Література

Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 479

Студента(ки) по специальности «Лечебное дело»

Курс______ Группа________ Подгруппа_______

Фамилия, имя, отчество_________________________

Методический руководитель практики (Ф.И.О.)

________________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

(Терапия)

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Наименование лечебного учреждения _____________________________________________

Дата и время поступления __________________Дата и время выписки__________________

Отделение ____________________________ Палата _________________________________

Кем направлен больной/доставлен СМП, самообращение/ ___________________________

Ф.И.О. _______________________________________________________________________

Пол ______________________________Возраст /полных лет/_________________________

Группа крови __________________________ Резус принадлежность ___________________

Постоянное место жительства /домашний адрес/ ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Место работы, профессия, должность _____________________________________________

место учебы ___________________________________________ инвалид _______________

Клинический диагноз: основное заболевание ______________________________________

_____________________________________________________________________________

Сопутствующее заболевание ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Осложнения __________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Причина обращения /жалобы больного/ ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Источник информации _________________________________________________________

/пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал/

С какого времени считает себя больным ___________________________________________

Начало заболевания /когда и как появились первые проявления, при каких обстоятельствах заболел, с чем связывает свое заболевание, первые симптомы, их характер, когда обратился за медицинской помощью, какая помощь была оказана, ее эффект/_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение заболевания /последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии. Исследования и методы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д./ _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и операции ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Наследственность /отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер; особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания, данного пациента/ _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез /перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, вен. болезни; контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев/ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Аллергия /характер аллергических реакций/______________________________________

лекарственные средства ________________________________________________________ бытовые аллергены ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Привычные интоксикации /курение, алкоголь, наркотики, лекарства/__________________

_____________________________________________________________________________

Материально-бытовые условия __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Профессионально - производственные условия ____________________________________

_____________________________________________________________________________

Переливание крови ____________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Оценка тяжести состояния /удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое/ ____________

Сознание __________ Положение в постели /активное, пассивное, вынужденное/ ________

Телосложение ___________________________ масса тела ______ кг, рост ___________ см

Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет _______________________________________

тургор кожи _______ _____________ влажность _______________ цвет /теплота/ ________ чувствительность конечностей ___________________________________________________

Дефекты /рубцы, высыпания, расчесы, язвы, пролежни, гематомы, кровоподтеки, сосудистый рисунок, волосы, ногти/ _____________________________________________ _____________________________________________________________________________

Зрение /сохранено, нарушено/____________________________________________________

зрачковые рефлексы ___________________________________________________________

Психическое и эмоциональное состояние /адекватность, неадекватность и т.д./__________

_____________________________________________________________________________

Память /сохранена, нарушена/ ___________________________________________________

Вегетативная нервная система / бледность, покраснение кожи, потливость, слюнотечение/

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки ____________деформация __________асимметрия______________

Дыхание через нос /свободное, затруднено/ __________________ участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания /втяжение межреберных промежутков, западение надключичных и подключичных ямок, приподнимание плечевого пояса/ _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Равномерность и симметричность дыхательных движений с обеих сторон грудной клетки _____________________________________________________________________________

Изменение голоса /тембр, звучность и т.д./ _______________________ЧДД_____________

Характер дыхания /глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д./ _______________________

_____________________________________________________________________________

Характер одышки /экспираторная, инспираторная, смешанная/ _______________________

_____________________________________________________________________________

Наличие и характер кашля______________________________________________________

Наличие и характер мокроты ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Боль в грудной клетке /характер, интенсивность, локализация/ _______________________

_____________________________________________________________________________

Пальпация /болезненность грудной клетки, эластичность, голосовое дрожание/ _________

_____________________________________________________________________________

Сравнительная перкуссия /характер перкуторного звука легочный, коробочный, тимпанический, тупой,/ ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аускультация /дыхание везикулярное, ослабленное, резко ослабленное, жесткое, бронхиальное/ ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Хрипы /локализация, сухие, влажные, количество/__________________________________

_____________________________________________________________________________

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр /видимая пульсация периферических сосудов, пульсация верхушечного толчка/

_____________________________________________________________________________

Пульс _________ уд. в мин. /частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность/

_____________________________________________________________________________

АД на обеих руках: левая _____________________ правая ___________________________

Головокружение _______________________ обмороки ______________________________

Перкуссия сердца /границы относительной тупости сердца/ правая ____________________

верхняя ___________________________ левая ______________________________________

Аускультация /тоны сердца, шумы/ ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта и зева /язык, зубы, десны, глотка, миндалины, акт глотания/________

_____________________________________________________________________________

Аппетит _____________________________________________________________________

Требуется ли специальный совет по поводу лечебной диеты № _______________________

