МАЛОКРОВИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ ИХ МЕТАСТАЗАХ В КОСТНЫЙ МОЗГ

 

Причиной анемического состояния при зло­качественных опухолях могут быть следую­щие факторы: 1) токсическое воздействие злокачественной опухали на эритропоэз; 2) кровотечения вследствие распада опухоли и разрыва сосудов; 3) вторично присоединяющаяся инфекция; 4) расстройство эритропоэза вследствие метастазов в костный мозг; 5) ахилия (при раке желудка) и связанное с ней нарушение усвоения антианемических веществ и железа; 6) поражение печени (при метастазах или при первичном раке печени).

Особого рассмотрения требует анемия при раковых метастазах в костный мозг.

Чаще всего метастазирует в кости рак предстательной железы, молочной железы, желудка, легких, щитовидной железы, почек (гипернефрома). При метастазировании зло­качественной опухоли в костный мозг ане­мический синдром занимает основное место в клинической картине заболевания. Исход­ный очаг процесса — опухоль, которая дала диссеминацию рака по костям, нередко на­столько мал, что остается как бы в тени и никакими методами исследования не опре­деляется. Отличительными особенностями этой анемии являются необычайно выражен­ный эpитpo-(нopмo)блacтoз и лейкемоидная картина крови. Однако в 1/3 случаев даже при колоссальном распространении метаста­зов по костям лейкемоидная реакция может отсутствовать.

Не всегда при раковых метастазах в кост­ный мозг картина крови столь характерна. Мы наблюдали обширные метастазы рака в костный мозг при незначительных измене­ниях периферической крови. Несомненно, что картина крови при раковых метастазах в ко­стный мозг зависит не только от заносного фактора — имплантации в костный мозг ра­ковых клеток, но и от реактивности костно­го мозга. Связи между типом опухоли и ха­рактером реакции костного мозга не сущест­вует.

Различают (Dustin) следующие типы реак­ций кроветворной системы на раковые мета­стазы в костный мозг.

1. Миелоидная реакция (миелемия), характеризующаяся присутствием в крови юных клеток грануло- и эритропоэтического ряда. Миелемия может наблюдаться и без выраженной анемии.

2. Эритробластическая реакция, протекающая обычно с резко выраженной анемией. Однако в некоторых случаях отме­чается диспропорция между высоким эритробластозом и незначительной степенью анемии.

3. Лейкемоидная реакция, характе­ризующаяся высоким лейкоцитозом, иногда с большим количеством миелоцитов.

4. Пангемоцитопеническая реак­ция, выражающаяся в уменьшении числа всех элементов крови — эритроцитов, лейко­цитов и кровяных пластинок. Подобная каро­тина крови имитирует картину крови при панмиелопатиях (апластическая анемия, панмиелофтиз).

5. Анемическая реакция без появ­ления в периферической крови молодых (не­зрелых) элементов.

По нашим наблюдениям к этим формам необходимо добавить еще две: 1) геморра­гическую и 2) гемолитическую.

Патогенез каждой из этих форм сложен.

Геморрагическая форма карциноза костного мозга в первую очередь связана с тромбоцитопенией и сопряженным с по­следней гемогеническим синдромом (нару­шенная ретракция кровяного сгустка, удли­ненная продолжительность кровотечения). Г. А. Даштаянц приводит 7 случаев карциноза в костный мозг, имитировавшего симптомо­комплекс Верльгофа. В описанном нами (1953) случае у больной с диффузным карцинозом костного мозга на почве метастазов рака желчного пузыря геморрагический синдром протекал по гемофилическому типу, с пониженной свертываемостью крови.

Гемолитическая форма карциноза костного мозга протекает по типу приобре­тенной гемолитической анемии и желтухи с преимущественно внутриклеточным гемо­лизом, однако без выраженного увеличения селезенки. В наблюдавшемся нами случае отмечалась пониженная резистентность эри­троцитов со сфероцитозом при отрицатель­ной реакции Кумбса. В литературе описаны случаи, протекавшие по типу синдрома Маркиафава — с внутрисосудистым гемолизом, гемоглобинурией и гемосидеринурией, но с положительной реакцией Кумбса.

По характеру реакции окружающей кост­ной ткани на раковые метастазы различают остеолитические и остеопластические формы карциноза костного мозга.

Иногда отмечается значительная трудность или невозможность прокола грудины при канкрозном остеосклерозе. Иногда пунктат получается без примеси крови, что затруд­няет изготовление мазков (приходится при­бегать к раздавливанию полученного кусочка ткани между двумя стеклами). Поиски рако­вых клеток следует проводить под малым увеличением; найденные группы клеток индентифицируются под иммерсионной си­стемой. Чаще всего остеопластические фор­мы карциноза встречаются при метастазах рака желудка.

Цитологическая диагностика ра­ковых клеток в стернальном пунктате не представляет особых трудностей. Наиболее важным признаком раковых клеток является их атипия по отношению к окружающей миелоидной ткани. Вообще же раковый ме­тастаз в костный мозг распознается не толь­ко на основании изучения отдельных клеток (ибо морфология раковых клеток весьма раз­нообразна и зависит от типа неоплазмы), но и на основании находок клеточных скопле­ний или тяжей, состоящих из атипичной, т. е. некостномозговой, ткани. Наряду с ати­пическими, несвойственными костному мозгу клетками, принадлежность которых к мета­стазам не вызывает сомнений, в костномоз­говом пунктате встречаются неопластические клетки, которые в условиях костного мозга подвергаются своеобразной метаплазии, при­обретая некоторые свойства миелоидных элементов, в частности азурофильную зер­нистость. В некоторых случаях отдельно взятая раковая клетка может напоминать либо гигантскую ретикулярную клетку (типа клетки Штернберга), либо гемоцитобласт макрогенерации.

При диффузной метаплазии костного мозга инородной тканью картина крови может при­ближаться к наблюдаемой при остром миело­лейкозе. Так было у наблюдавшейся нами больной, у которой рак легкого сопровож­дался диффузным метастазированием во все кости: в крови было много недифференцированных клеток типа микромиелобластов, а пунктат костного мозга составляли элемен­ты мелкоклеточного рака. Вообще диффе­ренциальный диагноз карциноза костного мозга с системными поражениями, особенно при наличии лейкемоидной картины крови, представляет значительные трудности. Диа­гноз становится еще более затруднительным в случаях появления геморрагического или гемолитического синдрома, а также при на­личии увеличенной селезенки. Последнее наблюдается при карцинозах или вследствие метастазов в селезенку (что бывает относи­тельно редко), или вследствие развития в ней викарного кроветворения, особенно при остеопластических карциномах. В этих слу­чаях сходство заболевания с системными по­ражениями кроветворения становится еще более выраженным.