения (застой крови, тромбоз) в этой области, особенно в задней и передней частях аналь­ного канала, могут сопровождаться образованием линейных язв, сходных по своему характеру с варикозными язвами, что объясняет хроническое течение многих анальных трещин при геморрое.

Некоторая часть анальных трещин, несомненно, развивается в результате хронического воспаления в области анальных крипт. К тому же именно в задних, наиболее глубоких криптах расположе­но большинство анальных желез, и там же наиболее часто локализу­ются анальные трещины. Хроническое воспаление этой зоны может постепенно приводить к фиброзу и потере эластичности слизистой оболочки анального канала, а в дальнейшем и к разрывам с образо­ванием острых и хронических трещин.

Причиной образования анальных трещин могут быть и нейрогенные расстройства с длительным спазмом внутреннего и, осо­бенно, наружного анальных сфинктеров. Таким образом, анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием, что необхо­димо учитывать в процессе ее лечения.

Патологическая анатомия.Участок слизистой оболочки в указанных зонах, подвергаясь воздействию высоковирулентной прямокишечной флоры, скарифицируется, а затем уплотняется, углубляется. Таким образом формируется действительно трещи­на - продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном. На дне такой трещины-язвы вследствие постоянного неспе­цифического воспаления патологически изменяется нервная струк­тура пораженного участка стенки заднепроходного канала: нервные окончания теряют свою оболочку, оголяются, что приводит к вы­раженному болевому синдрому. Верхний полюс дефекта остается в пределах зубчатой линии, т. е. не переходит на слизистую оболочку прямой кишки. При хроническом течении края такой язвы уплотня­ются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное, соединительнотканное утолще­ние - сторожевой бугорок, а в проксимальном отделе, т. е. на уров­не самой зубчатой линии, иногда определяется гиперпластический анальный сосочек. Анальные сосочки в норме представляют собой утолщенные дистальные части клапанов заднепроходных столбов и не имеют никакого отношения к истинным полипам заднепроход­ного канала. Это четко было показано В.А. Аминевой (1972), но до сих пор многие хирурги эти сосочки интерпретируют как анальный полип, что ведет не только к неправильным действиям врача, но и к неоправданной, с позиций деонтологии, дезинформации больных.

Протяженность трещины обычно не превышает 1см. При ми­кроскопии определяется дефект многослойного эпителия с утолще­нием его в области краев язвы. Дно язвы обычно чистое, представле­но зрелой грануляционной или склерозированной соединительной тканью. Иногда рубец в области дна трещины распространяется на глубину до 2-5 мм с включением в него мелких нервов и мышечных пучков. В отдельных случаях воспаление выражено слабо или вовсе отсутствует, но в других наблюдениях воспаление значительно и иногда сопровождается возникновением свищевого хода.

Клиникаанальной трещины складывается из триады: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из за­днего прохода. Это настолько характерно и так четко выявляется при первом же опросе больного, что в типичных случаях диагноз ясен еще до обследования. Если трещина сочетается с геморроем, то к указанным жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение. Боль, усиливающаяся во время дефекации вызывает спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Эти два симптома - боль и спазм - составляют важнейшие элементы известной клинической триады анальной трещины. Третья ее составляющая - кровотече­ния из анального канала. Эти сравнительно небольшие геморрагии во время или сразу после дефекации объясняются просто травми­рованием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запоре).

При острой трещине боль, как правило, сильная, постоянная, но сравнительно кратковременная - только во время дефекации и в течение 15-20 мин после нее. Спазм сфинктера у таких больных обычно резко выражен, а кровотечение, как правило, минимально. При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего, повторяем, на зад­ней), а уплотнения, приподнятые края трещины, сторожевой буго­рок у ее дистального края могут не определяться. При хронической трещине боль носит более длительный характер, усиливается не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как стулобоязнь. Пациенты все чаще начинают прибегать к различным слабительным, клизмам, становятся раздражительными, у них появляется бессонница.

Осложнения.Осложнениями анальной трещины чаще всего являются выраженный болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, кровотечение из стенок анальной трещины, а также острый парапроктит, развивающийся в результате попада­ния инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку.

Диагностика.При наружном осмотре области заднего прохо­да, после определения участка болезненности следует осторожно раздвинуть ягодицы больного (лучше в положении на гинеколо­гическом кресле, чем в коленно-локтевом положении). Почти во всех случаях удается увидеть дистальную часть трещины - крас­ного цвета продольную или треугольную язву, уходящую в глубь заднепроходного канала. Эти неинвазивные манипуляции должны обязательно предшествовать пальцевому исследованию, которое может и не удастся из-за резкой болезненности. В подобных слу­чаях нельзя форсировать выполнение пальцевого исследования анального канала.

При пальцевом исследовании больного с хронической трещи­ной можно достаточно четко определить не только ее точную лока­лизацию, но и состояние краев (плотные, приподнятые). Обращают внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (диф­ференцировать от неполного внутреннего свища прямой кишки) и, что очень важно, определяют степень спазма сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии мо­жет дать опытному врачу сведения о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болез­ненной. При этом определяются состояние стенок заднепроходного канала, наличие и консистенция анальных сосочков, напряжение дистальных участков мышц, поднимающих задний проход.

Инструментальные методы диагностики, такие как ано- или жесткая ректороманоскопия, у больных с анальной трещиной с вы­раженным болевым синдромом и спазмом сфинктера без обезболи­вания применяться не должны. Необходимая ректороманоскопия на высоту до 20-25 см может быть выполнена после заживления трещины, после операции или перед выпиской больного из стационара. Точно так же не следует специально выполнять при острой трещине сфинктерометрию, хотя определить функциональное со­стояние анальных сфинктеров необходимо. Для уточнения функ­ционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у больных с хронической трещиной заднего прохода, для выбора метода лечения разработан комплексный метод, включающий как клинические, так и специальные методы исследования (сфинктерометрия, электромиография, электроманометрия).

