Лікування ЮРА.
Головне місце в патогенетичній терапії ЮРА посідають медикаментозні засоби. Згідно протоколів виконується наступна лікувальна програма – протизапальні (нестероїдні, стероїдні препарати), базисні засоби: 4-амінохінолінові, цитостатики, солі золота, Д-пеніциламін, салазопохідні, фізіотерапевтичні методи,санаторно-курортне лікування. 1. Швидкої дії – нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та глюкокортикостероїди (ГКС). 2. Повільно діючі, хворобомодифікуючі – (2 лінія): амінохінолінові, сульфасалазін, солі золота, Д-пеніциламін. 3. Цитотоксичні імунодепресанти (3 лінія): метотрексат, циклофосфамід, циклоспорінА, азатіоприн та інші. 4. Модифікатори біологічної відповіді: імунобіологічні препарати (блокатори рецепторів до інтерлейкінів, блокатори фактора некрозу пухлин – ФНП). У терапії переважно суглобової форми ЮРА використовуються головним чином нестероїдні протизапальні препарати (1-я лінія). У дитячій практиці широко використовуються похідні індолу – індометацин (метиндол, індоцид) призначаються з розрахунку 1-3 мг/кг/добу, з кратністю 3-4 рази на день після їжі реr оs, або препарат пролонгованої дії – метиндол-ретард 1 раз на добу. Похідні фенілоцтової кислоти – диклофенак Na (вольтарен). Вітчизняний аналог – ортофен, по 25 мг. Призначається з розрахунку 2-3 мг/кг/добу з кратністю від 2 до 4 разів на день після їжі перорально. Препарат випускається також в ампулах по 75 мг для парентерального введення. Похідні пропіонової кислоти – бруфен (ібупрофен), флугалін (флюрбипрофен). Дані препарати мають слабкий протизапальний, але добрі анальгетичний ефект. Препаратом вибору для дітей є бруфен, призначається в дозі 5-10 мг/кг/добу в 2-4 прийоми. Із селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) в дитячій притиці використовують німесулід (Найз), по 3 мг/кг на добу в 2 прийомі. протягом 4-6 тижнів. Мелоксикам (моваліс) в дозі 0,25 мг/кг на добу одноразово, протягом 8-12 тижнів, в тому числі дітям з 2-х років (Богмат Л.Ф., 2004; Омельченко Л. та ін., 2004). Препарати швидкої дії (НПЗП) необхідно комбінувати з повільнодіючими, хворобомодифікуючими. При суглобній формі ЮРА призначаються амінохінолінові похідні – делагіл з розрахунку 3-5 мг/кг/добу одноразово на ніч (не більш ніж 250 мг), або плаквеніл – 5-10 мг/кг/добу також одноразово на ніч. Тривалість прийому не менше року. Враховуючи токсико-алергічний ефект препаратів золота, використання їх в дитячій практиці обмежене. Особливе місце в терапії ЮРА посідають кортикостероїди, які мають сильну протизапальну та імуносупресивну дію. Показання до призначення глюкокортикостероїдів – швидкопрогресуючий перебіг поліартикулярного варіанту ЮРА, ураження очей (увеїт), системний варіант ЮРА. У дитячій практиці використовується преднізолон, метилпреднізолон (метіпред) при суглобовій формі ЮРА – 10-15 мг/кг/добу, при системному варіанті з розрахунку 0,5-1 мг/кг/добу. Найбільш ефективним є поєднання малих доз ГКС з цитотоксичними імунодепресантами (3-я лінія) – преднізолон 7,5-10 мг/кг/добу щодня + метотрексат з розрахунку 10 мг на 1 м2 поверхні тіла один раз у сім днів. При токсичній реакції на метотрексат (цитопенія) можливе використання азатіоприну з розрахунку 1 мг/кг/добу або лейкерану (хлорбутин) – 0,05-0,1 мг/кг/ добу. У хворих на системну форму ЮРА за відсутності ураження нирок у терапії як імунодепресант може використовуватися циклоспорин-А (сандимун). При резистентності до діючої терапії, за наявністю серозитів, при високій активності процесу показано пульс-терапію високими дозами кортикостероїдів. Використовується метілпреднізолон з розрахунку 25-30 мг/кг/добу, який вводиться в/в крапельно на фіз.розчині, протягом З днів. На третю добу паралельно з метілпреднізолоном в/в крапельно вводиться циклофосфамід у дозі 0,4 г на 1 м2 поверхні тіла. Новим напрямком у лікуванні ревматоїдного артриту є антицитокінова терапія: блокатори рецепторів до ІЛ-1, ІЛ-6 тоцилізумаб (Актемра) та ІЛ-8; блокатори фактору некрозу пухлин-альфа (ФНП-α)- адалімумаб (Хуміра), інфліксимаб (Ремікейд). У терапії РА останніми роками почали використовуватися антибіотики тетрациклінового ряду, що обумовлено їх здатністю інгібіювати колагеназу, металопротеїнази, а також впливом на хемотаксис і фагоцитоз. Лікування ревматоїдного увеїту проводиться за участю окуліста. Для пригнічування активності місцевого запального процесу (ревматоїдний синовіт) використовується внутрішньосуглобове введення лікарських засобів – глюкокортикостероїдів. Тривалий клінічний ефект досягається при внутрішньосуглобовому введенні кеналогу (тріамцинолону ацетонощ) у дозі від 10 до 40 мг, залежно від об'єму суглоба, з кратністю введення 1 раз у 2-4 тижні, у комбінації з циклофосфаном (50-100 мг); бетаметазону (дипроспану) у дозі від 0,25 мл до 1 мл. При переважанні проліферативних змін в уражених суглобах, з метою запобігання кістково-хрящової деструкції внутрішньосуглобово вводиться алфлутоп у дозі 0,5-1 мл з кратністю 1 раз у 3-4 дні, на курс 5 ін’єкцій. Афлутоп можна також вводити в/м в дозі 1-2 мл 1 раз в день щодня, 20 ін’єкцій на курс. Локальна терапія включає також аплікації 50% розчину диметилсуль-фоксиду в комбінації з НПЗП на гелевій основі – індометациновий гель, диклак гель; електрофорез із диметилсульфоксидом (50% розчину); фонофорез із гідрокортизоном та інші.; сірководневі ванни.
|
