СИНДРОМНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Бронхиальная астма характеризуется приступообразным развитием бронхиальной обструкции чаще в ночное время или после воздействия аллергена. В легких выслушиваются свистящие хрипы на фоне ослабленного дыхания. В крови – эозинофилия. В мокроте – эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Рентгенологически определяется диффузное усиление легочного рисунка или повышение прозрачности легочной ткани. Суточный разброс данных пикфлоуметрии превышает 15%. Диагноз уточняется с учетом анамнеза, условий труда больного, результатов аллергологических проб.

Центральный рак легких может протекать с приступами удушья смешанного характера, которые в ряде случаев напоминают бронхиальную астму. В легких выслушиваются свистящие хрипы. Часто отмечаются сильный сухой кашель, боль за грудиной, кровохарканье. В анализе крови: умеренное повышение СОЭ, анемия. В мокроте – эритроциты, атипичные клетки. На рентгенограмме (томограмме) легких выявляется тень с четкими контурами в прикорневой зоне. Решающее значение в диагностике имеет бронхоскопия с биопсией, подтверждающая наличие опухоли.

Опухоль средостения характеризуется прогрессирующей одышкой, переходящей в удушье, упорными болями за грудиной. Отмечается компрессионный синдром: одутловатость лица, утолщение шеи, цианоз, расширение вен передней поверхности груди и верхних конечностей. Диагноз уточняется при рентгенографии (томографии) грудной клетки, бронхо- и эзофагоскопии, медиастино- и торакоскопии с биопсией.

Спонтанный пневмоторакс проявляется внезапно развившимся приступом удушья с болью в грудной клетке на стороне поражения. Приступ сопровождается акроцианозом, тахикардией, снижением АД. Перкуторно на стороне поражения определяется тимпанит, при аускультации - дыхательные шумы резко ослаблены или не прослушиваются. Органы средостения смещены в противоположную сторону. Спонтанный пневмоторакс чаще наблюдается у молодых мужчин. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое обследование, при котором выявляются отсутствие легочного рисунка на стороне поражения и край поджатого легкого. При плевральной пункции определяется воздух.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) характеризуется развитием приступа удушья с очень упорным течением. При этом часто отмечаются боли за грудиной, тахикардия, цианоз. Возможно кровохарканье и снижение АД. Быстро развивается правожелудочковая недостаточность. Характерно набухание шейных вен, рассеянные сухие и влажные хрипы в легких, приглушение тонов сердца, акцент II тона на легочной артерии. В крови отмечается непостоянный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышенное содержание фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот, ЛДГ3. При рентгенологическом исследовании – одностороннее увеличение тени корня легкого, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение венозных сосудов, увеличение правых отделов сердца. Можно обнаружить субплеврально расположенные тени малой интенсивности, жидкость в плевральной полости. На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов. При диагностике ТЭЛА необходимо учитывать наличие тромбофлебита вен нижних конечностей в анамнезе больного. Диагноз верифицируется с помощью изотопной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии.

Гипертоническая болезнь может осложниться приступом сердечной астмы в связи с резким повышением АД (гипертонический криз). Характерно положение больного в виде ортопноэ, тахикардия, акроцианоз. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые хрипы преимущественно в нижних отделах. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой. После купирования артериальной гипертензии клинические проявления сердечной астмы постепенно стихают. Диагноз гипертонической болезни уточняется с учетом анамнеза, после исключения почечных и эндокринных симптоматических гипертензий.

Инфаркт миокарда может протекать по астматическому варианту, когда на первый план выступает клиника отека легких. При этом боли за грудиной имеют различную интенсивность, а в ряде случаев отсутствуют. Наблюдается акроцианоз, тахикардия, потливость. Тоны сердца ослаблены. При диагностике следует учитывать анамнез (наличие стенокардии или других проявлений ИБС) и данные ЭКГ в динамике с характерными для инфаркта миокарда изменениями. При развитии некроза отмечается повышение температуры, в крови – умеренный лейкоцитоз, повышение активности ферментов: АСТ, КФК, ЛДГ1, увеличение уровня миоглобина. Рентгенологически определяются застойные явления в нижних отделах легких.

Дилатационная кардиомиопатия может сопровождаться острой левожелудочковой недостаточностью при сохранении в определенной степени функции правого желудочка. Выявляются акроцианоз, значительное смещение границ сердца влево и вправо, ослабление тонов, нередко систолический шум у верхушки. Тахикардия при этом может отсутствовать. По данным рентгенологического обследования определяется значительное увеличение сердца («бычье сердце»). Решающее диагностическое значение имеют ЭхоКГ и допплеровское исследование, позволяющие констатировать выраженную дилатацию камер сердца без существенного увеличения толщины миокарда, снижение фракции выброса.

