СЕЧОВА СИСТЕМА• Ембріональний розвиток сечової системи. • Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у новонароджених дітей. • Механізм сечоутворення: а)нирковий кровообіг та клубочкова фільтрація; б)реабсорбція і секреція в проксимальних сегментах; в)реабсорбція в дистальних відділах нефрона; г)механізми регуляції кількості добового діурезу і виведення сечі; ґ) виведення сечі. • Геронтологічні зміни сечової системи. • Проблеми, пов'язані із сечовими органами. • Питання для самоконтролю. До сечової системи належать нирки, сечоводи, сечовий міхур, сечівник. Нирки утворюють сечу, інші органи — сечові шляхи. За нормальних умов нирки виконують три основні функції: 1) регулюють склад позаклітинної рідини та кислотно-основний стан організму; 2) забезпечують виведення з організму токсичних речовин та продуктів метаболізму; 3) секретують ренін та місцеві тканинні гормони (кініни, простагландини), які впливають на тонус судин та інтенсивність ниркового кровообігу, еритропоетини та інгібітори еритропоезу, перетворюють вітамін О на активну форму. Нирки закладаються на 3-му тижні ембріонального життя зародка і проходять три стадії розвитку: пронефрос; мезонефрос; метанефрос. Перший етап утворення головної нирки (пронефрос) відбувається наприкінці 3-го тижня ембріогенезу. Пронефрос розташований у головному кінці на дорсальному боці ембріона. Другий етап утворення тулубної нирки (мезонефрос) відбувається на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Утворюються канальці й вивідна протока, яка відкривається в клоаку. Ембріональний розвиток сечової системи Третій етап формування тазової нирки (метанефрос) відбувається на 5-му тижні ембріогенезу. Метанефрос має подвійне походження — частково він утворюється з мезонефроса, а частково з мезодерми. З вивідної протоки мезонефроса утворюються сечоводи, ниркові миски, система збиральних канальців нирки. Мезодермальне походження мають капсули ниркових клубочків та канальці майбутніх нефронів. Пізніше в мезодерму проникають кровоносні судини й утворюються капілярні петлі нефрона. Канальці нефрона зростаються зі збиральними трубочками. Мембрана проривається й утворюється з'єднання між нирковою мискою і нефрона-ми. Якщо мембрана залишається, то формуються кісти нирки. Клубочки нефронів завершують свій розвиток, якщо ембріон досягає маси 2500 г. У недоношених дітей цей процес завершується після народження дитини. Закладається тазова нирка в каудальній частині ембріона. На 7-му тижні ембріогенезу нирка переміщується в черевну порожнину, на 9-му тижні вона розташовується вище від біфуркації аорти. У цьому місці нирка обертається на 90° таким чином, що її опуклий край стає латерально (до цього часу він стояв дорсально). Унаслідок порушення переміщення нирки може утворитись однобічна тазова нирка, підковоподібна нирка, дис-топічна нирка, опущення нирки тощо.
Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у новонароджених
Коли народжується дитина, нирки у неї морфологічно і фізіологічно незрілі. Маса нирок у новонароджених становить 1:100 (у дорослих 1:200) по відношенню до маси тіла. Відносно великі розміри нирок і короткий відділ попереку зумовлюють низьке розташування нирок у дітей раннього віку. У них верхній полюс нирки розташований на рівні XI—XII грудних хребців, а нижній — на рівні верхнього краю IV поперекового хребця. До 1 -го року життя верхній і нижній полюси нирки зближені й орган має кулясту форму, тільки в подальшому нирка набуває бобоподібної форми. У дітей раннього віку нирки більш рухливі, ніж у дорослих, що пов'язано зі слабким розвитком навколониркової клітковини і фасцій. Під час вдиху в дітей 1-го року життя обидві нирки зміщуються вниз на 1 см, тобто на висоту тіла і поперекового хребця. Особливості сечових органів: 1. У новонароджених маса нирок становить 10—12 г, у віці 5—6 міс вона збільшується в 3 рази, а потім збільшення маси вповільнюється. 