Тақырып №2: Токаральды хирургиядағы дәлелді медицинасына тұрғысынан диагностикалау, емдей және алдын алу.

Мақсаты: 1. «Дәлелдеме медицинасына» нақты түсік беру.

2. Сұрақтың тарихы.

3. Биомедициналық ғылымның факторлары, тенденциалары.

4. Практикалық медицинаның қажеттілігі.

5. Торакальды хирургиядағы аурулардың емдеу шараларын жүргізу.

Дәлелдеме медицинасы (evidence based medicine) бұл дәлелдемелерден, іздеуден тұратын медицинаның негізгі бөлімі.

Бір бірімен салыстыру,алынған дәлілдемелерді аурулуа пайдалану үшін интернетке арау.

(Evidence Based Medicine Working Group 1993) дәрігерлердің оңайлату мақсатында клиникалық ұсынулар систематикалық шолу,шығамашылық лейжестер, медицинаның ең негізгі қиындықтарын жою үшін, жиналған дәлелдемелерге сүенеді. Осы мақсатта құрылған негізгі ғылым саласы. Ең белсенді құрылым, бұл 1992 жылы Оксфорд қаласында Дж. Челмерсон жасаған Кокрандық арақатынас. Кокрандық арақатынастың басты шарты систематикалық шолу және метаанализ, бұл арақатынас электрондық түрде жазылған. Оны жазған ағылшын эпидемиологы Арчи Кокран, ол 1973 жылы алған систематикалық шолу жасады.

Дәлелдемелік медицина биомедициналық білімнің кең зерттеулер жүргізуді, ең жоғары жаңа, қазіргі талапқа сай емдеуді талап етеді. Торакалды медицина да абдариенальдық сияқты,жетекшілік емдеу, диагностика, дәлдемелер нәтижесінде, ғылыми негіздемелер негізінде қолайлы болады.

Торакальды хирургиямен ауру адамдарды емдеу.

1. Аурудың аты

2. Проктоколдың коды

3. МКБ - 10 бойынша код

4. Анықталуы

5. Классификациясы

6. Көрсеткішер

7. Диагностикалық критерийлер

7.1 Анамнез, ауруға төсімсіз

7.2 Физикалық емдеу

7.3 Лабораториялық емдеу

7.4 Инструментпен емдеу, кеуде қуысының рентгенографиясын, рентгеноскопиясын түсіру,КТ, бронхография, бронхоскопия, торакоскопия, плевралық пунцияның диагностикасы, абцессоскопия, медиастиноскопия, ангиопульмонография.

7.5 Специалисттерден консультация алу, дифференциальдық диагностика

7.6 Дифференциальдық диагноз

8. Қосымша, негізгі диагностикалық шаралардың өтілуі

8.1 Қосымша диагностикалық шаралар

8.2 Негізгі диагностикалық шаралар

9. Емдеу шарасы

9.1 Емдеу мақсаты

9.2 Емдеу

Ауыртпай емдеу

Операция

Плевралық қуысты емдеу

Антибиотиктериялық терапия режимі

9.3 Профилактикалық шаралар

9.4 Арықарай болжамдау

10. Негізгі, қосымша медикамнттер

10.1Негізгі медикамнттер

10.2Қосымша медикамнттер

11. Емдеу индикаторлары, клиникалық, рентгенологиялық эффект.

 

Торакальдық медицинаның негізгі сұрақтарына тоқталайық.

Қазіргі кезде кеуде қуысының жарақат алуы хирургия, травматологияның актуальді проблемасы. Заман талабына сай техниканың дамуы, жоғары көрсеткіштер, қиын криминогендік құрылымының жарақат алудың негізгі хирургиялық анықтаудың негізгі жүйесі: енетін, енбейтін жарақаттар болып бөлінеді. Париетальдық плевраның жарақаттануы – бұл ең басты критерий. Енетін жарақаттар екі топқа бөлінеді:

1. Ішкі мүшелердің жарақатталуы

2. Ішкі мүшелердің жарақатталмауы

Әсіресе, торакоабдоминальдық жарақат ал, бұл жағдай диафрагма жарақатталып, плевралық немесе қарындық қуысқа енеді.

М. Абакумов ұсынысы бойынша абдоминоторакальды жарақаттардың жеке тобын ажыратады, бұл жағдайда жарақатталған канал сероздық қуыс арқылы өтіп, плевра сыртында бітеді.

Жабық жарақаттардың жалпы классификациясы қабырғалардың сынуы, пневматораксқа, гематораксқа, қару – жарақпен ату.

