Вторичные иммунодефицитные состояния.

Значительная распространенность в популяции хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, торпидных к общепринятому лечению и сопровождающих многие соматические заболевания, септические осложнения после хирургических вмешательств, травм, стресса, ожогов, высокая распространенность часто и длительно болеющих людей, появление такого инфекционного заболевания иммунной системы, как СПИД, определили появление термина вторичные иммунодефицитные состояния. Представление о вторичных иммунодефицитах появилось по аналогии с клиническими и лабораторными признаками первичных иммунодефицитов. Вторичные иммунодефицитные состояния встречаются довольно часто, определяют тяжесть клинических проявлений, развитие осложнений и ухудшение прогноза при многих заболеваниях. Знание о них очень важно для дифференциальной диагностики с другими формами иммунодефицитов, поскольку терапевтическая тактика при врожденных и приобретенных синдромах иммунной недостаточности принципиально отличается.

Под воздействием различных факторов (инфекции, фармакотерапия, лучевое воздействие, травмы, стресс и др.) могут сформироваться как транзиторные, так и необратимые изменения в иммунной системе. Эти изменения могут быть причиной ослабления противоинфекционной защиты.

При лабораторном исследовании могут выявляться: нейтропения, снижение содержания и подавление пролиферативной активности лимфоцитов, снижение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, снижение функциональной активности фагоцитов, изменения в концентрации компонентов комплемента.

Вторичный иммунодефицит (ВИД) не является общепринятым термином, могут использоваться также “вторичная иммунная недостаточность”, “вторичное иммунодефицитное состояние”. На сегодняшний день не существует и четкого определения этого понятия. Приведем некоторые определения.

К вторичным иммунодефицитам относят нарушения иммунной системы, развивающиеся у взрослых или в позднем постнатальном периоде и не являющиеся результатом какого-то генетического дефекта.

Вторичные иммунодефицитные состояния следует рассматривать как неспецифические системные изменения иммунологической реактивности организма, приводящие к снижению резистентности к инфекциям.

Вторичный иммунодефицит – приобретенный клинико-иммунологический синдром, характеризующийся дефектностью иммунной системы, приводящий к развитию рецидивирующих инфекций.

Отечественные авторы (Р.М. Хаитов и Б.В. Пинегин, 1999) выделяют 3 формы ВИД: приобретенную (СПИД), индуцированную (имеется конкретная причина, вызвавшая их появление) и спонтанную (отсутствует причина, вызвавшая нарушение иммунологической реактивности). Индуцированная форма вторичных иммунодефицитов возникает в результате воздействия внешних причин, вызвавших ее появление: инфекций, рентгеновского излучения, хирургических вмешательств. Также к индуцированной форме относят нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевание печени, почек, злокачественные новообразования). При наличии конкретной причины, приводящей к необратимому дефекту в иммунной системе, формируется заболевание с характерными клиническими проявлениями и принципами лечения. Например, на фоне лучевой и химиотерапии возможны необратимые поражения пула клеток, отвечающих за синтез иммуноглобулинов, и тогда эти больные по своему клиническому течению и принципам лечения напоминают больных ПИД с поражением гуморального иммунитета. При обратимом дефекте в иммунной системе не возникает самостоятельного заболевания, а имеет место повышение инфекционной заболеваемости на фоне основного заболевания или на фоне индуцирующего воздействия (инфекция, стресс, фармакотерапия). Такой иммунодефицит часто может быть устранен при ликвидации вызвавшей его причины и при адекватном лечении основного заболевания.

Приведем наиболее частые причины, вызывающие индуцированную форму вторичного иммунодефицита:

– Инфекции;

– Нарушения метаболизма, наследственные заболевания, эндокринные заболевания, нарушения нервной регуляции: уремия, сахарный диабет, дефицит витаминов и микроэлементов, нефротический синдром, энтеропатия, серповидно-клеточная анемия, нарушения питания (белковая недостаточность), длительный стресс;

– Иммуносупрессивные воздействия: ионизирующее излучение, иммунодепрессанты (антиметаболиты, алкилирующие препараты, кортикостероиды, АТГ, моноклональные антитела и т.д.);

– Хирургическая патология: cпленэктомия, ожоги, острая кровопотеря, политравма, синдром длительного сдавления;

– Опухолевый рост. Заболевания крови: лимфогрануломатоз, неходжинские лимфомы, острые лейкозы, множественная миелома, апластическая анемия, агранулоцитоз;

– Другие причины: хронический алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени, РТПХ.