2. Нирки у новонародженого мають частки. Кірковий шар недостатньо розвинений, мозковий шар переважає над кірковим у співвідношенні 1:4. Прошарки сполучної тканини виражені слабо. У нирках новонароджених клубочки нефронів розташовані дуже компактно. На 1 см2 їх кількість досягає 50, у віці 1 року — 18—20, у дорослих — 7—8. 3. Нефрон у новонародженого недостатньо диференційований. Нутрощевий (вісцеральний) шар капсули клубочка нефрона складається з кубічного епітелію, тому процес фільтрації утруднений. На 4-му місяці життя плоский епітелій починає з'являтися в деяких капсулах, на 8-му місяці життя вже всі капсули нефронів мають плоский епітелій. 4. Клубочки нефронів у новонароджених мають малий діаметр — 85 мк (у людини 30 років розміри клубочків становлять 210 мк). Найбільш інтенсивно клубочки збільшуються в перші два роки життя — потім у періоди 5—6 років, 9—10 років та 16—19 років. Малим розміром клубочків нефронів пояснюється невелика загальна фільтрівна поверхня їх у новонароджених (близько ЗО % від норми дорослого). У новонароджених клубочки мають малий діаметр просвіту капілярів, багато з них не функціонують (капілярна сітка може спадатися). 5. Канальці нефрона у новонародженого значно коротші, їх просвіт у 2 рази вужчий, ніж у дорослих. Те саме стосується і петлі нефрона. Ка-нальці і петля нефрона розташовані в межах кіркового шару. З віком збільшується довжина нефрона. Це збільшення триває до статевого дозрівання. Процес реабсорбції сечі у новонароджених менш інтенсивний. 6. Юкстагломерулярний апарат, який має значення в утворенні реніну і контролює виведення натрію, у новонароджених розвинений слабо, його формування завершується у віці два роки. 7. Ниркові миски розвинені відносно добре, однак м'язові та еластичні елементи виражені слабо. 8. У дітей раннього віку виражений зв'язок лімфатичної системи нирок з лімфатичними судинами кишок, що пояснює швидкий перехід інфекції з кишок до нирок і навпаки. Ниркові миски у новонародженого розташовані внутрішньонирково. 9. Сечоводи у новонароджених звивисті, мають більше вигинів, їх діаметр у середньому 0,3—0,4 см (досить вузький). Ці особливості сприяють застою сечі і приєднанню бактеріальної мікрофлори. 10. Сечовий міхур у новонароджених розташований вище, ніж у дорослих (над симфізом). Передня його стінка не вкрита очеревиною. Слизовий шар міхура добре розвинений. Ємкість міхура змінюється (мал. 52): у новонародженого — ЗО мл, у віці 1 року — 60 мл, 5 років — 135 мл, 14 років — 260 мл. 11. Сечівник у дівчаток коротший, його довжина 1—2 см, а діаметр ширший, ніж у хлопчиків. У хлопчиків сечівник завдовжки 5—6 см, його згини виражені сильніше, що треба враховувати під час катетеризації. У каналі слабо розвинута еластична тканина та сполучнотканинна основа. Слизовий шар розвинутий добре. 12. Акт сечовиділення в перші місяці життя відбувається на основі природжених безумовних спінальних рефлексів. Пізніше він регулюється підкіркою і корою великого мозку.
Механізм сечоутворення Нирковий кровообіг та клубочкова фільтрація
У дорослих кровообіг через нирки становить 1200 мл за 1 хв і(20— 25 % хвилинного об'єму), у новонароджених — лише 5 % хвилшРН0Г0 об'єму крові. За 2 міс життя кровообіг у нирках значно збільшується, У віці З років він такий, як у дорослих. У новонароджених краще кровопостачається мозковий шар нирок, а у дорослих — кірковий. У дітей плазмоток у нирках в абсолютних та відносних величині (д° поверхні тіла) менший, ніж у дорослих. З віком плазмоток збільшується.-Він характеризується секрецією парааміногіпурової кислоти (ПАГ), щосхематично зображено на мал. 53. Діаметр пор фільтрівної мембрани у дітей у 2 рази менший, ніж- У Д°~ рослих. Низька проникність мембрани, а також мала площа фільтр'8*101 поверхні зумовлюють низьку швидкість фільтрації. У дітей раннього В1КУ вона становить 20—27 % від величини у дорослих. З віком мембрана стоншується, кількість і діаметр пор збільшується, збільшується і фільтрівна поверхня клубочкового апарату.