Наиболее типичными клиническими признаками спазма аналь­ного сфинктера являются длительная интенсивная боль, возника­ющая после дефекации, затрудненный акт дефекации и резкое по­вышение анального рефлекса. При анальной трещине основные изменения функции запирательного аппарата прямой кишки сво­дятся к спазму внутреннего сфинктера. В то же время со стороны наружного сфинктера спазма не наблюдается, что подтверждается электромио- имеханографическими исследованиями.

При диагностике анальной трещины нужно быть уверенным в том, что это обычная, банальная трещина, а не проявление си­филиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, какого-либо редкого паразитарного (актиномикоз) или другого заболевания, например анальной трещины при болезни Крона. В этом случае помогает тща­тельный сбор анамнеза, так как по клинической картине обычная анальная трещина может протекать в различных вариантах иот­личить ее от специфического поражения только с помощью паль­цевого исследования или аноскопии (ректоскопии) бывает очень трудно. Необходимо также помнить о возможных анальных прояв­лениях синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Пока неизвестна в деталях картина четких локальных изменений при этом грозном заболевании. Поэтому у больных с подозрительным анамнезом (наркоманы, гомосексуалисты) выявленные анальные трещины с какими-либо нехарактерными признаками должны на­сторожить врача.

Лечение.Приступая к лечению больных с анальной трещиной, следует принять за правило начинать с консервативных мер. Лече­ние острой (или рецидивирующей хронической) трещины начина­ют с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пи­щевых добавок или излечение от хронической диареи обеспечива­ют стойкий лечебный эффект. Конечно, на период лечения, курс которого длится в среднем 6 нед., из рациона питания исключают соленые, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускается много патентованных све­чей (ультрапрокт, проктогливенол, гепатотромбин), которые больные могут использовать самостоятельно, определяя наиболее подходящие. После стула, перед введением свечи при­нимают теплую (36-38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуля­цию выполняют и на ночь. Если используется какая-либо обе­зболивающая и санирующая мазь, выпускаемая во флаконах, то, навинчивая на флакон специальный наконечник, выдавливают в заднепроходный канал примерно 1см столбика мази. Эту ма­нипуляцию проводят также после стула. Никаких антибиотиков назначать не следует.

Вместе с тем оптимальный метод лечения анальной трещины до сих пор не разработан. Эффективность стандартной консерва­тивной терапии, включающей слабительные средства, сидячие ван­ны, свечи и мази с местными анестетиками, составляет около 50%. Причина низкой эффективности стандартной консервативной тера­пии - отсутствие воздействия на такие основные звенья патогенеза хронической анальной трещины, как повышенный тонус внутрен­него сфинктера и развитие вследствие этого ишемии анодермы.

Все это заставляет искать эффективные способы устранения спазма внутреннего сфинктера. Начиная с 1993г. в мировой ли­тературе появились сообщения о возможности медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. В эксперименте и в клинике доказана возможность устранения спазма анального сфинктера при помощи препаратов, содержащих нитроглицерин. Эти препараты доступны, давно применяются в клинической практике, имеют хорошо изученный механизм действия.

У подавляющего большинства больных эпителизация анальной трещины происходит на 5-6-й неделе лечения. Продол­жительность лечения - в среднем 56-58 дней. Длительный анамнез заболевания, пектеноз, наличие сторожевого бугорка и его выпадение препятствуют эпителизации анальной трещины.

Применение нитроглицериновой мази у больных с хроничес­кой анальной трещиной нормализует давление в анальном кана­ле, ликвидирует спазм внутреннего сфинктера и болевой синдром. Оптимальный режим применения нитроглицериновой мази - 2 раза в день. Длительность лечения не должна превышать 8 нед., а неэффективность его в течение 56-58 дней является показанием к операции.

Хирургическое лечение анальных трещин необходимо прово­дить при хроническом течении заболевания, не поддающемся кон­сервативной терапии. Операция заключается в иссечении по пло­скости самой трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ее нож­ницами на всем протяжении (рис. 25).

Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро, в течение в среднем 5-6 дней заживает тонким рубцом. При этом необходимо решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию и если нужно, то каким способом. Без этой дополнительной манипуляции в большинстве случаев операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома. Больные, у которых до операции спазм не определяется или выражен незначи­тельно, могут быть стойко излечены только иссечением трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если спазм выражен, под­твержден функциональными методами, то показана боковая подслизистая сфинктеротомия.

Если раньше подавляющее большинство колопроктологов были сторонниками открытой задней дозированной сфинктеротомии, то в настоящее время наметилась другая тенденция. Дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно точно до­зировать, так как толщина рассекаемой стенки заднепроходного канала различна у больных разного пола и конституции. Эти обсто­ятельства побудили многих колопроктологов во всем мире перейти на боковую подкожную сфинктеротомию, предложенную A. Parks (рис. 26).

При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как до­казано, что именно его патологическое состояние является источ­ником спазма и болевого синдрома. Дозировать глубину разреза хирургу в данном случае намного легче. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутрен­ний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету пря­мой кишки под контролем пальца врача, введенного в задний про­ход. Затем одним движением рассекают сбоку, вдали от иссеченной трещины, внутренний сфинктер до стенки слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью левосин.

В послеоперационном периоде, обычно проходящем в амбула­торных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В течение 1 нед. необходимо принимать ежедневные сидячие ван­ны и накладывать мазевые аппликации на рану анального канала.