Қабырғаның сынуын – бірлік және көптік, флотиралдық, бір жақты, көп жақты деп бөледі.

Бұдан басқа қиын емделетін, оңай емделетін (тері асты эмфизема, гемоторокс, пневматорокс) болып бөлінеді.

Пневматорокс пен гемоторокс классификациясы. Плевралық қуыстың ауа мөлшеріне, сұйықтың мөлшерінің үлкен маңызы бар, (кеуде 1\3 мөлшерге дейін қысылған), орталық (жарты мөлшер) пневматорокс. Негізгі принциптері – плевралық синуста қанның жиналуы (200-500мл). Ортаңғы – жауырынның бұрышына қанның жиналуы, үлкен жауырынның бұрышының астында қанның жиналуы. Бұдан басқа гематоракс қанағу тоқтаусыз жүреді.

Бұл критерий негізінде плеврадан қан аққанда, плеврадан алынған қанның ұюы Рувиллуа - Грегуар сынамасы. Жарақат түріне қарамастан, емдеу кезінде жарақатталғандар емдеу- диагностикасын сақтау, ұстану қажет. Ол үшін мына жағдайлар орындалуы тиіс: ауру сезімін басу; тез арада адекватты түрде плевра қуысына дренаж салу; өкпенің тез арада жазылып-ашылуына бағытталған шараларды жүргізу; тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қалыпқа келтіру; кеуде қуысының гермитикалығын және тұрақтылығын қалыптастыру;
қан ағуды толық тоқтатып, жоғалған қан орнын толтыру;
инфузионды, антибактериалды және әлдендіретін терапияны жүргізу.
Қазіргі кезде кеуде қуысының мүшелерінің жарақатталуы, сынудан кейінгі 3- орынды алады. Үлкен ми сыңарларының 10-20% емделуде, кеуде қуысының 25% сыну – ауыр жарақат, тез арада хирургиялық араласуды қажет етеді. Кеуде мүшелерінің жарақатталуының қоғамдық орны былай анықталады.- 90% жарақатталғандар – ересек адамдар. Іріңдік асаурулар (20%), жоғарғы летальды, (17- ден - 30%- ке дейін) жүргізілімі кезінде жарақат 22,4%, ал 15% қайталанып келген жарақат өлімге әкледі. Қәзіргі кезде хирургияның кең тараған бөлімі миниинвазивті техниканың әсері. 1910 жылы Ганс Хриастиан Якобс торакосопия әдісін ұсынады, яғни екінші туындылық торакоскопиялық хирургия 1990 жылдан бастап, жаңа технологияға байланысты өте кең дамыды.

Кеуде қуысының жарақатының торакоскопилық көрсеткіші.

Орташа және кіші гемоторакс немесе гемопневмоторакс. Жүректің жарақаттануы, магистральды жүйелердің көрсеткіші торакотомияға алып келеді. Үлкен және кіші гемоторакс, геммомедиастимум, тыныс алу жүйелерінің компрессиясы, қан жүйелері жоғарғы жағында 9-10 қабырға, жоғарғы – 4, арақабырға – 5 (шетте), аралық -6 (арта).

Жарақатталған кезде міндетті түрде рентгенологиялық симптомдар, сынулар байқалады.

Көрнекі құралдар:дәрістің электронды сипаттағы түрін студент кафедрада алады.

Әдебиет:

· Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009. – 420 с.

· Клиническая хирургия: национальное руководство + СД: в 3-х томах. - М.: ГЭОТАР-Мед. -2008. Т. 1. – 864 с.

· Хирургические болезни: Учебник + СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др - М.: ГЭОТАР-Мед. -2008.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. - 400с.

· Кузин М.И. Хирургические болезни. –Москва.: «Медицина», 1995, 2005

· Нурмаков А.Ж. Хирургические болезни. - Алматы, 2009. – 386 с.

· Нұрмақов А.Ж. Хирургия. - Алматы, 2009. – 420 с.

· Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005. - 640 с.

Бақылау сұрақтары: (кері байланыс)

4. Кеуде қуысы ағзаларының сырқатына ұшыраған науқастарды зерттеудің қандай этаптарын ажыратады.

5. Кеуде тұсын пальпация және перкуссия жасау, алынған нәтижелерді талдау

6. Өкпе аускультациясы, алынған нәтижелерді талдау

7. Кеуде қуысы ағзаларын аспаптық зерттеулер (рентгенография, компьютерная томография, бронхоскпия, ангиография).

8. Пневмоторакс себептері, клиникасы, диагностикасы және емдеу тәсілдері.

9. Гемоторакс себептері, клиникасы, диагностикасы және емдеу тәсілдері.