Прием пищи /самостоятельный, с посторонней помощью/ ___________________________

Живот /участие в акте дыхания, форма, симметричность, наличие расширенных подкожных вен, рубцов увеличение в объеме, состояние пупка, окружность в см/________

_____________________________________________________________________________

Перкуссия живота /перкуторный звук тимпанический, притупленно-тимпанический, определение свободной жидкости в брюшной полости/ ______________________________

_____________________________________________________________________________

Пальпация живота /мягкий, напряжен, болезненность при пальпации и её локализация/ __

_____________________________________________________________________________

печень /не пальпируется, выступает из под края реберной дуги на _________________ см/

селезенка /размеры, консистенция, характер, края и поверхности/ ____________________
_____________________________________________________________________________

Аускультация живота /выслушивание кишечных шумов/ ____________________________

_____________________________________________________________________________

Функционирование кишечника / форма, консистенция, объем, регулярность, количество раз/сутки/ ____________________________________________________________________

Используются ли слабительные средства __________________указать какие ____________

_____________________________________________________________________________

Искусственное отверстие /колостома/ _____________________________________________

Недержание кала ______________________________________________________________

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Пальпация почек, поколачивание по поясничной области____________________________

_____________________________________________________________________________

Мочевыделение /свободное, болезненное, нарушенное/ _____________________________

Функционирование мочевого пузыря /частота, ночное время/ _________________________

__________________________________цвет мочи___________________________________

Искусственное отверстие /цистостома/ ___________________________________________

Недержание мочи _____________________постоянный катетер_______________________

Наличие отеков _______________________________________________________________

Пьет жидкости достаточно ________________ ограничение жидкости _________________

Пьет много жидкости ___________________________ водный баланс__________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Является ли диабетиком ________________________________________________________

Если да, то, как регулируется заболевание /диета, инсулин, сахароснижающие препараты/

_____________________________________________________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы _________________________________________

экзофтальм____________________________________________________________________

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Деформация скелета, суставов, атрофия мышц/_____________________________________

Нарушение походки ____________ тремор конечностей _____________________________

Парезы, параличи ______________________________________________________________

Может ли ходить самостоятельно ________________________________________________

Двигательная активность /высокая, низкая/ ________________________________________

Зависимость при передвижении /полная, частичная, независим/ ______________________

Виды транспортировки /на каталке, на кресле, может идти/ __________________________

Передвижение /с помощью 2-ух человек, с помощью 1-го человека, без посторонней помощи/ _____________________________________________________________________

Применяются приспособления при ходьбе_________________________________________

СПОСОБНОСТЬ К УДОВЛЕТВОРЕНИЮ УНИВЕРСАЛЬНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И САМООБСЛУЖИВАНИЮ

Прием пищи, пользование туалетом _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обычная картина сна /хороший, с перерывами, бессонница, продолжительность сна, прием снотворных препаратов/ __________________________________________________

Спит в кровати, кресле, число подушек ___________________________________________

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно __________________________________

Имеются трудности при раздевании __________________ при одевании ________________

Зависимость при одевании и раздевании /пользуется ли помощью/ ____________________

Имеет ли выбор одежды ____________ заботится ли о своей внешности ________________

Способность выполнять самостоятельно: мытье всего тела ___________________________

принятие ванны _______________________ уход за полостью рта _____________________

Имеется ли давление на костные выступы _________________________________________

Риск развития пролежней _______________________________________________________

Температура тела /повышена, понижена/ ___________________________ температура тела в момент обследования/ ________________________________________________________

Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность _________________________

Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные нарушения _____________________

Имеются ли какие-либо трудности в понимании____________________________________

Ориентирован ли во времени и пространстве_______________________________________

Риск падения _________________________________________________________________

Разговорный язык_____________________________________________________________

Имеются ли какие-либо трудности при общении __________________________________

Имеются ли какие-либо трудности со слухом ______________________________________

Нужен ли слуховой аппарат __________________ на какое ухо________________________

Трудоспособность /сохранена, нарушена/ __________________ есть ли потребность в работе __________ приносит ли работа удовлетворение _____________________________

Увлечения _______________________________________________ предпочтительный вид отдыха _____________________________есть ли возможность отдыхать и реализовывать свои увлечения ________________________________________________________________

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ ПО УХОДУ

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДНЕВНИКИ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

лечение

Премидикация.

Тщательное спринцевание влагалища раствором фурацилина и осушение стерильными марлевыми салфетками.

После обработки наружних половых органов 2% раствором спиртового раствора йода раскрывают влагалище зеркалами. Вводят гистероскоп. Отмечают на эндометрии размером 7х5 мм белого цвета образование