По пропедевтике внутренних болезней
Схема истории болезни
Учебно-методические рекомендации
Саратов 2006 Раздел 1. Расспрос больного Общие сведения (паспортная часть) Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________ Возраст __________ Дата рождения «_____» ___________19 г. Пол _______________ Национальность ___________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Место и адрес работы __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Профессия ____________________________________________________________________ Выполняемая работа или должность ______________________________________________ Дата поступления в стационар «_____» _________________20 г. Дата курации «______» ___________________20 г. Жалобы при поступлении: Главные _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Прочие ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI) Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________ _____________________________________________________________________________ Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла Болезнь ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Последующие проявления и течение болезни в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последнее ухудшение состояния _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур_______________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Сведения о субъективном состоянии больного и об основных физиологических функциях в день курации, изменение самочувствия за время лечения в клинике__________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ История жизни, семейный анамнез (ANAMNESIS VITAE) Общебиографические сведения Дата рождения «______»________________19 г. Место рождения____________________ _____________________________________________________________________________ Физическое и психическое развитие ______________________________________________ Условия жизни, в которых рос и развивался________________________________________ Школьные годы________________________________________________________________ Последующее обучение_________________________________________________________ Условия жизни, уклад и трудовой маршрут Гигиенические условия жизни в настоящее время___________________________________ Материальное обеспечение в настоящее время______________________________________ Увлечения____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Отдых________________________________________________________________________ Занятия спортом_______________________________________________________________ Профессия____________________________________________________________________ Гигиенические условия на работе_________________________________________________ Стаж работы__________________________________________________________________ Перемены мест работы и жительства______________________________________________ Пребывание в местах лишения свободы___________________________________________ Привычные интоксикации Курение __________________________________________, с какого возраста___________, количество сигарет в сутки____________ Употребление спиртных напитков – наименование (вино красное, белое, сухое, водка, коньяк и т.д.), с какого возраста___________, частота приема в неделю, в месяц _________ Употребление наркотических веществ_______, возбуждающих_______, седативных_____, снотворных___________(наименование); с какого возраста_____________, частота приема__________, доза приема_____________ Питание Любимые блюда и напитки, режим питания________________________________________ _____________________________________________________________________________
характер питания______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Перенесённые заболевания Перенесенные заболевания в детстве (в том числе туберкулез и контакт с ним, болезнь Боткина, сахарный диабет, венерические – гонорея, сифилис, СПИД)__________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Операции_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Травмы_______________________________________________________________________ Ранения, контузии______________________________________________________________ Половое развитие, гинекологический анамнез Половое созревание____________________________________________________________ Половая жизнь_________________________________________________________________ Время начала и прекращения менструаций_________________________________________ Беременность ______, количество ______, течение без осложнений __________________, с осложнениями_______________________________________________________________ Роды – количество ______, течение без осложнений_________________________________ с осложнениями (нефропатия, эклампсия, кесарево сечение) _________________________, искусственное прерывание беременности – количество _____, показания ______________, без осложнений, с осложнениями ________________________________________________ Семейный анамнез Семейное положение___________________________________________________________ Состояние здоровья членов семьи________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Состояние здоровья и заболевания родителей______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Состояние здоровья и заболевания близких родственников (обратить внимание на туберкулез, психические заболевания, сифилис, алкоголизм, ожирение, сахарный диабет, мочекаменная и желчекаменная болезни, ишемическая болезнь сердца)________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез (крапивница, отек Квинке, повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, лекарственным препаратам, пыльце растений) ___________________________ _____________________________________________________________________________ Раздел 2. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) СОСТОЯНИЕ В НАСТОЩЕЕ ВРЕМЯ (STATUS PRAESENS UNIVERSALIS) Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое)______________________________ Сознание: ясное спутанное (ступор), безучастное (сопор), бред, глубокое бессознательное состояние (кома) Выражение лица и глаз:страдальческое, безразличное, возбужденное, маскообразное, доброжелательное, утомленное и др. Телосложение:Нормостеническое, астеническое, гиперстеническое Рост _________ см Вес __________ кг Окружность грудной клетки ___________ см
|