Реабсорбція та секреція в проксимальних сегментах
У момент народження канальцевий апарат нефрона сформований недостатньо. Однак білки і глюкоза реабсорбуються повністю. Це пояснюється величиною максимальної реабсорбції, яка залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Чим більша клубочкова фільтрація, тим більший об'єм реабсорбції в проксимальному відділі канальців. Ця залежність називається клу-бочкоканальцевим балансом, формується такий баланс ще у плода. Клітинні елементи реабсорбції глюкози у новонародженого вже сформовані й при малій кількості глюкози в первинній сечі вона повертається в кров. У новонародженого амінокислоти реабсорбуються менш інтенсивно, що може призвести до появи їх у сечі. Менш інтенсивно в проксимальних канальцях реабсорбуються також іони і вода. Механізми секреції у дітей розвиваються після народження. Реабсорбція в дистальних відділах нефрона
У дистальних відділах канальців і збиральних трубочках реабсорбція натрію відбувається значно інтенсивніше, ніж у проксимальних відділах нефрона. Активність реабсорбції натрію пов'язана з активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Очищення плазми крові від натрію у новонароджених становить лише 1/5 очищення у дорослих. У новонароджених дітей уведений натрій затримується в організмі. Це супроводжується накопиченням води і збільшенням об'єму позаклітинної рідини, тому діти схильні до розвитку набряків. Нирки новонароджених не здатні утворювати гіпертонічну сечу. З віком концентрувальна здатність нирок підвищується, так само, як і довжина петель нефрона. У дітей позитивний азотистий баланс супроводжується меншим утворенням сечовини та меншим надходженням її зі збиральних трубочок у мозковий шар нирок. Діти, які перебувають на грудному вигодовуванні, виділяють гіпотонічну сечу, а діти, що отримують коров'яче молоко або суміші, частіше виділяють гіпертонічну сечу. Концентрувальна здатність нирок розвивається у дітей швидше, якщо діти перебувають на штучному вигодовуванні. Підвищення концентрації сечі залежить від виділення вазопресину. Нирки новонародженого не чутливі до цього гормону. Концентрувальна здатність нирок у віці 1 року досягає величин, які характерні для дорослих. Діти раннього віку втрачають відносно більше води че-рез шкіру у легені. Діти віком 1 року виділяють за добу рідини на 1 кг ма-си через легені; 40—80 мл через кишки; 50—100 мл через нирки. У дітей різного віку відбуваються зміни показників відносної густини та осмолярності (табл. 19). Виведення сечі у грудних дітей відносно маси тіла більше, ніж у дорослих. На виведення однакової кількості сечовини, сечової кислоти, іонів у дітей витрачається в 2—3 рази більше води, ніж у дорослих. Добовий діурез зростає з віком (мал. 54). У дітей віком понад 1 рік добовий діурез розраховується за формулою: 600 + 100 (п-1), де п — вік у роках. Кількість добової сечі, розрахована відносно маси тіла, змінюється (мал. 55). Добова потреба у воді в дітей більша, ніж у дорослих. У новонароджених і дітей раннього віку недорозвинуте відчуття спраги, цим пояснюється схильність дітей до дегідратації. ункції нирок у грудних дітей достатні для забезпечення водно-сольового гомеостазу, якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні. Резерви пристосування до змін складу і властивостей внутрішнього середовища у маленьких дітей обмежені. Фізіологічні властивості нирок удосконалюються з віком. Механізм регуляції добового діурезу
Постійна осмотична концентрація, іонний склад і об'єм внутрішнього середовища забезпечуються осморегулівними, іонорегулівними, волюморе-гулівними рефлекторними механізмами. Особливо інтенсивно ці механізми змінюються протягом 1-го року життя. Виведення сечі
У перші 12 год після народження сечовиділення може бути відсутнє, у перші 5 днів частота сечовиділень становить 4—5 разів на добу. Через 7 днів завдяки стабілізації харчування грудним молоком частота сечовиділень збільшується до 20—25 разів на добу. З віком частота сечовиділень зменшується, а об'єм сечового міхура збільшується. У дорослих денний діурез перевищує нічний у 2—3 рази. У дітей добовий ритм виведення сечі з'являється на 2-му місяці життя. У більшості дітей денний діурез перевищує нічний.