При ВИЧ-инфекции вирус необратимо повреждает клетки иммунной системы, учитывая это, а также тяжесть и эпидемические особенности течения этого заболевания, его выделили в отдельную группу генетически не детерминированного иммунодефицита, а именно вторичного приобретенного иммунодефицита – СПИД.

Для спонтанной формы вторичных иммунодефицитов характерно отсутствие явной причины, вызвавшей нарушение в иммунной системе. Клиническое проявление этой формы – хронические, часто рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации, вызванные условно-патогенными микроорганизмами. В количественном отношении индуцированные формы преобладают.

Поскольку диагностическая база клинической иммунологии не всегда позволяет определить лабораторные маркеры иммунодефицитных состояний, «вторичный иммунодефицит» - понятие прежде всего клиническое, и одним из важнейших клинических критериев является инфекционная заболеваемость. Кроме того, транзиторные изменения параметров иммунной системы возможны у практически здоровых лиц, и их выявление не всегда свидетельствует о наличии вторичного иммунодефицита. Основной клинический признак вторичного иммунодефицита – атипичное течение острых и хронических инфекционных воспалительных процессов, торпидных к адекватно проводимому лечению. К основным клиническим признакам вторичного иммунодефицита относятся частые обострения хронических воспалительных заболеваний разной этиологии и локализации, частые ОРВИ, частые обострения герпетической инфекции.

Основной проблемой в клинической практике при установлении ВИД является отсутствие специфических клинических маркеров и отсутствие такого диагноза в Международной классификации болезней (МКБ). Поскольку ВИД может развиваться на фоне любого заболевания, врач указывает основное заболевание по МКБ, а затем добавляется в виде осложнений клинические проявления ВИД, например: основной диагноз – сахарный диабет II типа, тяжелое течение, инсулинзависимый вариант, фаза декомпенсации; осложнения – хронический рецидивирующий фурункулез, обострение.

 

Заключение.

Одной из особенностей течения заболеваний на современном этапе является нередкое сочетание с признаками иммунной недостаточности. По некоторым данным, около трети всей патологии человека протекает с признаками вторичной иммунной недостаточности. Вторичная иммунная недостаточность встречается в практике врача любой специальности, существенно изменяя и утяжеляя клинические проявления болезни, являясь фактором риска развития хронически протекающих инфекционно-воспалительных заболеваний. Отсюда следует насущная необходимость выявления этого состояния, умения дифференцировать с синдромами первичных иммунодефицитов, и проведения коррекции. С другой стороны, в современной клинической иммунологии этот вопрос остается в некотором смысле открытым, требующим новых подходов к определению, диагностике, классификационным критериям.

Вопросы для самоконтроля.

1.Сформулируйте принцип классификации первичных иммунодефицитов.

2. Какие формы иммунодефицитов являются наиболее распространенными (дефекты системы комплемента, гуморального звена иммунитета, клеточные или комбинированные)?

3. Какие из синдромов ПИД наследуются рецессивно, сцеплено с полом?

4. Какой иммунологический дефект лежит в основе болезни Брутона?

5. Назовите генетический дефект, лежащий в основе сцепленного с Х- хромосомой Т-В+ ТКИД.

6. Для каких синдромов ПИД наиболее характерно развитие опухолей?

7. В лечении каких синдромов используется заместительная терапия антителосодержащими препаратами?

8. Как изменяется содержание иммуноглобулинов периферической крови у больных синдромом Вискотта-Олдрича?

9. Назовите лабораторные критерии хронической гранулематозной болезни.

10. Каков тип наследования ПИД, связанного с дефицитом ингибитора С1 компонента комплемента?

11. Когда в сыворотке крови ребенка исчезает IgG материнского происхождения?

12. Назовите особенности инфекций при ПИД.

13. Назовите лабораторные критерии болезни Брутона.

14. В лечении каких синдромов ПИД используется трансплантация аллогенных стволовых клеток?

15. Что определяет прогноз при ВИД?