Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз:Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ +.

Туберкулез – поставлен на основании:

1. анамнеза заболевания: возможный контакт с больным туберкулезом в период с 1985 по 1989гг во время нахождения в местах лишения свободы, впервые выявленный туберкулез в 1999 г; злоупотребление алкоголем, курение в течении 33 лет.
2. многократное выявление в анализе мокроты МБТ;
3. эффективности противотуберкулезной терапии
4. данных рентгенологического исследования (наличие синдрома кольцевидной тени в 1, II и IV сегментах левого легкого в сочетании с множественными очагами затемнения неправильной формы, грубый ячеистый пневмосклероз в левом легком) – что соответствует картине поздней формы вторичного туберкулеза.
5. жалоб на общую выраженную слабость, недомогание, повышение температуры до 39˚С преимущественно в вечерние часы (переносит хорошо), ночную потливость (меняет 3 майки за ночь), одышку при незначительной физической нагрузке, постоянный кашель со скудной мокротой желтоватого цвета и неприятным запахом, усиливающийся в положении лежа на спине, снижение аппетита, похудание на 8 кг за месяц – что не противоречит клинической картине туберкулеза.

Фиброзно-кавернозная форма – на основании:

1. Давности заболевания более 2 лет

2. жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке, постоянный кашель со скудной мокротой желтоватого цвета и неприятным запахом,

3. физикального обследования: левая половина грудной клетки резко отстает при дыхании. При сравнительной перкуссии – над левым легким определяется укороченный перкуторный звук, при аускультации в верхних отделах левого легкого и у угла лопатки определяется ослабленное бронхиальное дыхание, выслушиваются единичные влажные среднепузырчатые хрипы. При исследовании бронхофонии голосовой шум усилен слева.

4. Рентгенологического исследования - в левом легком на фоне грубого ячеистого пневмосклероза, более выраженного в верхней доле, в сегментах I; II и IV определяются три кольцевидные тени неправильной формы, неоднородной структуры с толстой высокоинтенсивной стенкой, с четким внутренним контуром и неясно выраженным наружным контуром за счет уплотненной окружающей легочной ткани, размерами 1х1,2 см; 1,4х2 см и 2,5х3,2 см соответственно. В легочной ткани, вокруг кольцевидных теней, определяются множественные очаги затемнения неправильной формы, средней интенсивности, c нечеткими контурами размером от 0,5 до 1 см.

Фаза инфильтрации и обсеменения поставлена на основании

1. жалоб на общую выраженную слабость, недомогание, повышение температуры до 39˚С преимущественно в вечерние часы (переносит хорошо), ночную потливость (меняет 3 майки за ночь), одышку при незначительной физической нагрузке, постоянный кашель со скудной мокротой желтоватого цвета и неприятным запахом, усиливающийся в положении лежа на спине, снижение аппетита, похудание на 8 кг за месяц

2. изменений клинического анализа крови (умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

3. рентгенологической картины: кольцевидные тени неправильной формы, неоднородной структуры с толстой высокоинтенсивной стенкой, с четким внутренним контуром и неясно выраженным наружным контуром за счет уплотненной окружающей легочной ткани, вокруг кольцевидных теней, определяются множественные очаги затемнения неправильной формы, средней интенсивности, c нечеткими контурами размером от 0,5 до 1 см.

МБТ (+) - на основании положительных анализов мокроты методом люминесцентной микроскопии.