Економічне управління підприємством і його розвиток

Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 496

Больная К. 72 лет госпитализирована в плановом порядке с диагно­зом «гипертоническая болезнь, II стадия, II ФК, риск 3». При поступлении жалоб не предъявляет. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Цианоз губ. ЧД 18 в 1 минуту. Дыхание в легких везику­лярное, в нижних отделах небольшое количество мелкопузырчатых хри­пов. Пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца ослаблены. АД 139/86 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, плотноэластической консистенции. Пастоз-ность голеней.

Из анамнеза: состоит на диспансерном наблюдении (гипертониче­ская болезнь) в поликлинике. Лекарства принимает «по самочувствию». Врач назначил программу индивидуальной физической реабилитации, ко­торую пациентка не выполняет.

Социальное обследование: живет одна, христианка, строго соблю­дает посты.

1. Выявите настоящие и потенциальные проблемы пациента.

2. Выделите приоритетные проблемы пациента.

3. Составьте диету.

4. Организуйте проведение назначенной врачом программы физи­
ческой реабилитации.

5. Проконтролируйте состояние пациентки при выполнении физи­
ческих упражнений.

Эндокринная система.

Заметные изменения в эндокринной системе, свидетельствующие о всту­плении организма в период старения отмечаются в климактерический период, когда происходят коренные перестройки в гормональном статусе организма и устанавливаются новые взаимоотношения всех желез внутренней секреции.

Морфофункциональные изменения эндокринных желез в период старе­ния можно охарактеризовать как инволютивные, атрофические. Однако между старостью и состоянием эндокринной системы нет прямых причинных связей и понижение функции желез внутренней секреции, их некоторая атрофия, по сло­вам И.В. Давыдовского представляет лишь частное проявление старения, при­способительный процесс в отношении общего снижения жизнедеятельности. По мнению ряда, ученых сохранение эндокринной системой обычной активно­сти нанесло бы вред старческому организму.

Снижение секреции гормонов и ограничение соответствующих функций делает человека старым, но не делает его нежизнеспособным. В первую оче­редь это относится к половым железам и утрате репродуктивной функции. Ос­лабление функции размножения наблюдается у женщин уже в 35 лет. После 40 лет наступает прогрессирующее уменьшение массы яичников. По окончании климакса и наступлении менопаузы секреция женских половых гормонов - эст­рогенов значительно снижается и в дальнейшем основным их источником ста­новятся надпочечники. Уменьшение секреции эстрогенов сопровождается рез­ким увеличением выделения гонадотропных гормонов, что, по мнению ряда ученых, является основной причиной прекращения полового цикла. В резуль­тате наступают атрофические изменения в органах половой сферы, нарушается жировой обмен, усиливаются процессы остеопороза.

У мужчин уровень мужских половых гормонов - тестостерона в течение значительного периода от 20 до 50 лет сохраняется на стабильном уровне. Его постепенное снижение наблюдается после 60 лет и в 70-80 лет содержание тес­тостерона составляет 50 % уровня в 20-50 лет. Снижение уровня тестостерона сопровождается повышением содержания гонадотропных гормонов не таким заметным как у женщин.

Некогда существовавшее представление о том, что недостаточность по­ловых гормонов способствует старению в настоящее время подтверждено не­достаточно. Половые гормоны не могут предотвратить старость или устране­нить её.

Надпочечники.Данные литературы относительно возрастных измене­ний массы надпочечников неоднозначны в то время, как их структурные пере­стройки описываются одинаково. Отмечено, что в основном они затрагивают кору надпочечников (наружный слой, включающий 3 зоны: клубочковую, пуч­ковую, сетчатую). В мозговом веществе (внутрення часть надпочечников) стар­ческие изменения выражены незначительно.

В коре надпочечников после 50 лет происходит значительная атрофия клубочковой и сетчатой зон, и к 70 годам надпочечник в основном состоит из пучковой зоны, вырабатывающей глюкокортикоиды. Учитывая, что эти гормо­ны играют важную роль в процессах адаптации, стресса, сохранение этой функции в старости имеет положительных значение. Уровень этих гормонов, однако, снижается и составляет к 80 годам треть уровня зрелого возраста. Уменьшение концентрации глюкокортикоидных гормонов компенсируется по­вышением чувствительности тканей и клеток к этим гормонам.

Морфофункциональные изменения сетчатой зоны, продуцирующей по­ловые гормоны, отмечаются уже в 40-60 лет, особенно у мужчин. Заметное снижение секреции андрогенов (мужских половых гормонов) проявляется в возрасте 50-59 лет. Снижение уровня андрогенов при ослаблении их выделения половыми железами и сохранении секреции эстрогенов корой подпочечников приводит к относительному увеличению женских половых гормонов в орга­низме стареющих мужчин, что обозначается как относительная эстрогенизация.