Пороки сердца. Стеноз устья аорты. Приступ сердечной астмы развивается чаще после физического напряжения или в ночные часы. Выявляется связь приступа удушья с горизонтальным положением тела. Положение больного – ортопноэ. Отмечаются тахикардия, акроцианоз. В легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания. Иногда наблюдается кашель с пенистой мокротой розового цвета. Границы сердца смещены влево и вниз. Во всех точках сердца, с эпицентром во втором межреберье справа от грудины, выслушивается грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи. Рентгенологически определяется аортальная конфигурация сердца. Диагноз уточняется с учетом анамнеза (ревматизм, инфекционный эндокардит) и характера изменений на ФКГ и ЭхоКГ.

Аортальная недостаточность. Клиника сердечной астмы аналогичная. При осмотре определяются выраженная пульсация артерий шеи, симптомы «капиллярного пульса». Границы сердца смещены влево и вниз. При аускультации – ослабление I тона у верхушки, в точке Боткина выслушивается дующий протодиастолический шум. На крупных артериях можно выслушать двойной шум Дюрозье и двойной тон Траубе. Наблюдается увеличение пульсового АД. При рентгенографическом исследовании выявляется аортальная конфигурация сердца. Диагноз уточняется с учетом анамнеза (ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис) и характера изменений на ФКГ и ЭхоКГ.

Недостаточность митрального клапана. Клиника сердечной астмы аналогичная. Сердце расширено вверх и влево. Акцент II тона на легочной артерии, у верхушки выслушиваются ослабленный I тон и громкий, продолжительный систолический шум, который проводится в подмышечную область. Рентгенологически определяются сглаженность талии сердца, отклонение контрастированного пищевода в первом косом положении по дуге большого радиуса. Данный порок чаще имеет ревматическую природу. Диагноз уточняется с учетом изменений на ФКГ и ЭхоКГ.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Приступ сердечной астмы при этом пороке может перейти в альвеолярный отек легких. У больных выявляются «митральная бабочка», акроцианоз. При пальпации области сердца определяется диастолическое «мурлыканье». Границы сердца смещены вверх и вправо. При аускультации – I тон у верхушки хлопающий, выслушиваются тон открытия митрального клапана и диастолический шум с пресистолическим усилением. В ряде случаев наблюдается нарушение ритма по типу мерцательной аритмии. По данным рентгенологического обследования выявляются митральная конфигурация сердца и отклонение контрастированного пищевода в первом косом положении по дуге малого радиуса. Данный порок чаще имеет ревматическую природу. Диагноз уточняется с учетом изменений на ФКГ и ЭхоКГ.

Острый гломерулонефрит может протекать с приступом сердечной астмы и развитием альвеолярного отека легких в связи с резким повышением АД. При этом наблюдаются боли в поясничной области, одутловатость лица, характерное изменение цвета мочи («мясные помои»). В моче – протеинурия, макро- или микрогематурия, цилиндрурия. Заболевание начинается через 1-2 недели после перенесенной острой респираторной инфекции.

Феохромацитома (опухоль надпочечников, продуцирующая катехоламины) в период гипертонического криза может осложниться сердечной астмой. При этом часто отмечается умеренное повышение температуры. В крови – лейкоцитоз, гипергликемия. В моче повышено содержание ванилилминдальной кислоты. Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое обследование области надпочечников (супраренография, ретропневмоперитонеум, компьютерная томография) и данные УЗИ.

Узелковый периартериит. Приступ удушья является следствием легочного васкулита, проявляющегося бронхоспазмом. Нередко отмечаются лихорадка, повышение АД, боли в животе. Может наблюдаться поражение почек и нервной системы. Типичны подкожные узелки по ходу сосудов. В крови – лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, часто обнаруживают HBsAg. Диагноз уточняется при биопсии подкожных узелков или мышц.

Анафилактический шок нередко протекает с клиникой удушья по типу бронхиальной астмы. Характерно резкое снижение АД, боли в животе, тошнота, тахикардия. Может развиться крапивница, отек Квинке. В диагностике имеет значение аллергологический анамнез и непосредственная связь состояния с действием аллергена.

Ретростернальный зоб может сопровождаться приступом удушья с появлением в легких свистящих хрипов (бронхоспазм). В мокроте непостоянно определяются эозинофилы. Со стороны легких и сердца характерных изменений нет. В ряде случаев выявляются клинические признаки гипертиреоза. Решающую роль в диагностике играют изотопные методы исследования щитовидной железы, позволяющие уточнить ее расположение и функциональную активность.

Истерия. «Обезьяна всех болезней» симулирует приступы удушья выраженным ларингоспазмом в связи с психотравмирующей ситуацией. Они сочетаются с демонстративностью поведения, судорогами. При аускультации периферических отделов легких, как правило, хрипы не выслушиваются. Анализ крови – без особенностей. Дополнительные методы обследования не выявляют со стороны легких и сердца патологических изменений.