Инструкция. Для создания точной и подробной картины нынешнего психологического состояния вашего ребенка, а также для определения ближайших перспектив его развития просимУважаемые родители! Для создания точной и подробной картины нынешнего психологического состояния вашего ребенка, а также для определения ближайших перспектив его развития просим вас помочь нам в проведении психологического обследования вашего ребенка и предоставить необходимую информацию. Со своей стороны гарантируем полную конфиденциальность и использование предоставленной информации только в интересах вас и вашего ребенка.
Пожалуйста, укажите фамилию, имя и возраст вашего ребенка: ______________________________ (лет, месяцев) 1. Ваши фамилии: (мама) ______________/ (папа) _____________ Ваш возраст: (мама) _________________/ (папа) ______________________ Ваше образование: (мама) ______________/ (папа) _____________________ 2.Перечислите полный состав семьи, в которой постоянно живет ребенок, а также укажите возраст всех детей в семье: ____________________________ ______________________________________________________________ 3.Доношен ли ребенок, были ли осложнения в дородовой период? ___________________________________________________________ Были ли осложнения при родах (родовая травма)? _____________________________ 4.Как долго ребенка кормили грудью? ______________________________ 6. Состояние здоровья ребенка к моменту обследования и перенесенные заболевания (в каком возрасте, тяжесть заболевания): __________________________. Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний, наследственных заболеваний: _____________________________________________________________ 7.Кто воспитывал ребенка первые два года, кто ухаживал за ребенком? _____________________________________________________________ 8.Когда начал сидеть___, ползать___, стоять ___________, ходить __________. Когда появились первые слова __________, фразы _____________, насколько активным было речевое общение? ___________ 9. Насколько активным был ребенок в первые два года? ______________ ________________________________________________________________ С кем предпочитал общаться ребенок? Как складывались отношения ребенка с незнакомыми людьми (боялся чужих, легко вступал в контакт и т.д.)? _____________________________________________ 10. Были ли длительные разлуки с родителями (матерью ____________, отцом _____________)? Какова была реакция ребенка? 11.Когда стал самостоятельно есть__________, проявлять навыки самообслуживания ______________? Как проходило приучение к горшку (с трудом, достаточно поздно, рано и т.д.)? ________________________________________ 12. С какого возраста ходил в ясли, детский сад, другие детские учреждения? __________________________________ как проходила адаптация к учреждению (болезненно, с трудом первое время, спокойно и т.д.) __________________________ 13. Любимые занятия и игры в раннем детстве? ________________________________ 14. Осуществляли ли Вы специальную подготовку ребенка к школе? Как именно (чтение, рисование, речевые занятия)? ______________________ ________________________________________________________________. Как ребенок к этому относился (без особого желания, крайне негативно, положительно)? _______________________________________ 15. В каком возрасте поступил в школу? ___________. Легко ли адаптировался к школьной жизни? ___________________ Тип посещаемого учебного заведения (общеобразовательная школа, гимназия, лицей). _________________ Была ли смена школы ________, класса ________ и по какой причине? _______________ 16. Устраивает ли вас успеваемость ребенка? _________________Почему? _______________ Любимые _________________________ и нелюбимые ____________________________ предметы. 17. Как ребенок выполняет домашние задания (самостоятельно, частично с вами, только с вами)? ____________________________________________ 18. Каковы отношения с одноклассниками? _________________________ С учителями _____________________ 19. Хочет ли ребенок ходить в школу? ____________ Почему _________________________________________________ 20. Какие особенности поведения вашего ребенка более всего вас беспокоят? (Например, страхи: боязнь темноты, животных, машин, конфликтов в семье, наказания, определенных людей, ситуаций, предметов и др.)____________________________________________________________ (Необходимо подчеркнуть, желательно прокомментировать, дописать можно на обороте листа.) 21.Бывают ли у вашего ребенка и как часто: нарушения сна, питания, внезапные изменения настроения (безудержный плач, смех), икание, недержание мочи и кала, лицевой тик, избыточное потение и сердцебиение при волнении и т.д.? _____________________________________________ 22.Есть ли у вашего ребенка такие привычки, как: обгрызание ногтей, постукивание, посвистывание, поплевывание, почесывание, пощелкивание пальцами, сосание пальцев и др.? _________________________________ 23. Бывают ли у вашего ребенка боязнь общения со взрослыми, старшими или младшими детьми, сверстниками, навязчивые желания и мысли? _________________________________________________________ 24. Не беспокоят ли вас такие речевые проявления у ребенка, как заикание, горловой спазм при волнении, неправильное произношение звуков, ограниченный словарный запас, речевые ритуалы (протяжное произношение звуков в определенных ситуациях, «сюсюкание» и др.)? ___ ________________________________________________________________ 25. Какие ритуалы требует осуществлять от вас (близких, взрослых) ваш ребенок: при утреннем вставании, при одевании приеме пищи, на прогулке, когда вы принимаете гостей вы ходите в гости, при подготовке ко сну, при купании и др.? ________________________________________ Вместе с данной анкетой просим вас передать последние рисунки вашего ребенка, а также сочинения всех членов вашей семьи (в которой живет ребенок) на тему «Мой ребенок». Уважаемые родители, бабушки и дедушки, дяди тети, друзья и знакомые! При написании сочинений будьте, пожалуйста, независимы друг от друга. Пишите самостоятельно! Благодарим вас за подробные и искренние ответы!
|