У женщин андрогенная функция сохраняется в большей степени. В стар­ческом возрасте при ослаблении секреции эстрогенов яичниками это может привести к относительному увеличению концентрации мужских половых гор­монов, что является причиной такого явления как в иерилизация. Её проявле­ниями служат аномалии оволосения (усы, борода), огрубление голоса, углова­тость ранее округленных костей, мужские повадки.

Щитовидная железа.Размеры и масса щитовидной железы уменьшают­ся после 50 лет, особенно к 70-80 годам. Функциональная активность железы также падает и сопровождается прогрессирующим снижением поглощения йо­да, а также секреции основных гормонов - трийодтиронина и тироксина. Уменьшение концентрации этих гормонов, по мнению многих исследований явялется причиной возрастного снижения интенсивности основного обмена, ослабления мышечного тонуса, силы нервных процессов, повышает предрас­положенность старых людей к ожирению.

Поджелудочная железа.С возрастом секреции основного гормона под­желудочной железы - инсулина не изменяется, а в ряде случаев даже увеличи­вается. Однако биологическая активность инсулина снижается из-за накопле­ния в крови факторов, подавляющих действие инсулина или ингибирующих его. К ним относятся ингибиторы гормона -липопротеины, жирные кислоты, антагонисты гормона - глюкокортикоиды, гормон роста, глюкогон. Сущест­венное значение имеет также ослабление нервно-гуморального регуляции под­желудочной железы. Повышение синтеза неэффективных бэта цепей инсулина. Все это снижает эффективность действия гормона, в результате чего уменьша­ется скорость использования глюкозы мышцами, головным мозгом, печенью.

В обычных условиях отмеченные изменения существенно не отражаются на уровне глюкозы. У старых людей этот показатель приближается к физиоло­гическим колебаниям в других возрастных группах. Однако при проведении функциональных проб ("нагрузке сахаром") обнаруживается, что у них гиперг­ликемия выражена сильнее и восстановление исходного уровня глюкозы про­исходит медленнее (более 3 часов против 2-2,5 часов у молодых людей). Это свидетельствует о снижении надежности регуляторных механизмов поддержа­ния гликемического гомеостаза ( т.е. уровня глюкозы) и указывает на необходимость ограничения больших количеств углеводов в старости, как одного из средств профилактики диабета.

Гипофизуменьшается в весе незначительно. Клеточный состав изменя­ется в сторону увеличения клеток, вырабатывающих гонадотропины, тирео- тропин, и уменьшения числа клеток, вырабатывающих соматотропин (гормон роста). В отношении соматотропина имеются сведения о том, что к 35-40 годам его содержание в крови достигает "старческого уровня".

Кортикотропин (АКТГ), регулирующий функцию коры надпочечников, в процессе старения заметно не изменяется. Однако эффективность гипоталамо- гипофизарного контроля над активностью коры снижается, о чем свидетельст­вуют данные АКТГ - тестов и результаты оценки реакции старых людей на ин­тенсивные внешние воздействия. В частности, показано, что физическая на­грузка не вызывает у пожилых людей такой сильной реакции со стороны коры надпочечников, какая наблюдается у молодых.

Изменения в нервной, эндокринной системе организма определяют неко­торые особенности обмена веществпри старении.

Особенности липидного обмена связаны с повышением содержания жира в организме, что проявляется в увеличении жирового депо, общего содержания липидов в крови, тканях, органах. ( В органах это обусловлено тем, что на мес­те атрофирующихся при старении клеток, тканей как правило разрастается жировая ткань). Снижается интенсивность метаболических превращений жи­ров, липолитическая активность тканей. Отмечается нарастание холестерина в крови, его максимум приходится на возраст от 60 до 69 лет, после чего начина­ется снижение.

Гиперхолестеринемия (увеличение холестерина) вызывает изменение ак­тивности более чем полутора десятков ферментов, катализирующих обмен аминокислот, гликолиз, синтез белков и таким образом приводит к нарушению обмена веществ и энергии в организме.

Сдвиги в содержании и обмене липидов вызывают изменения функции клеточных мембран, что может способствовать ускорению старения.

В целом наблюдаемые при старении изменения липидного обмена и со­провождающая их гиперхолестеринемия, увеличение содержания в крови бэта липопротеидов при уменьшении альфа липопротеидов относятся наряду с ожирением к факторам риска, способствующим развитию атеросклероза у по­жилых и старых людей.