Геронтологічнї зміни сечової системи У старечому віці відбуваються морфологічні зміни нирок, прогресує атрофія ниркової паренхіми, втрачається 1/3—1/2 нефронів, які функціонують, формується нефросклероз. У віці 40 років у людини кількість нормальних клубочків становить 95 %, у 90 років їх зменшується до 63 %. Головною причиною старіння клубочків є стовщення, ущільнення і редуплікація базальної мембрани клубочкових капілярів. Виражені зміни відбуваються і в канальцях нефрона. З віком зменшується об'єм канальців, розширюються їх просвіти, скорочується число канальцевих клітин. Збільшується довжина проксимальних канальців. У дистальних канальцях утворюються дивертикули, число яких збільшується з віком. Подібно до гломерулярної мембрани змінюється з віком тубулярно-базальна мембрана, вона стовщується й ущільнюється. Зміни судин нирок з віком посилюються. Характерною рисою старіння ниркових судин є процес утворення шунтів між артеріолами, тому значна частина кровообігу від кіркового шару нирок відхиляється до мозкового шару. Іншою характерною зміною судин нирок є ущільнення стінок артерій різного порядку. З віком артерії видовжуються, втрачають прямолінійність, набувають дугоподібного вигляду, а потім — спіралеподібного. Артерії в старечому віці мають нерівномірний просвіт, з тенденцією до звуження від воріт нирки до кори. Площа поперечного просвіту ниркових артерій поступово зменшується. У м'язових стінках артерій відкладається колаген, еластична тканина втрачається. Вікові зміни артеріол нирки призводять до гіалінозу. З віком змінюється інтерстицій нирок, збільшується кількість сполучної тканини, особливо в пірамідах мозкового шару. Зміни в нирках впливають на їх функцію. У процесі старіння організму підвищується опір у судинній системі нирок. Підвищення опору з віком закономірно скорочує участь ниркових фракцій у хвилинному об'ємі кровообігу. З віком знижується екскреторна функція нирок, поступово зменшується добовий діурез. Канальцева реабсорбція води знижується, виведення ниркою електролітів — натрію, калію, кальцію, магнію, хлору — прогресивно зменшується. Вікові структурні, функціональні та метаболічні особливості нирок, зміни форм реактивності органа, нейрогуморальної регуляції знижують адаптогенні реакції нирок як функціональної системи. Це призводить до збільшення кількості захворювань нирок у людей віком понад 70 років, підвищення вірогідності ниркової декомпенсації в умовах стресу, необхідності зниження доз лікарських препаратів. Відбуваються вікові зміни і з боку сечових шляхів. Ниркові чашечки і миски втрачають еластичність, їх об'єм зменшується. З'являється слабкість м'язів-замикачів через атрофію м'язових волокон, втрачається скоротливість м'язів стінок. Тому швидкість і сила рухів ниркових чашечок і мисок з віком зменшуються. Сечоводи з віком стовщуються, втрачають еластичність, розширюються і видовжуються, порушується їх перистальтика. М'язова стінка сечоводів стоншується, послаблюються сфінктери. Тому з віком стають частими рефлюкси. Сечовий міхур змінюється мало. Спостерігається стовщення його стінки за рахунок зменшення кількості еластичної тканини, зменшується його ємкість. Послаблюється скоротливість внутрішнього і зовнішнього сфінктерів, поздовжніх м'язів сечівника. Змінюється взаємовідношення сечівника і дна сечового міхура, що полегшує виділення сечі і може стати причиною її нетримання. З віком зменшується ефективність захисних механізмів сечового міхура, що забезпечують стерилізацію сечі. Тому в старечому віці спостерігається високий рівень інфікування сечових шляхів.
Проблеми, пов'язані із сечовими органами Стан сечової системи потрібно оцінювати, враховуючи вік пацієнта, дані комплексного дослідження нирок і сечових шляхів. Комплексне дослідження має включати анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, лабораторне та інструментальне дослідження.
Анамнез Потрібно з'ясувати у пацієнта: • чи був біль у животі або в ділянці попереку; • чи були дизуричні розлади (часте, рідке, болісне сечовипускання, нетримання сечі, енурез); • чи були набряки, швидке збільшення маси тіла; • чи підвищувався артеріальний тиск, який супроводжувався запамороченням голови, головним болем; • чи змінювався вигляд сечі (каламутна з осадом, зміна кольору); • підвищення температури; • диспептичні розлади; • слабкість, млявість, гіподинамія, схуднення тощо
Огляд. Під час проведення загального огляду та огляду за системами органів важливо дати оцінку робочого стану нирок за такими критеріями: 1. Блідість шкірних покривів через спазм артеріол або розвиток анемії. Воскоподібна блідість вказує на амілоїдоз нирок, блідість з ікте-ричним відтінком — на уремію (при цьому на шкірі помітні екхімози, шкіра суха, має запах аміаку). 2. Набряки або пастозність на обличчі та кінцівках. Набряки можуть бути загальними (анасарка). Помітні звужені очні щілини, набряк повік, пастозність обличчя, зміна контурів суглобів. 3. Зміна поведінки пацієнта.
