АППЕНДЭКТОМИЯУдаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Крёнляйном в Германии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспаления червеобразного отростка и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин «аппендицит».
Рис. 12-186. Инвагинация подвздошной кишки. Рис. 12-187. Дезинвагинация кишки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.) 196 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 12 Основным доступом к слепой кишке является переменный Мак-Барни—Волковича-Дьяконова (см. «Косые и поперечные лапаротомии»). Этт доступ имеет следующие преимущества: • его проекция соответствует положению сле- пой кишки и червеобразного отростка; • мало повреждаются нервы брюшной стенки; • он даёт меньший процент послеоперацион- ных грыж. Техника. Разрезом Мак-Барни—Волковича— Дьяконова вскрывают брюшную полость и приступают к поиску слепой кишки. Слепую кишку от тонкой отличает более широкий просвет, наличие лент и гаустр, а также сероватый цвет (тонкая кишка розовая). Отличие слепой кишки от сигмовидной и поперечной ободочной заключается в отсутствии брыжейки и жировых подвесок. При затруднениях следует руководствоваться свободной линией {taenia libera), которая всегда ведёт вниз к основанию отростка. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. При длинной брыжейке слепой кишки последняя может быть обнаружена в любом отделе брюшной полости вплоть до левой подвздошной ямки. В самых трудных случаях её можно найти по тонкой кишке, постепенно перебирая её до места впадения. Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера начиная от верхушки к основанию (рис. 12-188). После этого вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавливающий зажим (рис. 12-189, а) и по образовавшейся борозде перевязывают его кетгуто-вой лигатурой и дистальнее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсекают ниже него (рис. 12-189,б). Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва (рис. 12-189, в,г). Для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов. Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.
Рис. 12-188. Аппендэктомия. а — червеобразный отросток приподнимают за его брыжейку, которую затем рассекают между зажимами,б — перевязка сосудов. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.) РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. В таком случае производят аппендэктомию ретроградным способом (рис. 12-190). Техника. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, отросток, захваченный зажимом, пересекают, концы его смазывают йо- Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 197
Рис. 12-189. Аппендэктомия. а — вокруг основания червеобразного отростка накладывают кисетный шов, основание червеобразного отростка пережимают, б — основание отростка перевязывают и пересекают, в — погружение культи отростка, г — затягивание кисетного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.) 198 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
Рис. 12-190. Ретроградная аппендэктомия. а— извлечение червеобразного отростка, б— пересечение отростка после наложения кисетного шва на слепую кишку, в — кисет затянут, выделяют червеобразный отросток, г — завершение перевязки брыжейки после удаления отростка. (Из: Шабанов АН., Кушхабиев В.И., Вели-Задв Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.) дом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный отросток, находят брыжейку и поэтапно пересекают её. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают червеобразный отросток. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с опущенным головным концом и поворотом туловища влево на 45%. Под общим обезболиванием брюшную полость пунктируют в области пупочного кольца или в точке на 0,5 см ниже пупка. В брюш- Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 199 ную полость под давлением 14—15 мм рт. ст. инсуффлируют 2—3 л углекислого газа. После создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию органов брюшной полости и малого таза, которую завершают осмотром червеобразного отростка. После того, как диагноз острого аппендицита установлен, манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы, которым захватывают верхушку червеобразного отростка. Если отросток находился в рыхлом инфильтрате, то для помощи в его выделении в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм в надлобковой области по срединной линии. Мобилизация червеобразного отростка производится методом постепенного клеммирова-ния брыжейки с последующим её пересечением. Гемостаз из мелких сосудов брыжейки и других тканей проводят методом электрокоагуляции. Затем на основание мобилизованного червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают. Отросток извлекают через тубус рабочего троакара, а слизистую оболочку его культи дополнительно коагулируют. После этого производят тщательный осмотр зоны операции и контроль на гемостаз. При необходимости осуществляют дренирование брюшной полости.
|