Основные изменения белкового обмена связаны со снижением скорости синтеза и обновления белков, уменьшением содержания свободных аминокис­лот в крови. Наряду с ослаблением нейрогуморальных влияний со стороны ги­поталамуса, щитовидной, поджелудочной, половых желез, гипофиза опреде­ленную роль в снижении белкового обмена при старении играет нарушение всасывания аминокислот в кишечнике.

С возрастом снижается надежность систем обеспечения энергией клеток и тканей организма. Это обусловлено ослаблением наиболее продуктивных в отношении энергии окислительных процессов и усилением интенсивности ана­эробных процессов (гликолиза). Показано, что введение в организм сукцината (янтарной кислоты) повышает интенсивность окислительных процессов. На этом основано использование многочисленных в настоящее время препаратов янтарной кислоты как геропротекторных (замедляющих старение) средств.

Изменения энергетического обмена сказываются на показателях основ­ного обмена, которые особенно резко снижаются в возрасте 80-89 лет.

Ослабление эффективности нейрогуморальной регуляции сопровождает­ся снижением надежности поддержания гомеостатических показателей. Это касается уже описанных особенностей гликемического гомеостаза (т.е. под­держания уровня глюкозы в крови), а также кислотно-щелочного равновесия, терморегуляции.

Показано, что резервная щелочность крови несколько снижена, поэтому рН у старых людей сдвинута в сторону нижней границы нормы. Более выраже­ны различия в реакции старых и молодых людей на прием веществ, обладаю­щих свойствами кислот или щелочей. Например, при приеме 25г двуглекислой соды содержание бикарбонатов в сыворотке увеличивается. Восстановление кислотно- щелочного равновесия у людей в возрасте 30 лет происходит через 8-10 часов, а у пожилых через 24-72 часа.

Снижение надежности механизмов терморегуляции при старении имеет многочисленные причины. Среди них уменьшение теплообразования, измене­ние теплоотдачи из-за замедления реакции периферических сосудов, а также уменьшения числа потовых желез, и снижения активности оставшихся. На практике изменения механизмов терморегуляции проявляются в ослаблении адаптации организма к холоду и высокой температуры. По этой причине среди старых людей чаще встречаются тепловые удары, они чаще умирают при про­должительной сильной жаре или сильных морозах.

Таким образом, приведённые выше данные показывают, что адаптацион­но-регуляторные механизмы, мобилизуемые в ходе старения, поддерживая го­меостаз в покое недостаточны при повышенных нагрузках и резких изменени­ях внешней среды.

В целом вся совокупность изменений, происходящих в организме ста­реющего человека, свидетельствует о том, что при старении снижаются адап­тационные возможности человека. Это означает, что возрастает функциональ­ная цена адаптации. Она достигается за счет более напряженной работы орга­нов, особенно ответственных за адаптацию. По мере старения человек спосо­бен преодолевать все меньшие препятствия, все меньшие колебания внешней среды, становится более уязвимым к действию повреждающих факторов.

Компенсаторные процессы, возникающие в ответ на деструктивные из­менения, не в состоянии предотвратить нарастающие нарушения адаптации человека, так как в отличие от молодых людей они развиваются при ограничен­ных функциональных резервах организма. В силу этого при повторном дейст­вии стрессовых факторов быстро наступает фаза истощения, что может привес­ти к грубым нарушениям жизненно важных функций, развитию заболеваний и даже гибели организма.

В связи с проблемой снижения адаптации имеет смысл выделить сле­дующие два момента:

I - роль периода детства, зрелости для сохранения дееспособности в ста­ром возрасте;

II - насколько снижение адаптационных возможностей является неиз­бежной и насколько влияет на это образ жизни человека.

При обсуждении указанных моментов следует отметить, что люди, веду­щие с детства активный образ жизни, имеют более высокий уровень функцио­нальных резервов и физических возможностей, а потому неизбежное при ста­рении снижение адаптационных возможностей происходит с более высокого уровня. Кроме того, можно напомнить, что со временем выносливость, чет­кость функционирования неиспользуемых физиологических механизмов уменьшается. Это означает, что физическая, нервно-психическая пассивность неизбежно приводит к уменьшению приспособительных возможностей в любом, в том числе пожилом возрасте. Пассивность ускоряет процесс старения, двигательная активность наоборот, представляет эффективное средство от­срочки старения. Ориентировочная двигательная нагрузка для лиц молодого, зрелого возраста ежедневно составляет 8-9 км (2-2,5 часа движений). Для по­жилого, старого возраста считается эффективной и реальной одночасовая по­вышенная двигательная активность 2 раза в неделю.