Пальпація Нирки (частіше праву) можна пальпувати у дітей перших 2 років життя. У дітей старшого віку і дорослих нирки в нормі не пальпуються. Визначення нирок під час пальпації у дітей старшого віку і дорослих є свідченням їх збільшення або зміщення. Збільшення розмірів нирок визначається в разі запалення, гідро-, піонефрозу, полікистозу, пухлин тощо. Іноді можна визначити нефроптоз, блукаючу нирку. Болісні відчуття будуть під час пальпації нирки у хворого на пієлонефрит. Пальпацію живота використовують для виявлення болісності по ходу сечоводів, а також для визначення розмірів і консистенції сечового міхура. У нормі міхур пальпується тільки у дітей грудного віку.
Перкусія Визначення симптому Пастернацького використовують для виявлення наявності болю в ділянці попереку. Позитивний симптом вказує на запальні процеси в нирках та навколонирковій клітковині, сечокам'яну хворобу.
Додаткові методи дослідження: • лабораторні (загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, Ам-бурже, Адіссом—Каковським, Зимницьким, бактеріологічне дослідження сечі тощо); • інструментальні (ультразвукове, ендоскопічне, рентгенологічне, не-фробіопсія). На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.
Проблема Зменшення кількості виділеної за добу сечі (зменшення діурезу до 20 — ЗО % від норми — олігурія, до 6 — 7 % від норми — анурія) Причина Зниження або повне припинення утворення сечі в клубочках нирок через порушення клубочкової фільтрації, зменшення сечовиділення через нервово-рефлекторний спазм або інші перешкоди. Ці процеси можуть розвинутися внаслідок гострої ниркової недостатності, гарячки, великої втрати рідини. Мета Відновити клубочкову фільтрацію, зняти нервово-рефлекторний спазм, ліквідувати оклюзій ну причину. Дії медичної сестри · З'ясувати причини зменшення кількості сечі. · Терміново організувати госпіталізацію пацієнта. · Після виключення хірургічної патології в стаціонарних умовах виконувати призначення лікаря: a. стежити за дотриманням дієти з обмеженням солі, білків, збагаченої на калій (стіл № 7а); b. розрахувати необхідну кількість рідини шляхом визначення діурезу за минулу добу і додавання рідини в кількості 300 — 500 мл, проводити підрахунок випитої та виділеної рідини; c. контролювати дотримання ліжкового режиму. § Уводити лікарські препарати.
Проблема Збільшення добового діурезу в 1,5 разу порівняно з нормою (поліурія) Причина Полідипсія (надмірне вживання рідини) у хворих на цукровий діабет, унаслідок хронічної та гострої ниркової недостатності у реконвалесцентів, під час зникнення набряків, після гарячкового стану, внаслідок охолодження пацієнта. Мета Відрегулювати добовий діурез. Дії медичної сестри · Встановити причину поліурії. · Зігріти пацієнта. · У разі цукрового діабету, що діагностується вперше, терміново госпіталізувати хворого в ендокринологічний диспансер. Проблема Біль у попереку і в животі. Сеча з пластівцями йосадом Причина Інфекційно-запальний процес у нирках. Мета Ліквідувати інфекційно-запальний процес. Дії медичної сестри · Зробити спробу встановити причини гострого больового синдрому. · Надати невідкладну допомогу — ввести знеболювальні та спазмолітичні препарати. · Спостерігати за пацієнтом після введення спазмолітиків. · Якщо біль не зникає, а посилюється — терміново госпіталізувати пацієнта. · Організувати консультацію хірурга.
Проблема Часті болісні сечовипускання малими порціями Причина Інфекційно-запальний процес у сечовому міхурі, нейро-генна дисфункція сечового міхура. Мета Нормалізувати функцію сечового міхура. Дії медичної сестри · З'ясувати причину дизуричних розладів. · Зробити теплову лікувальну ванну. · Давати хворому нирковий чай, відвар сечогінних і протизапальних трав. · Виписати направлення на аналіз сечі. · Організувати консультацію лікаря. · За призначенням лікаря проводити протизапальну, антибактеріальну терапію.
|
